高尿酸血症与痛风

高尿酸血症与痛风

高尿酸血症和痛风是嘌呤代谢障碍性疾病

高尿酸血症：是指血尿酸浓度超过正常范围的上限

痛风：尿酸结晶沉积到软组织所致急性或慢性病变，其主要临床表现是反复发作的关节炎和（或）肾病变第2页,共48页，2024年2月25日，星期天流行病学

高尿酸血症痛风西方国家5%—20%0.5--1%中国10.1%0.34%近年来患病率呈上升趋势第3页,共48页，2024年2月25日，星期天尿酸代谢尿酸是嘌呤代谢的最终产物体内尿酸的来源外源性：食物中的核甘酸的分解内源性：内源性嘌呤合成核酸分解产生第4页,共48页，2024年2月25日，星期天

5-磷酸核糖

PRPP合成酶

1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP）

PRPPAT

鸟嘌呤核甘酸次黄嘌呤核甘酸腺嘌呤核甘酸次黄嘌呤核甘腺嘌呤核甘

HPRT

次黄嘌呤鸟嘌呤黄嘌呤腺嘌呤

黄嘌呤氧化酶尿酸第5页,共48页，2024年2月25日，星期天

尿酸的排泄

肠道：20%-25%

细胞内分解：2%

肾脏：最主要，肾小球滤过的尿酸98%被肾小管重吸收，尿酸的排泄主要靠肾小管的再分泌第6页,共48页，2024年2月25日，星期天

尿酸的生理作用清除氧自由基和其他活性自由基保护肝肺和血管内皮细胞DNA，防止细胞过氧化延迟免疫淋巴细胞和巨噬细胞凋亡，维护机体免疫力房水高尿酸水平可能保护视网膜第7页,共48页，2024年2月25日，星期天

高尿酸血症的病因分类原发性尿酸排出过少尿酸产生过多酶缺陷（PRPP合成酶，PRPPAT，HPRT）继发性核酸代谢加速肾脏排泄尿酸过低药物性其它第8页,共48页，2024年2月25日，星期天

原发性高尿酸血症尿酸清除过少约占痛风病人的90%尿尿酸<600mg/d（5天限制嘌呤饮食）通常肾功能和尿酸的生成正常可能机制：滤过减少，肾小管重吸收增加或分泌减少可能病因：多基因遗传缺陷第9页,共48页，2024年2月25日，星期天

原发性高尿酸血症尿酸产生过多占原发痛风的10%5天限制嘌呤饮食后，尿尿酸>600mg/d，（普食时尿尿酸>1000mg/d）病因：主要是嘌呤代谢酶的缺陷，多数为多基因缺陷单基因酶的缺陷：PRPP合成酶，PRPPAT，HPRT第10页,共48页，2024年2月25日，星期天病理和病理生理痛风性关节炎

由尿酸盐结晶沉积于关节腔而引起。关节组织血供相对较少，温度较低，关节周围的基质有较多的粘多糖，pH低，较其他组织更易使尿酸盐沉积，故痛风性关节炎多见第11页,共48页，2024年2月25日，星期天

血尿酸↑

尿酸盐结晶在关节腔内的沉积

白细胞吞噬尿酸盐结晶细胞内的溶酶体等破坏释放蛋白水解酶，激肽组胺和趋化因子

炎症细胞释放IL-1，IL-6，TNF

局部血管扩张，渗透性增高，白细胞聚集急性关节炎第12页,共48页，2024年2月25日，星期天痛风石血尿酸水平增高，导致尿酸以结晶形式沉积于结缔组织，周围有大量的单核细胞和巨核细胞浸润，形成肉芽肿。第13页,共48页，2024年2月25日，星期天

痛风的肾脏病变痛风性肾病为慢性间质性炎症，由于尿酸盐沉积于肾脏的髓质，锥体等部位，引起肾小管损害所致，肾小球损害较轻急性梗阻性肾病短期大量的尿酸结晶沉积于集合管，肾盂，肾盏和输尿管内，引起尿路阻塞而发生的急性肾功能衰竭第14页,共48页，2024年2月25日，星期天尿酸性肾结石尿酸盐可在尿路中沉积形成尿路结石，其发生与血尿酸水平，尿尿酸量及尿的pH值有关第15页,共48页，2024年2月25日，星期天

高尿酸血症与代谢综合征高尿酸血症中2%-50%有糖尿病痛风病人中IGT占7%-74%痛风病人中TG升高者达75%-84%

高TG者高尿酸达82%高血压病人22%-38%尿酸升高，痛风2%-12%动脉硬化病人，高尿酸发生率增高，为冠心病的危险因素第16页,共48页，2024年2月25日，星期天

高尿酸血症与代谢综合征

高胰岛素血症可刺激肾小管Na+-H+交换，在增加H+排出的同时，使尿酸重吸收增加，从而出现高尿酸血症第17页,共48页，2024年2月25日，星期天临床表现本病可发生于任何年龄，高峰年龄为40岁左右男性多见，女性只占5%，且多为绝经后妇女约50%有遗传史多见于肥胖和脑力劳动者在关节炎中，痛风性关节炎占5%第18页,共48页，2024年2月25日，星期天痛风可分为四个阶段无症状期急性期间歇期慢性期第19页,共48页，2024年2月25日，星期天

无症状期只表现为高尿酸血症而无任何症状由无症状的高尿酸血症发展至痛风一般经历数年至数十年，但可终生不发生痛风高尿酸血症进展为痛风的机制不明确，但通常与血尿酸水平和持续时间相关第20页,共48页，2024年2月25日，星期天

急性关节炎期以春季较为常见，秋季较少促发因素：85%的病人能有促发因素，如饮食过度，局部外伤，体力或脑力劳动过度，过度激动，感染，手术或药物前驱症状：70%的病人有前驱症状，如局部不适感，头痛，失眠，易怒，疲劳，消化道症状，下肢静脉曲张，肾绞痛第21页,共48页，2024年2月25日，星期天关节炎：第一次发作多发生于凌晨突然发生多在大足趾的蹠关节，也可发生于足弓，踝，跟，膝，腕，指和肘关节多侵犯单个关节，偶可多个关节同时受累，大关节可伴有关节腔积液主要表现为关节的红，肿，痛，热可有全身症状持续1-20天，经治疗缓解或自我缓解少数患者可遗留皮肤色素沉着，瘙痒和脱屑第22页,共48页，2024年2月25日，星期天

间歇期两次发作之间的静止期大多数患者反复发作，少数只发作一次间隔时间为0.5-1年，少数长达5-10年未用抗尿酸药物者，发作次数渐趋频繁第23页,共48页，2024年2月25日，星期天

慢性期慢性关节炎痛风石肾脏病变第24页,共48页，2024年2月25日，星期天

慢性关节炎反复发作者逐渐进展为慢性关节炎期发作次数渐趋频繁，持续时间长，疼痛逐渐加剧，间歇缩短受累关节逐渐增多晚期关节僵硬，畸形，活动功能障碍或丧失第25页,共48页，2024年2月25日，星期天

痛风石大小不一出现于发病后3-42年，平均11年，小于5年少见发生率与与血尿酸水平和持续时间相关见于耳廓，手，足，肘，膝，眼睑，鼻唇沟等发生时间短的，经治疗后可变小或消失，但时间长，质地硬者难消失痛风石可溃烂，形成瘘管第26页,共48页，2024年2月25日，星期天

肾脏病变痛风性肾病早期表现为间歇性蛋白尿，以后渐渐进展为持续性蛋白尿，肾脏浓缩功能受损，晚期出现慢性肾功能不全少数病人关节炎症状不明显，而以痛风性肾病为主要表现第27页,共48页，2024年2月25日，星期天

尿酸性肾石病肾结石的发生率为6%--30%，其中70%为尿酸盐结石痛风病人每年尿路结石发生率为1%，无症状的高尿酸血症为0.1%发生率与与血尿酸水平和尿尿酸排泄有关40%病人尿路结石出现先于痛风发作16%的结石是在用促尿酸排泄药物以后发生，结石的发生在用药早期第28页,共48页，2024年2月25日，星期天

实验室检查尿常规尿尿酸排泄量血常规血尿酸血沉肾功能酶活性检查滑囊液检查痛风石活检第29页,共48页，2024年2月25日，星期天

影象学检查

X线检查早期为软组织肿胀表现，以后骨质不规则缺损，软骨破坏，关节面不规则，慢性期关节腔变窄，穿凿样骨质缺损

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诊断诊断要点中年以上男性第一跖趾关节关节炎的表现泌尿系统结石史，痛风石血尿酸升高关节软骨下骨质穿凿样缺损滑囊液检查有尿酸盐结晶秋水仙碱的诊断性治疗有效第31页,共48页，2024年2月25日，星期天

诊断标准

1.血尿酸>7mg（男性）或>6mg（女性）

2.痛风石

3.关节腔内有尿酸盐结晶组织内有尿酸钠沉积

4.有两次以上发作

5.有典型的关节炎发作（突然起病，夜剧昼轻，局限于下肢远端）

6.秋水仙碱治疗48小时有效以上有两项符合即可诊断第32页,共48页，2024年2月25日，星期天

鉴别诊断类风湿性关节炎创伤性关节炎化脓性关节炎和关节周围蜂窝织炎假性痛风银屑病关节炎其他关节炎第33页,共48页，2024年2月25日，星期天

治疗

防治目的：

终止急性关节炎发作防止复发预防和逆转尿酸结晶沉积引起的并发症第34页,共48页，2024年2月25日，星期天

一般治疗控制体重，避免肥胖饮食避免饮酒，戒烟，避免疲劳和受凉多饮水发作间期适当运动注意有无影响尿酸排泄的药物积极治疗与痛风相关的疾病如高血脂，高血压，冠心病和糖尿病等第35页,共48页，2024年2月25日，星期天

食物中嘌呤含量

嘌呤含量食物名称（mg/100g）

>150心脏沙丁鱼酵母贝类

75-150肝肾鹅鸽

75芦笋鲈鱼牛肉脑蟹龙虾牡蛎河虾猪肉菠菜少或无蔬菜水果蛋糖牛乳谷类第36页,共48页，2024年2月25日，星期天

饮食结构高尿酸血症与胰岛素敏感性相关，传统认为，痛风患者应低嘌呤低蛋白饮食，但低嘌呤饮食往往是高碳水化合物和饱和脂肪酸，能降低机体胰岛素的敏感性，不利于尿酸的排出。故有学者提出应调整痛风患者的饮食结构，建议限制碳水化合物的摄入，按比例增加蛋白质和不饱和脂肪酸，提高胰岛素的敏感性，促进尿酸的排出第37页,共48页，2024年2月25日，星期天

无症状期的治疗目前意见不一一般应进行生活方式调整，定期复查若血尿酸仍大于8mg，尿尿酸>1100mg，或有家族史，则应使用降低尿酸药物，避免诱发因素第38页,共48页，2024年2月25日，星期天

急性关节炎期治疗卧床休息药物：秋水仙碱解热镇痛药糖皮质激素急性期不宜用降尿酸药物第39页,共48页，2024年2月25日，星期天

秋水仙碱为首选药物发作24小时内服用疗效最好，24小时后疗效减低用法：0.5mg，每1小时一次，或1mg，每2小时一次，直至出现副作用或剂量达到6mg为止。每次0.5-1.0mg，每天3次，应用2、3天也有效第40页,共48页，2024年2月25日，星期天

秋水仙碱副作用大：

80%的患者在临床完全缓解之前，出现恶心、呕吐、腹泻、腹痛，因其有效剂量与中毒剂量相近。长期服用可引起脱发、肌肉痛、白细胞减少、再生障碍性贫血、癌症。肝肾疾病、胆道梗阻或骨髓抑制者不宜服用。静脉注射容易发生严重的不良反应，目前临床很少使用。第41页,共48页，2024年2月25日，星期天

非甾体类解热镇痛药有较好的疗效无并发症的急性痛风性关节炎可首选，特别适合于对秋水仙碱不耐受者，还可与秋水仙碱合用，增强止痛效果副作用：过敏反应、消化过出血消化性溃疡病史、肾脏疾病、肝脏疾病、心功能不全以及服用抗凝药物的患者慎用。老年患者也应当慎用第42页,共48页，2024年2月25日，星期天药物：消炎痛布洛芬奈普生