血管通路建立的时机和血管通路类型选择

血管通路建立的时机和血管通路类型选择住院的主要原因VA：血管通路nonVA感染：不包括败血症RaynerHC,etal.NDT19(1):108-120,2004Euro－DOPPS第2页,共104页，2024年2月25日，星期天主要内容建立血管通路的时机血管通路建立前的评价血管通路类型的选择血管功能的评价血管通路并发症及其防治措施第3页,共104页，2024年2月25日，星期天血管通路的选择时机血管通路是血液透析患者的生命线，选择合理时机建立血管通路非常重要K/DOQI2000建议建立血管通路时机：

(1)自体AVF:①Ccr＜25ml/min,Scr>4mg/dl;②预计1年内需透析

(2)移植性内瘘：预计透析前至少3－6周

(3)插管:透前进行第4页,共104页，2024年2月25日，星期天动静脉瘘首次使用的平均时间法国

德国

意大利

日本

西班牙

英国

美国

调整后的优势比（AVF穿刺在>28天vs穿刺在<=28天）AOR经年龄、性别、外周血管疾病、糖尿病、痴呆、抑郁、营养不良、冠心病、肺水肿、COPD、呼吸困难等因素调整过RaynerHCetalKidneyInt63：323－330，2003第5页,共104页，2024年2月25日，星期天AVF首次使用时间对AVF失功

相对危险度的影响01232.271.110.811.14P＝0.02P＝0.79P＝0.65RefP＝0.63AVF首次使用时间AVF失功的相对危险度0－14N＝7215－28N＝9429－42N＝6943－84N＝124>84N＝283RaynerHCetalKidneyInt63：323－330，2003RR经过年龄、性别、外周血管疾病、开始透析前肾病治疗情况，不同国家和透析中心等因素调整后，临时插管的患者除外天第6页,共104页，2024年2月25日，星期天主要内容建立血管通路的时机血管通路建立前的评价血管通路类型的选择血管功能的评价血管通路并发症及其防治措施第7页,共104页，2024年2月25日，星期天血管通路建立前的评价病史和体格检查诊断性评价第8页,共104页，2024年2月25日，星期天建立血管通路前患者的评价（1）病史相关的意义中心静脉插管史中心静脉狭窄优势手采用非优势侧，减少对生活影响起搏器安装史中心静脉狭窄严重充血性心衰史瘘管改变心输出量和血液动力学外周血管穿刺史可能损害造瘘血管床糖尿病史可能损害造瘘血管床的结构抗凝史或凝血疾病史可能影响瘘管血流通畅影响患者生存的致病因素可能影响瘘管使用的准确评价血管通路史可能影响瘘管重建瓣膜病或假体植入影响通路相关感染率上臂、颈部、胸部手术或外伤史可能影响通路部位选择接受活体肾移植临时通路即可第9页,共104页，2024年2月25日，星期天建立血管通路前对患者的评价（2）相关的意义动脉系统外周血管搏动征选择瘘管部位，必要时彩超检查Allen试验阳性，禁止制作桡A-头V内瘘双侧上肢血压决定是否采用上臂瘘管静脉系统是否水肿提示V回流受阻检查静脉走行利于选择理想静脉上臂粗细可能影响造瘘部位选择中心V或外周V插管可引起狭窄或损害造瘘血管床上臂、颈部、胸部手术史可能影响通路部位选择心血管评价心衰证据血管通路可能影响心输出量

内容第10页,共104页，2024年2月25日，星期天TheAllenTest1、病人体位：面对检查者、手臂伸直，手掌朝上2、同时压腕部桡A和尺A3、用力压A的同时，嘱病人反复握掌、直至手掌苍白4、放松尺A压迫，观察手掌是否变红，然后放松桡A压迫5、重复步骤2-4，放松的是桡动脉解释：当放松压迫，手掌变成红色，反映动脉开放，血流充分，颜色迅速恢复至少表明动脉相对正常，称为Allen试验阴性第11页,共104页，2024年2月25日，星期天诊断性评价静脉造影多普勒超声或MRI检查动脉造影或动脉超声检查(计划造瘘部位动脉搏动明显减弱时)第12页,共104页，2024年2月25日，星期天静脉造影适应症计划造瘘部位肢体水肿明确静脉走行计划造瘘侧锁骨下静脉插管史计划造瘘侧目前或既往起搏器安装史计划造瘘侧上臂、颈部、胸部手术或外伤史计划造瘘侧多次造瘘史第13页,共104页，2024年2月25日，星期天图1。上臂静脉造影第14页,共104页，2024年2月25日，星期天图2上臂二氧化碳静脉造影第15页,共104页，2024年2月25日，星期天多普勒超声或MRI检查既往多次造瘘史保护残余肾功能，不适合于造影者需增加或替换显影技术者第16页,共104页，2024年2月25日，星期天MR静脉成像：ACV=头V；AIV=正中V;RV=桡VARV=副桡V;UV=尺V;ABV=贵腰V第17页,共104页，2024年2月25日，星期天主要内容建立血管通路的时机血管通路建立前的评价血管通路类型的选择血管功能的评价血管通路并发症及其防治措施第18页,共104页，2024年2月25日，星期天血管通路的类型自体动静脉内瘘人造血管带涤纶套导管第19页,共104页，2024年2月25日，星期天不同国家动静瘘使用情况

美国（中位数=21%）

欧洲（中位数=83%）PisoniRL,et.al.KidneyInternational,2002048121620020406080100%AVFUseWithinaFacility%ofFacilities第20页,共104页，2024年2月25日，星期天不同患者动静脉瘘使用情况无糖尿病，外周血管疾病和冠心病PisoniRL,et.al.KidneyInternational,2002有糖尿病，外周血管疾病和冠心病8976826410222241020406080100Male,age18-54yrsFemale,age18-54yrsMale,age>54yrsFemale,age>54yrsAVFistula(%)EURUS第21页,共104页，2024年2月25日，星期天维持血透患者血管通路使用的差异EUR(n=2455),US(n=3813)PisoniRL,et.al.KidneyInternational,2002778490826724412964572258121517020406080100FranceGerItalySpainUKUS(%)ofAllAccessesAVFGraftsCatheters第22页,共104页，2024年2月25日，星期天血管通路选择的优先次序③带涤纶套隧道中心静脉插管(PC)②人造内瘘(AVG)①自体动静脉内瘘（AVF)第23页,共104页，2024年2月25日，星期天★腕部AVF桡动脉－头静脉内瘘鼻咽窝桡动脉－头静脉内瘘尺动脉－贵要静脉内瘘★肘部AVF肱动脉－头静脉或贵要静脉内瘘肱动脉－肘正中静脉内瘘桡动脉－头静脉内瘘第24页,共104页，2024年2月25日，星期天1、血流量(至少200ml/min)2、管口径足够大以便于穿刺3、足够的长度以便于行双针穿刺4、局麻下手术简单迅速5、感染和血栓等并发症少6、尽可能长的使用寿命理想的AVF应具有下列特征：第25页,共104页，2024年2月25日，星期天上肢动静脉内瘘的动静脉选择标准静脉：⑴制作自体内瘘的静脉腔直径≥2.5mm⑵用于血管搭桥内瘘的静脉腔直径≥3mm⑶静脉通路没有节段性狭窄或梗阻⑷上肢深静脉系统通畅⑸同侧中心静脉无狭窄或梗阻动脉：⑴两上肢的动脉压差不得超过20mmHg⑵动脉腔直径大于2.0mm

(3)

有掌动脉弓第26页,共104页，2024年2月25日，星期天前臂自体动静脉内瘘（端侧吻合）第27页,共104页，2024年2月25日，星期天前臂桡动脉和头静脉做侧侧吻合照片。两血管间侧壁吻合口较大，保证血流通畅。前臂头静脉和桡动脉做端侧吻合示意图。

第28页,共104页，2024年2月25日，星期天

上臂穿静脉与肱动脉作补片式吻合

上臂头静脉（端）-肱动脉（侧）吻合内瘘第29页,共104页，2024年2月25日，星期天人造血管常用的静脉和动脉部位动脉静脉

腕部桡A肘窝肱A上臂下肱A腋下肱A腋下A股A

肘正中V近端头V远端头V肘部贵腰V上臂贵腰V腋下V颈V股V第30页,共104页，2024年2月25日，星期天AVG的安置和类型患者血管条件差时，AVF无法建立，选择AVGPEFE是目前最好的合成血管材料移植方式有直型、袢型或弯型前臂袢型和上臂弯型血管移植是两个较好部位具体采用何种方式，由患者解剖情况、医生技术和透析时间决定第31页,共104页，2024年2月25日，星期天袢型移植性内瘘第32页,共104页，2024年2月25日，星期天第33页,共104页，2024年2月25日，星期天

留置PC的适应症1、术后不久的瘘管尚处于成熟期而急需血透的患者；2、肾移植前过渡期的患者；3、对于一小部分生命期有限的尿毒症患者；4、不能建立瘘管并不能进行肾移植的患者；5、患有严重的动脉血管病的患者；6、低血压而不能维持瘘管血流量；7、心衰不适合做内瘘的患者。第34页,共104页，2024年2月25日，星期天PC的优缺点

优点

缺点

可广泛使用血栓形成和感染发生率高可在多个部位插入有永久性CV狭窄或闭塞的风险不需要成熟时间不舒适、不美观透析时不需要静脉穿刺比其他血管通路使用寿命短无心肺再循环血流量低，需要更长的透析时间

置管简便易行放置和置换价格低廉能提供数月的血管通路纠正血栓性并发症容易

第35页,共104页，2024年2月25日，星期天

PC留置部位及置管法

经皮穿刺法:利用Seldinger技术，穿刺部位同临时性插管，最常用右颈内静脉切开法：颈外静脉第36页,共104页，2024年2月25日，星期天留置长期导管使用的扩张器和皮下隧道通条永久性带涤纶套的双腔留置导管TesioTM永久性留置双根单腔导管，该导管留置长度根据病人情况决定，长度可以保留在30—54cm。双根单腔导管留置外观照片第37页,共104页，2024年2月25日，星期天K/DOQI2000要求：AVF在透析通路中至少占40％，AVF累计通畅率不应作为医疗质量的指标AVG的累计通畅率至少：1年70％，2年60％，3年50％皮下隧道涤纶套插管累计通畅率目前没有明确要求，资料表明1年累积通畅率为30－65％第38页,共104页，2024年2月25日，星期天主要内容血管通路的选择时机血管通路建立前的评价血管通路类型的选择血管功能的评价血管通路并发症及其防治措施第39页,共104页，2024年2月25日，星期天血管通路功能评价物理检查通路再循环通路压力通路流量通路解剖静态压力动态压力稀释法多普勒流量超声磁共振血管成像多普勒超声通路内超声血管造影尿素稀释法不可解释的Kt/v下降第40页,共104页，2024年2月25日，星期天通路狭窄的临床征象经常凝血（>1次/月）穿刺困难拔针后止血困难（>20分钟）手臂持续肿胀第41页,共104页，2024年2月25日，星期天图8.物理检查第42页,共104页，2024年2月25日，星期天静脉狭窄的体征参数正常狭窄震颤仅在动脉吻合处在狭窄病变处脉搏柔软、容易压迫水肿杂音低调连续舒张期和收缩期高调断续仅在收缩期听到第43页,共104页，2024年2月25日，星期天使用指示剂稀释技术测定通路血流量的方法方法指示剂检测器原理超声稀释生理盐水超声感受器生理盐水降低了血液超声速率磁感应高渗盐水电导感受器高渗盐水在磁场下增加血液导电能力尿素稀释内源性尿素A、v及系统血尿素浓度重复循环降低动脉路尿素浓度热稀释透析液温度温度感受器透析液温度改变动脉血温度血液稀释Hct光感受器注射盐水导致血液稀释超滤Hct光感受器超滤急速增加导致血液浓缩透析电导透析液钠透析液线路上电导感受器透析液钠改变引起血钠浓度改变，当血液管路正常或反接时第44页,共104页，2024年2月25日，星期天HD02HemodialysisMonitor第45页,共104页，2024年2月25日，星期天原理：超声稀释法创始人：NikolaiKrivitski(1995)主要监测指标：再循环（AccessRecirculation），通路流量（AccessFlow）心输出量（CardiacOutput）第46页,共104页，2024年2月25日，星期天

超声在血液中的传播速度(1560-1590m/sec)取决于血液中蛋白浓度.生理盐水注入将会稀释血中蛋白浓度，降低超声速率。TransonicHD02血透监控仪通过检测血液超声速率改变，通过计算机处理，计算出各种参数。原理：超声稀释法UltrasoundVelocityNaCl-1533m/secblood-1580m/sec第47页,共104页，2024年2月25日，星期天再循环：第48页,共104页，2024年2月25日，星期天HD02去除了心肺再循环的影响，可测定血管通路真实再循环第49页,共104页，2024年2月25日，星期天瘘管流量第50页,共104页，2024年2月25日，星期天HD02测定瘘管流量图像第51页,共104页，2024年2月25日，星期天UltrasoundDilution,Krivitski,ASAIOJ,1995Thermodilution,Schneditz,JASN,1996Conductivity,Lindsay,AJKD,1997DialysanceMethod,Gotch,JASN,1998IonicDialysance,Mercadal,KI,1999

OpticalDensity:Saline,German,JASN,1996

OpticalDensity:UF,Leypoldt,JASN,1996

BUNDilution,Lindsay,ASAIOJ,1998

DilutionMethodsKrivitski,KidneyInt.1995第52页,共104页，2024年2月25日，星期天第53页,共104页，2024年2月25日，星期天VascularAccessFlowProgramAccessFlowMonitoringPostInterventionFlowMeasurementAngioplastyorSurgeryIntraoperativeFlowMeasurement第54页,共104页，2024年2月25日，星期天正常的通路流量应该是多少？

Intheorderof20–25%ofcardiacoutput(likenaturalkidney)

第55页,共104页，2024年2月25日，星期天ByK/DOQIguidelinesaccessflow(grafts&nativefistulae)shouldbemeasuredonceamonth.Alternative:Forstablehighflownativefistulaonceintwomonth(CanadianDOQI,publications)HowoftenShouldAccessFlowbeMeasured?第56页,共104页，2024年2月25日，星期天心输出量心输出量的测定需要注入30ml接近体温的生理盐水.静脉通路传感器可以测出注入生理盐水时的初始信号。生理盐水通过心血管系统循环后被血管通路动脉侧传感器感知.计算机系统分析二个不同的稀释曲线从而得到患者的心输出量。第57页,共104页，2024年2月25日，星期天HD02实测图像第58页,共104页，2024年2月25日，星期天本中心使用Transonic公司的HD02型血透监控仪，共检测90例维持性血透患者。其中男性患者52例，女性患者38例，年龄56.02+13.36。肾功能衰竭原发病慢性肾炎72例，糖尿病肾病5例，良性肾小动脉硬化5例，多囊肾5例，药物性肾损害2例，梗阻性肾病1例。第59页,共104页，2024年2月25日，星期天血透时间63.42+49.93月，最长204月，最短1月。瘘管类型左前臂AVF68例，右前臂AVF17例，右上臂AVF2例，左上臂AVF1例，人造血管2例。当前瘘管53.1+41.05月，最长192月，最短2月。第60页,共104页，2024年2月25日，星期天测量结果再循环AR(AccessRecirculation）共检出4例，其中3例同时测定血管通路流量<500ml/min，提示可能存在通路狭窄。通路流量AF（AccessFlow）：以指南推荐的600-2000ml/min为正常标准，有效数据89例，检出流量<600ml有26例，占29.2％，提示长期透析患者通路存在狭窄比例可能是相当高的，还需进一步证实。第61页,共104页，2024年2月25日，星期天血透中心共检测90例长期维持性血透患者，剔除实测流量<500ml/min，有效数据65例。参考CO4—8L/minCI2.5—4为正常标准，其中CO<4L/min共检出19例，CI<2.5共检出20例，约占30%。第62页,共104页，2024年2月25日，星期天沈德福，男，60岁，左前臂AVF,瘘管已使用10年（正常）第63页,共104页，2024年2月25日，星期天患者刘绵针，女，49岁，右前臂人造血管，

血管通道使用18月（正常）.第64页,共104页，2024年2月25日，星期天林家松,男，70岁，右前臂AVF,瘘管已使用55月。

（流量>2000ml）第65页,共104页，2024年2月25日，星期天周少良，男，68岁，左上臂AVF,内瘘已使用36月。

（流量>2000ml)

第66页,共104页，2024年2月25日，星期天张冬保,男，60岁，左前臂AVF,瘘管已使用16年。

（有再循环、流量低、心输出量低）第67页,共104页，2024年2月25日，星期天P.McCarleyP,WingardRL,ShurY,PettusW,HakimRM,IkizlerTA:KidneyInt60:1164-1172,2001,

132patientswithA-Vgraftsorfistulas第68页,共104页，2024年2月25日，星期天P.McCarleyet.al,

KidneyInt,Vol.60(2001)第69页,共104页，2024年2月25日，星期天P.McCarleyet.al,

KidneyInt,Vol.60(2001)第70页,共104页，2024年2月25日，星期天P.McCarleyet.al,

KidneyInt,Vol.60(2001)第71页,共104页，2024年2月25日，星期天P.McCarleyet.al,

KidneyInt,Vol.60(2001)第72页,共104页，2024年2月25日，星期天P.McCarleyet.al,

KidneyInt,Vol.60(2001)第73页,共104页，2024年2月25日，星期天P.McCarleyet.al,

KidneyInt,Vol.60(2001)第74页,共104页，2024年2月25日，星期天432CardiacIndexCardiacIndexVsRelativeRiskofSuddenDeathHDsessionLowCI,highperipheralresistanceHighCI,lowperipheralresistanceHDRelativeRiskofSuddenDeathBleyerA,SatkoS,HartmannJASN20;619A2002第75页,共104页，2024年2月25日，星期天原发病第76页,共104页，2024年2月25日，星期天瘘管类型第77页,共104页，2024年2月25日，星期天动态压力测量静脉壶压力（PDC）↑作为过筛静脉显著狭窄的常用指标PDC对静脉穿刺针孔堵塞非常敏感，应在每次透析开始后2－5min内，低流量（200-225ml/min）、确保针头通畅情况下连续测量PDC逐步升高提示静脉吻合口狭窄第78页,共104页，2024年2月25日，星期天第79页,共104页，2024年2月25日，星期天检测狭窄血管内压比率狭窄程度人造血管自身血管动脉段静脉段动脉段静脉段<50%腔径0.35～0.740.15~4.490.13～0.430.08～0.34>50%腔径静脉流出道>0.75>0.5>0.43>0.35血管通路内>0.65<0.5>0.43<0.35动脉流入道<0.3临床表现<0.13+临床表现临床表现第80页,共104页，2024年2月25日，星期天

三维磁共振血流对比增强造影（3DCE-MRA）显示环形移植物远端狭窄（s1）、静脉吻合口狭窄（s2）第81页,共104页，2024年2月25日，星期天主要内容血管通路的选择时机血管通路建立前的评价血管通路类型的选择血管功能的评价血管通路并发症及其防治措施第82页,共104页，2024年2月25日，星期天血管通路并发症血管通路相关感染血管通路狭窄和血栓形成动脉瘤形成第83页,共104页，2024年2月25日，星期天AVF感染的治疗AVF感染较少见，一般对抗生素治疗敏感DOQI2000建议：抗生素治疗6周，出现败血症栓子时，停止使用瘘管第84页,共104页，2024年2月25日，星期天动静脉瘘管局部感染无菌血症抗生素，iv2-4周菌血症复杂非复杂脓毒性血栓形成心内膜炎骨髓炎远端或局部脓肿化脓性关节炎脓肿引流抗生素，iv，4-6周骨髓炎6-8周抗生素，iv，4周持久感染需要外科纠正A-V瘘管动静脉瘘感染治疗指南第85页,共104页，2024年2月25日，星期天AVG感染的治疗研究表明，大多数AVG感染需抗生素+外科治疗才能治愈AVG局部感染:敏感抗生素+切除移植物感染部分严重感染：全身抗生素治疗+去除移植物新植入移植血管感染：抗生素+去除移植物最初使用广谱抗生素（包括G+菌、G-菌和肠球菌）第86页,共104页，2024年2月25日，星期天人造血管瘘管局部感染无菌血症抗生素，iv，2-4周感染持续全部或部分切除瘘管菌血症复杂化脓性血栓心内膜炎骨髓炎远端或局部脓肿化脓性关节炎切除全部或部分瘘管，脓肿引流，抗菌素iv4-6周，骨髓炎6-8周局部感染抗菌素iv4-6周，切除全部或局部瘘管无感染征象抗菌素，iv寻找其他感染灶未发现其他感染确定瘘管灶来源铜扫描外科切除瘘管，抗生素，iv4周未发现其他感染根据情况处理人造血管瘘管感染的治疗指南第87页,共104页，2024年2月25日，星期天PC感染率最近研究表明，菌血症的发生大约是1例／200-250个导管日。Marr等人随访了102名持久性导管的病人，为期总计16081个导管日有41人共发生62次菌血症，其发病率为3．9／1000个导管日。G+菌占63％Saad等人随访了101例应用持久性导管病人,为期15581天，共出现86次菌血症发作，平均为5．5次／1000导管日。G+菌占52％,G-菌26．7％第88页,共104页，2024年2月25日，星期天PC感染的治疗感染是PC的一个严重问题，是导致拔管和透析并发症的首要原因PC感染包括出口感染、隧道感染和败血症，其治疗方法取决于感染的性质局部感染：有效抗生素，局部良好护理，不拔管；隧道感染时，应静脉用药；感染不能控制时拔管败血症：静脉用敏感抗生素，症状持续>36h,拔管；部分导管局部未受损害患者，可用导丝引导更换导管，继续用抗生素3周第89页,共104页，2024年2月25日，星期天长期留置导管感染的治疗指南，*金黄色葡萄球菌或念珠菌感染，**凝固酶阴性或革兰阴性菌感染出口感染长期留置导管无菌血症局部感染存在改iv抗菌素菌血症复杂化脓性血栓心内膜炎骨髓炎隧道感染远端或局部脓肿化脓性关节炎拔除导管，脓肿引流，抗菌素iv4-6周，骨髓炎6-8周非复杂抗菌素，iv，2-4周立即拔除导管*菌血症复发，拔管挽救导管**抗菌素，iv，加重，拔管隧道感染拔除导管iv抗菌素2-4周，在新部位放置导管延迟在新部位放置导管延迟放置沿导管放置新导管延迟在新部位放置导管感染控制拔除导管第90页,共104页，2024年2月25日，星期天血管通路相关感染DOQI2000要求：初次AVF感染率<1%,AVG感染率<10%PC系统感染率的目标值3月<10%,1年<50%目前美国通路局部和系