2024年医药卫生考试-医疗保险医保医师笔试考试历年真题含答案

2024年医药卫生考试-医疗保险医保医师笔试考试历年真题荟萃含答案（图片大小可自由调整）第1卷一.参考题库(共75题)1.甲类药品属于门诊统筹医疗费报销范围。2.地住院有哪些情况基本医疗保险不予支付？3.《国家基本药物目录》与2009版《基本医疗保险药品目录》的关系如何？4.医疗保险费用支付方式为什么重要？5.医疗保险抽审病例，调阅时间一般不得超过2个月。6.经批准异地转诊转院人员自出院之日起1年内必须结算。7.单位新招用的距法定退休年龄不足5年的个体劳动者，其医疗保险实际缴费年限满10年以上的，退休后可享受退休人员基本医疗保险待遇。8.什么是商业医疗保险制度？9.负责受理、办理举报案件的工作人员必须严格执行国家有关举报工作管理的有关规定，忠于职守、廉洁奉公、保守机密。10.医保审批备案不包括（）A、医保特殊药品、治疗项目B、出国病人带药的审核C、疾病诊断证明D、以上均是11.参保人出院结算时，必须持本人社保卡（医保卡）进行结算，实现个人账户支付住院起付线和统筹内自负部分的功能。12.职工医保甲种慢性病医疗费最高支付限额是多少元？13.基本医疗保险只有守住保基本的底线，才能实现制度的可持续发展。14.医疗保险监督的概念？15.参保单位如何办理职工退保手续？16.基本医疗保险全部诊疗项目属于门诊统筹医疗费报销范围。17.城乡居民大病医保2015年度最高限额为（）A、10万元B、11万元C、12万元D、13万元18.根据统筹基金结余情况和市职工平均工资变动情况，需对起付标准、年度最高支付限额和支付比例进行调整的，由市人力资源社会保障部门会同市财政部门确定。19.单位职工可同时参加职工基本医疗保险和居民基本医疗保险。20.自2014年6月1日起，参保人员住院登记时，应向定点医疗机构出示本人第二代居民身份证（简称身份证）或社会保障卡（16周岁以下未成年居民未办理身份证的，可出示户口本或户籍证明），原基本医疗保险证（职工基本医疗保险证、城镇居民基本医疗保险证、新型农村合作医疗证）可以继续使用到2014年12月31日，自2015年1月1日起不再作为住院登记的有效证件。21.社会保障卡具有身份识别、信息记录、业务查询和金融支付等功能，是持卡人办理社会保障、医疗就诊及其他公共服务业务的电子证件，是金融结算和支付的工具。社保卡仅限持卡人本人使用。22.职工医保70岁以上的退休人员门诊慢性病起付线是多少元？23.积极探索城镇居民医保和新农合（）的统一管理，提高政府服务效能，促进城乡一体化医疗保障制度的建立。A、经办机构B、制度24.医保患者住院时间达到十五天就必须出院吗？25.简述医疗保险政策分析的步骤有哪些？26.自费的涵义（）A、门诊、住院起付标准和起付标准以上应由个人按比例承担的费用B、属于基本医疗保险医疗服务项目和药品目录内的乙类项目和药品等，需先由个人支付一定比例或额度的费用C、不属于基本医疗保险开支范围的费用27.定点单位具有下列情形之一的，不予变更（）A、跨区县城区内变更的B、地址由近郊、偏远镇向城区变更的C、医疗机构和零售药店之间进行变更的D、低于原定点招标条件的28.节假日、双休日期间参保人员转诊到市外非联网医院就医的，定点医疗机构出具《转诊证明》后，患者可先行转诊转院治疗，其家属于节后3个工作日到参保地医疗保险经办机构办理备案手续。29.定点医疗机构卫生信用等级评定为优秀的，有效期一年。30.门诊规定病种“糖尿病、高血压、冠心病（陈旧性心肌梗塞）”包括检查费用吗？31.什么是按病种付费方式？32.门诊医疗费用由所在学校或家庭凭（）等材料到所属医疗保险经办机构办理报销手续A、门（急）诊病历B、诊断证明C、门诊医疗费用发票D、相关情况说明33.《浙江省医保医师服务协议》签署后，是否需要每年签署（）A、是，一年签署一次B、否，期满自动延签34.中华人民共和国社会保险法规定哪些医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？35.因病情需要转往市外协议医院住院治疗时，城镇职工先由个人负担医疗费的（），余额部分再按基本医疗保险的规定比例报销。A、10%B、20%C、30%D、40%36.职工大额医疗费救助基金最高支付限额以上至65万元以下（含65万元）补助（）A、70%B、50%C、65%D、55%37.如何理解道德风险中逆选择现象？38.异地转诊转院自医保经办机构备案之日起有效时限为60天。39.参保人员患病需要在自己市参保地医疗定点机构住院治疗，应在入院（）小时内使用社会保障卡（医保IC卡）办理住院手续。A、72B、36C、24D、1240.缴费单位因自然灾害、重大事件等原因确实不能按时足额缴纳医疗保险费的，有何补救办法？41.医疗机构应按要求以实名录入各类收费项目名称，否则费用由医疗机构自行承担。42.根据《2015年淄博市住院定点医疗机构协议书》对诊疗项目、服务设施与药品管理的规定，以下说法正确的是（）A、乙方提供给参保人住院期间所用药品种类、数量必须与病情、医嘱、诊断、病程记录相符B、口服药物应实现中心摆药、不能实现的按照最小包装剂量发药，不得超量开药C、严格控制出院带药量，急性病不超过3天量，慢性病不超过7天量D、出院带药应与参保人员此次病情相符，不得携带静脉注射用药及与本次疾病治疗无关的药品43.职工医保建国前参加革命工作的老工人门诊统筹起付标准是多少元？44.2014年城镇居民和新农合二十类重大疾病大病保险的补偿比例是1万元以下的部分给予17%补偿，1万元以上的部分给予73%。45.大学生如何办理基本医疗保险手续？46.城镇职工基本医疗保险参保缴费后，待遇起止时间？47.按服务项目收费会导致医疗费用过高的原因是什么？48.门诊规定病种“恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗”，包括检查费用吗？49.持卡人一日内多次购药或一次购药金额较大的，定点零售药店应如何处理？50.除下列哪种药品外，都是医保乙类药品（）A、门冬氨酸钾镁B、左卡尼丁C、曲美布丁D、醒脑静51.一次就诊中，医保患者个人承担的费用包括（）A、自负B、自理C、自费52.在一个年度内，慢性病参保人员在本人选定的定点医疗机构门诊发生的符合病种支付范围的医疗费用，统筹基金起付标准为500元，起付标准以上符合相关规定的医疗费用，统筹基金支付比例为在职职工（），退休人员（）。A、40%、43%B、70%、73%C、90%、93%D、100%、100%53.遴选专家小组如何产生？其主要任务是什么？54.职工医保个人账户在定点医疗机构、定点零售药店可以支付医用卫生材料及敷料费用吗？55.我国目前实行的是哪种医疗保险制度？56.2015年，城乡居民大病保险起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不予补偿。57.城镇职工门诊慢性病的补助待遇是怎样的（）A、补助费按“以收定支，收支平衡”的原则，设置起付标准和年度最高支付限额，起付标准为1000元B、慢性病相关医疗费用也按照“三个目录”标准进行审核，审核后费用方可纳入补助程序C、在职人员补助的比例的上限为70％，退休人员补助的比例上限为80％D、补助费只对患者所核定病种的门诊发生费用和药店购药费用给予补助，其他疾病的门诊费用由本人承担58.用人单位破产、关闭或注销，应如何处理单位及职工的医疗保险问题？59.未经批准纳入基本医疗保障范围的医疗康复项目，基本医疗保险统筹金不予支付。60.享受公务员补助的参保人员医保范围内住院费用5万元到8万元部分个人自负比例是多少？61.基本医疗保险实行社会统筹及个人账户相结合的意义？62.定点医疗机构年度考核结果不满60分，质量保证金全部扣除，由人力资源社会保障部门取消其定点医疗资格。63.职工医保建国前参加革命工作的老工人，在一、二级定点医疗机构门诊就医，门诊统筹报销比例是多少？64.在外地突发急病仅在急诊科抢救治疗的费用或异地人员未在定点就医的门诊费用可以到所属医保处冲减个人帐户资金。65.2015年，城乡居民大病保险个人负担的合规医疗费用10万元以上（含10万元）、20万元以下部分给予50%的补偿。66.通用名称中主要化学成分部分与《药品目录》中名称一致且剂型相同，前面冠有“儿童”、“小儿”、“婴幼儿”、“儿童用”、“小儿用”、“婴幼儿用”等的西药，不属于《药品目录》的药品。67.医保医师增减或变更信息，定点医疗机构应通过医保接口将信息及时上传到医保信息管理系统。医保医师增减或变更信息，定点医疗机构应通过医保接口将信息及时上传到医保信息管理系统。68.什么是甲类目录？对使用该类药品有何规定？69.什么是单病种付费？70.用人单位应于每年12月25日前，为单位全部特保人员按照规定数额一次性缴纳下一年度医疗保障费。71.2015年高血压病Ⅲ期纳入居民基本医疗保险特殊疾病门诊病种范围。72.职工医保建国前老工人在二级以下医院住院医疗费用在起付标准至1万元部分，个人自付比例是多少？73.哪些情形属于定点零售药店的严重违规行为，医保经办机构有权追回已发生的违规费用？74.城镇职工异地安置人员因病在所选择的异地定点医院住院的，报销需提供（）A、异地登记表复印件B、住院发票原件C、住院期间的费用明细清单原件D、住院病历复印件75.各定点医疗机构特病门诊限额额度，根据其本年度定点人数乘以上年度人均特病门诊统筹金支付额结合增长率加权计算。第2卷一.参考题库(共75题)1.长期或终生在门诊治疗，医疗费用较高，可以不住院治疗的慢性疾病病种，城镇职工共有19 种；城镇居民共有（）种。A、19种B、15种C、18种D、14种2.下列哪些不是职工基本医疗保险门诊慢性病病种（）A、股骨头坏死B、类风湿病（活动期）C、腰椎间盘突出D、慢性病毒性肝炎E、慢性肾功能衰竭3.开药量不得超过15天的疾病（）A、冠心病B、糖尿病C、纳入规定病种的疾病D、一般慢性病4.参加生育保险可以享受哪些待遇？5.医保患者出院时，如回当地医保经办机构报销，必须具有临床给出的以下哪份资料？（）A、出院小结B、彩色图文报告C、疾病诊断证明6.张某发现某医院违反基本医疗保险支付规定进行实名举报，经查实已支付基金12万元，按举报奖励政策规定奖励张某1.2万元。7.哪些医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？8.2015年城乡居民个人缴费标准为：一类标准为每人每年220元；二类标准为每人每年150元。9.城镇居民基本医疗保险参保办理流程？10.医保政策培训形式包括（）A、讲座B、问卷C、考试D、知识竞赛11.职工医保退休人员在三级医院住院医疗费用20万元以上部分，个人自付比例是多少？12.社会保障卡（医疗保险卡）办理挂失后，如何取卡？13.中华人民共和国社会保险法何时通过？何时开始执行？14.城镇职工补充医疗保险（二次报销）在哪报销？15.城镇居民基本医疗保险参保范围？16.不属于基本医疗保险支付范围内的医疗费用（）A、依法应当由第三人负担的医疗费用B、工伤医疗费用C、各种美容、非功能性整容、矫形类等治疗D、出国出境期间所发生的医疗费E、生育及计划生育费用17.对于参加杭州市城镇职工基本医疗保险患者的门诊医疗费用，患者的支付模式是（）A、当年个人账户→起付段→个人按比例支付B、历年个人账户→起付段→个人按比例支付C、当年个人账户→个人按比例支付D、历年个人账户→个人按比例支付E、起付段→个人按比例支付18.为什么《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中西药和中成药要分甲类目录和乙类目录？19.职工医保在职人员在三级医院住院医疗费用在起付标准至1万元部分，个人自付比例是多少？20.统筹基金起付标准的作用是什么？21.“双方负担”是指什么？22.请简述医保补记账流程。23.门诊慢性病和普通门诊统筹签约医疗机构在进行结算时，不需录入医保医师编码。24.社会保险基金监督的主要内容是什么？25.基本医疗保险不予偿付的医疗服务有哪些？26.药品、诊疗项目、材料的医保费用类别分为“甲类”、“乙类”、“丙类”，其中“甲类”费用指的是（）A、可以全部进入医保报销范围，按医保比例报销B、个人应先按一定比例承担部分费用后，剩余部分进入医保报销范围，按比例报销C、不进入报销范围，全部由个人承担27.社会保障卡（医疗保险卡）挂失后，找到医疗保险卡，如何办理解除挂失？28.根据《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发〔2010〕80号）和《关于加强住院医疗康复项目支付管理有关问题的通知》（淄人社发〔2014〕49号）规定，协议康复医疗机构应具备的条件有（）A、具有卫生行政部门颁发的康复医学诊疗资质，且与医保经办机构签订服务协议的基本医疗保险定点医疗机构B、二级及以上综合医院至少配备5名康复医师和10名治疗师C、一级医院和社区卫生服务中心至少配备2名专（兼）职康复医师和3名治疗师（至少1名专业康复治疗师）D、二级及以上综合医院康复治疗室面积不少于120㎡，开展康复项目不少于纳入基本医疗保险统筹基金支付康复项目的80%E、一级医院和社区卫生服务中心康复治疗室面积不少于80㎡，开展康复项目不少于纳入基本医疗保险统筹基金支付康复项目的60%29.什么是预付制，包括哪些具体方式？30.试述社会医疗保险法律关系中各主体的权利与义务关系。31.定额付费方式中，住院费用如何进行支付？32.职工医保个人帐户可以用于支付在定点医疗机构购买、注射乙肝疫苗、狂犬疫苗、结核菌疫苗等由于疾病预防产生的医疗费用吗？33.参加公务员医疗补助的人员以本人缴费工资（养老金）的2.5%划个人帐户。34.基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目范围有（）A、治疗项目B、彩色多普勒仪C、病历工本费D、院外会诊费35.对于参加浙江省本级城镇职工基本医疗保险患者的门诊医疗费用，患者的支付模式（）A、当年个人账户→起付段→个人按比例支付B、历年个人账户→起付段→个人按比例支付C、当年个人账户→个人按比例支付D、历年个人账户→个人按比例支付E、起付段→个人按比例支付36.生育险和基本医疗保险有哪些联系和区别？37.申领异地就医、非定点医院急诊急救生育医疗费补贴需要什么材料？38.国家为何要把起付标准和最高支付限额分别控制在当地职工年平均工资的10％左右和4倍左右？39.在三级医院，职工医保退休人员门诊慢性病报销比例是多少？40.外地调入的参保人员，转入前与转入后的医疗保险实际缴费年限合并计算。41.医疗机构医保定岗医师应履行哪些职责？42.基本药物中乙类药品属于门诊统筹医疗费报销范围。43.住院定点单位必须有一名院级领导负责基本医疗保险工作，设立专门医保管理机构，并配备专（兼）职管理人员、医疗保险经办人员和内部医疗保险监督员，开设专门的医保分类结算窗口。44.职工医保在职人员在三级医院住院医疗费用20万元以上部分，个人自付比例是多少？45.2015年度个人筹资标准调整如下：规定缴费期内个人缴费标准，成年居民一类标准由每人每年200元调整为（）元。A、250元B、220元C、300元D、200元46.根据《淄博市人民政府办公厅关于转发市人力资源社会保障局等部门淄博市城镇基本医疗保险住院定点医疗机构门诊定点医疗机构和定点零售药店管理办法的通知》（淄政办发〔2012〕69号）要求，提出定点资格变更申请，须提交以下材料（）A、《淄博市基本医疗保险定点单位变更申请表》B、卫生或药监、工商管理行政部门有关批准变更文件C、《医疗机构许可证》《药品经营许可证》副本D、《营业执照》副本E、与医疗保险经办机构签订的医疗保险服务协议47.生育险主要待遇有哪些？48.什么是国家医疗保险制度？49.什么是“物质帮助权”？50.《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》发布年月日？51.总额预付制的特点？52.因考虑到住院费用超出医保定额，将病情尚未稳定的医保病人强行出院。53.肾移植参保人不在抗排异特约单位就医购药的，其发生的抗排异医疗费用不享受其他门诊慢性病待遇，不实行限额管理。54.什么是社会医疗保险制度？55.职工医保参保人员在一级医院及社区卫生服务机构住院起付线是多少元？56.患者当年个人账户用完后，属于医保列支范围内的医疗费用，患者需先承担一部分，医保统筹基金才按比例支付。其中关于患者先承担的部分（）A、一般预先设定额度，即起付标准B、门诊、住院分别设定起付标准C、患者列支医疗费用年度内累计，超过起付标准，方可享受医保基金比例支付57.参保人员在异地就医治疗发生的职工和城乡居民大病保险医疗费用，到商业保险机构在参保地医疗保险经办服务大厅设立的窗口审核报销。58.住院参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构直接结算。59.参保人员凭医院医保办审核、分管院长审查签字加盖医院公章后的《日照市基本医疗保险参保人员异地转诊转院审批表》即可到外地就诊。60.职工医疗保险统筹基金累计结余控制在可支付6-9个月是最佳。61.现行的生育保险制度内容是什么？62.城乡居民大病保险坚持的原则有（）A、政府主导B、市场运作C、持续发展D、统筹规划E、注重衔接63.人工心脏瓣膜的最高限额是（）。A、3000元B、5000元C、10000元D、20000元64.职工医保统筹基金最高支付限额是多少元？65.以下收费规范正确的（）A、一次性材料按实际使用情况收费B、不得以各种名义私自向病人收取现金C、各项诊疗操作的医疗收费，必须与医嘱、病程记录或护理记录相符66.下列哪些是职工基本医疗保险门诊慢性病病种（）A、溃疡性结肠炎B、骨髓增生异常综合征C、股骨头坏死D、慢性心力衰竭E、肾病综合征67.住院病人出院带药不超过（）A、三天量B、七天量C、十五天D、一个月量量68.对于基本医疗保障服务范围外的费用，应事先征得参保患者的知情同意。以下描述正确的告知规定是（）A、使用前告知B、需告知丙类药品、治疗项目、材料C、需告知违反医保限定支付规定的药品、治疗项目、材料D、应请患者或其家属签署知情告知单69.肾移植参保人一年内不得更换本人抗排异特约单位，（）后需更换的，应向医疗保险经办机构提出申请后予以变更。A、两年B、三年C、一年D、半年70.参保外籍职工是否享受生育保险待遇？71.通用名称中剂型前的部分与《药品目录》中名称剂型前的部分一致且剂型相同，而商品名或规格或生产厂家不同的中成药，属于《药品目录》的药品。72.挂床住院发生的医疗费用属违规医疗费。73.可以办理异地安置的人员包括在异地居住、工作或学习等原因长期生活12个月以上的参保人。74.城乡居民大病保险个人负担的合规医疗费用1.2万元以上（含1.2万元）、10万元以下部分给予（）的补偿A、70%B、50%C、65%D、55%75.建立新型农村合作医疗制度要遵循哪几项原则？第1卷参考答案一.参考题库1.参考答案：正确2.参考答案：1.未按规定办理异地就医申报，自行前往住院；2.普通门诊、急诊门诊医疗费、院前抢救费、120急救各项费用和出院带药（包括治疗项目）；3.病案首页身份信息不全或不符、病例记录与申报不符或医嘱与收费明细不符；4.无住院收据原件、报销材料不全或未加盖印章；5.基本医疗保险规定不予支付的情形和项目；6.违反合理原则和出入院标准发生的违规医疗费用；7.非公立性医院医疗费用和出院后的药物、治疗费用；8.学生参保缴费前、毕业后或因未连续缴费医保卡封锁等待期。3.参考答案： 1、《国家基本药物目录》内的治疗性药品已全部列入2009版《药品目录》甲类药品。对于甲类药品，不得再另行设定个人自付比例。 2、对于乙类药品可根据基金承受能力，先设定一定的个人自付比例，再按基本医疗保险的规定给付。 3、对于国家免费提供的抗艾滋病病毒药物和国家基本公共卫生项目涉及的抗结核病药物、抗疟药物和抗血吸虫病药物，参保人员使用且符合公共卫生支付范围的，基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金不予支付；不符合公共卫生支付范围的，基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金按规定支付。4.参考答案：医疗保险费用支付是医疗保险运行体系的一个重要环节，是医疗保险最基本最重要的职能之一。政府通过医疗保险费用支付配置一个国家或地区卫生资源，引导医疗卫生事业发展。医疗保险方通过医疗保险费用支付调节医疗服务需方（参保患者）和医疗服务供方（医院、医生）的医疗行为，控制医疗费用，保证基金平衡。参保人通过医疗保险费用支付分担疾病风险，换取个人健康。医院通过医疗保险费用支付获取医疗资源消耗补偿，维持医院运行与发展。因此医疗保险费用支付直接影响医疗保险各方经济利益，同样还涉及医疗保险方对疾病风险的承担能力，对医疗服务提供方的经济补偿能力以用对医疗费用的控制力度。5.参考答案：正确6.参考答案：正确7.参考答案：正确8.参考答案： 商业医疗保险也叫自愿保险，按市场法则自由经营，是由商业保险公司承办的，以营利为目的的医疗保险形式，由投保人或企业自愿选择保险项目，属自愿性质，不带强制性。如美国。9.参考答案：正确10.参考答案：C11.参考答案：正确12.参考答案：职工医保甲种慢性病医疗费最高支付限额是10000元。13.参考答案：正确14.参考答案： 是指享有监督权的监督主体，通过法定的方式，依据法定的程序对医疗保险系统中各方的行为进行监督和控制的综合管理过程。15.参考答案： 参保人员病故需办理退保手续；参保单位需提供：死亡证明或户口注销复印件；单位经办人二代身份证原件。填写《参保人员变动审批减少表》并加盖单位公章。16.参考答案：错误17.参考答案：C18.参考答案：正确19.参考答案：错误20.参考答案：正确21.参考答案：正确22.参考答案：职工医保70岁以上的退休人员门诊慢性病起付线是600元。23.参考答案：A24.参考答案：医保患者住院没有时间规定，病人能否出院、何时出院应根据患者病情需要来决定，是以病已治愈或好转为出院依据。25.参考答案：1）、提出问题2）、确定目标3）、政策设计4）、择优选择5）、可行性分析26.参考答案：C27.参考答案：A,B,C,D28.参考答案：正确29.参考答案：错误30.参考答案：可以，但要遵循合理检查的原则，不能做与本病无关的检查。31.参考答案： 病种付费方式，全称为诊断分类定额预付制。它是根据疾病分类法，将住院病人疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并病、并发症分为几级，对每一组不同级别都分别制定费用标准，按此标准对某组某级疾病诊疗全过程一次性向医院支付费用。按病付费的原理是想使非常复杂的和随机的医疗支付过程变得标准化，在这种付费方式中，医疗机构对每个病人提供的服务的全过程被看作是一个产品，对治疗过程中使用的任何一个项目的费用不加考虑，而把疾病的诊断作为确定服务预算价格的标识。但采用按病种付费有两个技术难点： 一是如何确定一个明确的诊断， 二是如何对每一个疾病类别合理确定成本，在目前我国城镇职工基本医疗保险制度刚刚建立的情况下，采用这种方式，需要慎重考虑。32.参考答案：A,B,C,D33.参考答案：B34.参考答案： （一）应当从工伤保险基金中支付的； （二）应当由第三人负担的； （三）应当由公共卫生负担的； （四）在境外就医的。35.参考答案：A36.参考答案：B37.参考答案： 因三方信息的严重不对称和三方的博弈关系，存在一种非理性的医疗服务供给和消费行为医疗服务：具有福利型和公益性，存在逆向选择和道德风险道德风险存在的危害：破坏了医疗资源的合理配置，冲击基金的安全和稳定38.参考答案：正确39.参考答案：C40.参考答案：用人单位因不可抗力造成生产经营出现严重困难的，经省级人民政府社会保险行政部门批准后，可以暂缓缴纳一定期限的社会保险费，期限一般不超过一年。暂缓缴费期间，免收滞纳金。到期后，用人单位应当缴纳相应的社会保险费。41.参考答案：正确42.参考答案：A,B,C,D43.参考答案：职工医保建国前参加革命工作的老工人门诊统筹起付标准是600元。44.参考答案：正确45.参考答案： 各高校作为大学生基本医疗保险的代办机构，在每学年开始时，负责收缴本校学生的基本医疗保险费。收缴的费用和参保大学生的基本信息，于每年9月30日前报送医疗保险经办机构，并由经办机构向代办学校开具《社会保障基金专用收据》。学校负责为本校学生办理参保登记、保费收缴和发放医疗保险IC卡、《大连市城镇居民基本医疗保险证》、《基本医疗保险手册》等参保手续。46.参考答案： 用人单位及其职工自缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。用人单位未按照规定缴纳基本医疗保险费，医疗保险经办机构从次月起停止该单位参保人员的基本医疗保险待遇。欠费期间发生的医疗费用由单位自行解决。47.参考答案： 按项目收费可能导致医疗机构过度提供医疗服务。48.参考答案： “恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗”享受月350元最高支付限额的待遇，只限于抗肿瘤药物的相关费用，不包括其他任何检查的费用。49.参考答案： 持卡人一日内多次购药或一次购药金额较大（尤其是要求将卡上资金一次性用完）的，定点零售药店必须认真核实其身份，并作必要的详细情况记录，如有可疑情况，可扣留其社保卡（医保证、IC卡）并立即向医保经办机构报告。50.参考答案：D51.参考答案：A,B,C52.参考答案：B53.参考答案： 遴选专家小组由专业技术水平较高的临床医学和药学专家组成，并分为西药和中成药两部分，分别负责西药和中成药的投票遴选。药品遴选专家名单由各省、自治区和直辖市劳动保障部门按照药品分类进行推荐，各省的专家名单汇总后建立专家档案，在药品目录遴选时，参加投票的专家从专家档案中抽取，在药品分类的主要类别下，每省均有数名来自不同层次医疗机构的专家参加投票。采用在全国范围广泛选择专家投票，对药品目录的药品进行遴选的办法，主要的目的是为了使药品目录符合大多数地区职工的基本医疗需求，保证药品目录的公正性。54.参考答案：可以支付医用卫生材料及敷料费用。55.参考答案： 我国目前实行的是社会医疗保险制度。56.参考答案：正确57.参考答案：A,B,C,D58.参考答案：已参保单位破产、关闭或者注销时，其退休人员未达到基本医疗保险最低缴费年限25年和实际缴费年限5年的，需要一次性缴足。59.参考答案：正确60.参考答案：个人自负比例是5%。61.参考答案： 1、基本医疗保险实行社会统筹，可以充分发挥互助共济作用，有效缓解参保人高额诊疗费用负担的风险。这种制度充分体现了社会保险的互济性和公平性。但单纯的社会统筹，其结果会导致个人自我约束过弱，过分依赖社会医疗保险，而不能形成有效的医患制约。从目前我国的管理能力和保障水平看，也没有这个能力实行完全的社会统筹。 2、基本医疗保险建立个人帐户，一方面可以在现实的医疗消费中建立医患直接制约机制，促使参保人把原来“看病不花自己的钱不心疼”的医疗消费心理，转变为自我约束的医疗消费行为。另一方面促使参保人在年轻健康时，就为自己年老、有病时储蓄医疗费用，有利于建立基本医疗保险基金积累机制，有效缓解即将到来的人口老龄化对基本医疗保险基金产生的缴费来源减少而支出增大的压力。62.参考答案：正确63.参考答案：门诊统筹报销比例是60%。64.参考答案：正确65.参考答案：错误66.参考答案：错误67.参考答案：正确68.参考答案：“甲类目录”是全国统一制定的、能够保证临床治疗基本需要的药物。各地不得调整。69.参考答案： 单病种付费的全称是医院对单纯性疾病按照疾病分类确定支付额度的医疔费用支付方式。70.参考答案：正确71.参考答案：正确72.参考答案：个人自付比例是8%。73.参考答案： （1）营业期间无药师在岗，营业人员未取得相应职业资格证书的； （2）药店的地址、名称、法人代表等基础信息发生变更，逾期未办理变更手续的； （3）无正当理由拒绝为参保人员提供医保结算服务，或拒绝提供医保刷卡结算凭证的； （4）为参保人员提供虚假发票、以药易药、以药易物骗取医保基金的； （5）以定点零售药店名义进行商业及性病广告宣传销售药品和保健食品的； （6）药房或药库内发现假冒、伪劣、过期、失效药品或有非国药准（健、消、械）字以外的商品； （7）对医保基金支付范围的经营项目采取有奖销售、附赠药品或礼品等促销活动的； （8）医保药品库、收费库对照管理混乱，进销存账物不符的； （9）采取空划卡、划卡后现金退付等手段套取医保基金的； （10）将定点零售药店或柜台承包、出租、转让、提供给其他单位或个人从事经营或开展其他活动的； （11）为未取得医保定点资格的零售药店或医疗机构及其他商业服务机构提供医保刷卡结算服务的； （12）采取伪造处方、外配处方的手段骗取医保基金的； （13）采取虚假报、冒领的手段骗取医保基金的； （14）对参保人员刷医保卡购药实行加价出售的； （15）恶意攻击医保网络，造成网络瘫痪或数据破坏的； （16）拒绝、阻扰、不配合医保监督检查工作的； （17）违反物价、药监等部门规定并被查处的； （18）其他严重的违规违约行为。74.参考答案：A,B,C,D75.参考答案：正确第2卷参考答案一.参考题库1.参考答案：D2.参考答案：A,B,C3.参考答案：D4.参考答案： ⑴女职工：符合计划生育政策规定， ①分娩的（含妊娠28周及以上引产，下同），可享受生育住院医疗费补贴和产前检查补贴待遇； ②流产、引产、计划生育手术的，可享受生育医疗费补贴待遇； ③连续缴费满10个月（补缴时间不计算）后分娩、流产、引产的，还可享受生育津贴待遇。 ⑵男职工： ①其未就业且未参加基本医疗保险和新型农村合作医疗的配偶，符合计划生育政策规定分娩的，可享受男职工未就业配偶生育医疗费补贴和产前检查补贴待遇； ②连续缴费满10个月（补缴时间不计算）后符合计划生育晚育政策生育的第一个或第二个子女，可享受男职工护理假工资待遇。 ⑶外国籍职工：可享受生育住院医疗费补贴、产前检查补贴及生育津贴待遇（不包括晚育奖励津贴及计划生育相关待遇），最多享受2次。 ⑷参加灵活就业医疗保险的人员：符合计划生育政策规定， ①分娩的，可享受生育住院医疗费补贴和产前检查补贴待遇； ②流产、引产、计划生育手术的，可享受生育医疗费补贴待遇。 ⑸参加城镇居民医疗保险的人员：符合计划生育政策规定分娩的，可享受生育住院医疗费补贴和产前检查补贴待遇。 ⑹参保人员生育保险就医发生的门诊和住院医疗费中需个人负担的费用，可使用医疗保险个人账户支付。⑺参保人员在国外、港澳台发生的医疗费，生育保险基金不予支付。5.参考答案：A6.参考答案：正确7.参考答案： （1）应当从工伤保险基金中支付的； （2）应当由第三人负担的； （3）应当由公共卫生负担的； （4）在国外以及港、澳、台地区就医的； （5）按有关政策规定不予支付的其他情形。8.参考答案：正确9.参考答案：一、在校学生由学校统一组织办理，可选择按年申报缴费；也可自愿选择按照参保（或续保）当年的缴费标准一次性缴纳在校学习期间个人应缴纳的基本医疗保险费。新参保学生向所在学校申请参保，填写《学生参保登记表》，提供户口簿原件及复印件和1寸免冠彩色照片1张；困难家庭学生还须提供《沈阳市城镇居民最低生活保障金领取证》《沈阳市城市低保边缘户救助证》原件及复印件。续保学生只需学校工作人员填写《居民医保继续参保数据采集表》，即可办理。二、具有本市城镇户籍、符合城镇居民参保条件的新生儿及准新生儿，在我市生育定点医疗机构、户籍所在地或常年居住地社区办理参保手续。母亲怀孕28周后持《孕妇保健手册》、母亲的户口簿、身份证原件和复印件，到生育定点医疗机构或社区为准新生儿办理参保手续。出生三个月内的新生儿持新生儿户口簿原件及复印件，到社区办理参保手续。三、其他城镇居民可在每年1-11月份期间到所在社区或区、县（市）民政部门按月办理当年参保业务，其中每年9-11月份办理本年度参保业务人员须同时缴纳下一年度的医疗保险费。10.参考答案：A,B,C,D11.参考答案：个人自付比例是15%。12.参考答案： 参保人员在办理挂失十天后，持本人身份证原件（代办人身份证原件）医疗保险经办机构出具的《社会保障卡补换卡申领单》或《补发医疗保险IC卡通知单》到医疗保险经办机构领取社会保障卡（医疗保险卡）；如需加急领卡，参保人员需在医疗保险卡挂失后第三个工作日持《社会保障卡补换卡申领单》或《补发医疗保险IC卡通知单》及住院通知书或住院病例首页、本人身份证原件（代办人身份证原件）领取社会保障卡（医疗保险卡）。13.参考答案：《中华人民共和国保险法》由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议于2010年10月28日通过，自2011年7月1日起施行。14.参考答案：参保人员在本市定点医疗机构发生的符合补充医疗保险支付的医疗费用，出院结算时直接在定点医疗机构享受补偿待遇。15.参考答案： 一、本市城镇户籍的学龄前儿童、出生三个月之内的婴儿（以下简称新生儿）、母体妊娠28周以上未出生的“准新生儿”（以下简称准新生儿）及未满18周岁的非在校城镇居民； 二、本市城镇户籍符合我市灵活就业人员身份的居民； 三、本市范围内的全日制中等专业学校、技工学校、职业高中、普通高中、初中、小学在校学生； 四、驻沈各类全日制高校的全日制本专科生、研究生； 五、2008年年底前，已经认定的国有和集体破产、困难企业的在职职工； 六、本市城镇户籍已超过退休年龄，无社会保险的非从业老年居民； 七、外地户籍来沈务工的灵活就业人员和打零工的农民工； 八、已参加我市城镇基本医疗保险的进城务工农民工的非在校未成年子女。 注：外地户籍老年人及在异地享受养老金或退休金待遇的本市户籍老年居民，不在我市居民基本医疗保险参保范围之内。16.参考答案：A,B,C,D,E17.参考答案：A18.参考答案： 《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中，甲类目录的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药物中价格低的药物。乙类目录的药品是可供临床治疗选择，疗效好，同类药物中比甲类目录药品价格略高的药物。将西药和中成药分为甲、乙两类，主要是考虑到我国各地区间经济水平和医疗消费水平的差异很大。一方面，通过甲类目录，既能保障大多数参保患者基本的医疗需求，又能根据用药适应症的个体差异和经济能力选择使用乙类目录的药品，保证参保患者获得有效的药品。另一方面，通过甲类目录控制全国用药的基本水平，可以宏观控制药品费用支出，同时通过乙类目录给各地根据用药习惯和经济水平留出进行调整的余地。19.参考答案：个人自付比例是18%。20.参考答案： 统筹基金起付标准即“起付线”，有利于增强参保人的费用意识，减少过度医疗需求。21.参考答案： “双方负担”是指改变过去职工医疗费由国家和企业包揽，个人不承担医疗保险责任，实行基本医疗保险费用由单位和个人共同合理负担。22.参考答案：①到医务科挂空号②按照原收费项目重新开具相同项目③患者使用医保卡再次交费④原收费发票经当事医生、科主任和医保办签字后退费23.参考答案：正确24.参考答案： 基金监督的主要内容是对基金征缴、基金支出和基金结余情况的监督检查，也可以说是对基金收入户、基金支出户和基金结余户（财政专户）的监督检查。 基金征缴监督：主要是监督企业缴费行为，有无少报参保人数，少报工资总额、故意少缴或不缴费；经办机构征缴的保险费是否及时足额缴入收入户管理，有无不入帐，搞体外循环或被挤占挪用；收入户资金是否按规定及时足额转入财政专户等 基金支出监督：主要是经办机构是否按规定的项目、范围和标准支出基金，有无多支、少支或不支，有无挪用支出户基金；受益人有无骗取保险金行为等 结余基金监督：主要是有无挤占挪用基金、动用基金的行为；结余基金收益状况，是否合理安排存期以追求收益最大化；是否按规定及时足额拨入支出户25.参考答案：1、挂号费、特诊诊金费、门诊及住院病历工本费。2、各种检查治疗加急费、各种医疗风险保险费、滞纳金费。3、各种特需医疗服务项目（如点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、自请护士、家庭医疗保健等）。26.参考答案：A27.参考答案： 医疗保险卡在办理挂失手续后24小时内，可携带本人身份证原件（代办人身份证原件）《补发医疗保险IC卡通知单》到医保经办机构挂失窗口办理解除挂失业务。社会保障卡在书面挂失后不能办理解除挂失业务，书面挂失后原卡即终止使用。28.参考答案：A,B,C,D,E29.参考答案： 预付制是指在提供医疗服务之前，医疗保险方与医疗服务方就共同商量好一个相对固定的费用标准。如按床日标准付费、按照门诊人次标准付费、按病种标准付费、按人头标准付费等。包括： （1）以一个医疗机构为单位的总额预算方式； （2）以参保人为单位的按人头付费方式； （3）以平均床日、就诊次数为单位的按服务单元付费方式； （4）以病种为单位的按病种付费方式。30.参考答案： 1、社会医疗保险行政主管部门的权利与义务就是行使行政管理的职权。 2、社会医疗保险经办机构的权利与义务依法收取保险费，管理基金，运营基金，为参保对象确定定点医疗机构和定点药店，并同其签定合同，明确各自责任、权利和义务。 3、用人单位的权利与义务在于让社会分担其职工医疗费用的风险，保护本单位的劳动力，使职工安心工作。 4、定点医疗机构的权利与义务是社会医疗保险法律关系的主体。在医患关系中：医方是主动，患方被动，信息的不对等使医方作用更加重大。 5、社会保险权利与义务主体之间法律关系性质契约性和管理与被管理31.参考答案： 分为医疗保险基金支付和患者个人支付两部分。医疗保险基金采取后付制结算方式，定点医疗机构按原申报程序和时限向医疗保险经办机构申报出院或中途结算参保人员的医疗费用，医疗保险经办机构按确定标准支付；参保人员个人支付依据支付标准，支付形式可与定点医疗机构自行协商解决。32.参考答案：可以用于支付在定点医疗机构购买、注射乙肝疫苗、狂犬疫苗、结核菌疫苗等由于疾病预防产生的医疗费用。33.参考答案：正确34.参考答案：A,B35.参考答案：C36.参考答案： 生育保险和医疗保险主要相同之处是，两者都是对暂时丧失劳动能力的职工提供保障，同时对享受者提供必要的医疗服务。生育保险的享受者在享受期内，如果出现特殊情况，可能同时享受两种待遇，即医疗保险待遇和生育保险待遇。 生育保险和医疗保险的主要区别是： （1）生育保险待遇的享受者一般为女职工，少部分地区包括男职工配偶，而医疗保险待遇享受的对象是全体职工。 （2）生育保险的享受时间是育龄女职工，还取决于妇女的年龄、结婚时间、生育顺序等。在我国实行计划生育国策，因此，女职工一生基本只享受一次生育保险待遇，及少享受两次以上。医疗保险没有年龄的限制，无论哪一个年龄段都可能发生，在享受次数上也没有限制。 （3）生育保险享受者的医疗服务，基本上以保健和监测为主。正常的分娩无需进行治疗，只要求定期对产妇进行身体检查，以及对产妇和胎儿的监护，以保证正常分娩。而医疗保险享受者主要目的是进行治疗，以及必要的检查、药物、理疗和手术等方面的医疗手段的实现，以达到患者痊愈，早日走向工作岗位的目的。 （4）生育假期的享受期限，国家有明确规定。如正常产产假为90天，并且严格规定产前假为15天。医疗保险对享受者的假期没有时间限制，一般以病愈为期限。 （5）生育保险的待遇保障标准一般高于医疗保险待遇。我国医疗保险实行统筹基金和个人帐户相结合的原则，职工个人要缴纳保险费，建立个人帐户。而生育保险职工个人不缴纳保险费37.参考答案： 1.社会保障卡（医疗保险卡）复印件；尚未换发社会保障卡的灵活就业及人员及城镇居民参保人员还需提供盛京银行卡原件、身份证复印件，他人代办的代办人提供身份证原件及复印件； 2.《医疗费收据》原件； 3.住院病历复印件（包括病历首页、入院记录、医嘱单、手术记录单或分娩记录单、出院小结）及《住院医疗费用明细汇总单》，门诊就医需提供手术记录单原件及复印件、《门诊医疗费用处方明细》； 4.《结婚证》原件及复印件； 5.《生育津贴申领表》、《异地生育申请表》或《非定点医院急诊、急救住院登记表》； 6.《参保单位账号表》； 妊娠分娩的另需提供：《出生医学证明》原件及复印件、《一孩生育登记单》或《二、多孩生育登记单》原件及复印件。 流、引产或计划生育手术的另需提供：办理流产或计划生育手术的需出具《计划生育手术证明》原件或《结婚证》原件及复印件；办理引产的需出具《批准终止中期以上妊娠证明》复印件。38.参考答案：统筹基金起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10％左右，是结合我国国情和各地经验提出的。从近几年各地实行大病医疗费用社会统筹的执行情况看，起付标准大多确定在当地职工年平均工资的5～15％左右，起付标准以下的医疗费用个人一般都能承受，社会统筹部分的医疗基金也基本能够保证支付。统筹基金最高支付限额控制在当地职工平均工资的6倍左右，是根据大额医疗费用人群分布情况测算确定的。39.参考答案：在三级医院，职工医保退休人员门诊慢性病报销比例是65%。40.参考答案：正确41.参考答案： 医保定岗医师应履行的职责： （1）熟练掌握基本医疗保险政策规定，自觉履行《医疗保险定点医疗机构协议》。 （2）认真核对参保人员身份，防止冒名就医、住院等现象。认真书写医疗文书，记录清晰、准确、完整。 （3）坚持“首诊”负责制，执行逐级转诊制度。 （4）坚持“因病施治”的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。严格执行出院带药规定。 （5）严格执行目录外检查治疗及用药的告知、签字同意制度42.参考答案：正确43.参考答案：正确44.参考答案：个人自付比例是20%。45.参考答案：B46.参考答案：A,B,C,D,E47.参考答案： （一）产假。是指国家法律、法规规定，给予职工在生育过程中休息的期限。具体解释为女职工在分娩前和分娩后的一定时间内所享有的假期。产假主要作用是使女职工在生育时期得到适当的休息，使其逐步恢复体力，并使婴儿得以受到母亲的精心照顾和哺育。我国在80年代以前，把怀孕、生育和产后照料婴儿的假期规定为56天。1988年公布《女职工劳动保护规定》后，对原规定作了很大的修改。现法定正常产产假为90天，其中产前假期为15天，产后假期为75天。难产的，增加产假15天。若系多胞胎生育，每多生育一个婴儿增加产假15天。流产产假以4个月划界，其中不满4个月流产的，根据医务部门的证明给予15－30天的产假；满4个月以上流