重庆抗菌药物管理及合理应用

重庆抗菌药物管理及合理应用抗菌药物管理及合理应用吕晓菊第2页,共78页，2024年2月25日，星期天In1929Flemingsaid:

"Thetimemaycomewhenpenicillincanbeboughtbyanyoneintheshops.Thenthereisthedangerthattheignorantmanmayeasilyunder-dosehimselfandbyexposinghismicrobestonon-lethalquantitiesofthedrugmakethemresistant."

第3页,共78页，2024年2月25日，星期天第4页,共78页，2024年2月25日，星期天非人类使用

兽医或食用动物生产中抗微生物药物的使用牛(牛肉，奶制品，犊牛肉)猪鸡(肉类，蛋类，种鸡)火鸡鱼鸭，鹅，绵羊，山羊，肉用马，兔，龙虾，小虾，蜜蜂等等第5页,共78页，2024年2月25日，星期天

合理用药目标

Safety

安全

Efficacy

有效

Economic

经济

Convenience

方便第6页,共78页，2024年2月25日，星期天

抗菌药物合理应用--行政管理层面1.了解有关法律法规规章

2.依法执业

资格证执业证3.获取抗菌药物处方权

考核合格4.熟悉分级管理权限

非限制使用限制使用特殊使用5.重视病原学诊断

送检率耐药率

6.违规处理

取消抗菌药物处方权吊销执业证书

追究刑事责任

第7页,共78页，2024年2月25日，星期天

WHO总干事陈冯富珍卫生部副部长马晓伟第8页,共78页，2024年2月25日，星期天

《执业医师法》

《药品管理法》

《抗菌药物临床应用指导原则》

《抗菌药物临床应用管理办法》？

《处方管理办法》

《医疗机构药事管理规定》

《医院处方点评管理办法》

《中国国家处方集》

《国家基本药物目录》

《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》

《产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南（试行版）》

各类专业指南

相关法律法规技术规范第9页,共78页，2024年2月25日，星期天

卫生部医政司

2011年4月6日

全国合理用药专家委员会抗菌药物专业组成立

抗菌药物合理使用与管理专项治理活动处方点评不合格公示吊销执照飞行检查抽查二三级医院医院排名院长被谈话三甲医院先行，再带动其他医院全国目标要求

◆

门诊病人抗菌药物比例21%-22%≦20%

◆

住院病人抗菌药物比例±70%≦60%

◆

DDD降低80≦40◆病原菌送检率？

≧

30%

◆

预防用抗菌药物合格率？≧

90%1234第10页,共78页，2024年2月25日，星期天医疗使用监测资料结果2005～2009年，卫生部“两网”监测结果

“抗菌药物临床监测网”、“细菌耐药临床监测网”

★我国174家三级甲等医院使用了154种抗菌药物，远远超过国际相关指标

★抗生素使用强度高达80.1DDD，是世界平均强度的2倍多

★抗菌药物联合使用率达37%～50%，高于国外水平1倍

第11页,共78页，2024年2月25日，星期天华西医院一线抗菌药物

初级职称及以上医生门诊可用青霉素类窄谱

耐酶广谱其它类别大环内酯类氨基糖苷类克林霉素类磺胺类甲硝唑类结核药抗真菌药物头孢菌素类一代二代头霉素类第12页,共78页，2024年2月25日，星期天二线抗菌药物中级职称及以上医生门诊可用青霉素类抗假单胞菌β-内酰胺类/酶抑制剂单环β-内酰胺类头孢菌素类一代头孢二代头孢三代头孢其他类氟喹诺酮类大环内酯类四环素类甲硝唑类抗真菌药物第13页,共78页，2024年2月25日，星期天

我院三线药物类别会诊后使用糖肽类

B内酰胺类

碳青霉烯类

四代头孢

复合制剂抗真菌药

多烯类

三唑类

第14页,共78页，2024年2月25日，星期天

《抗菌药物应用管理办法》

▲第二十五条紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量。▲第二十六条医疗机构应当严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。第15页,共78页，2024年2月25日，星期天

取消抗菌药物处方权医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其抗菌药物处方权

（一）抗菌药物培训考核不合格；

（二）不按照规定开具处方，造成严重后果的；

（三）不按照规定使用药品，造成严重后果的；

（四）因开具抗菌药物处方牟取私利的；

第16页,共78页，2024年2月25日，星期天值得重视处方权限病原菌培养送检率

C.处方与感染诊断匹配

★甲型H1N1流感用伏立康唑D.处方与社保要求匹配★去甲万古万古限MRS感染伏立康唑限重症真菌感染C.

病历记录体现

★抗菌药物选用及更换理由经验治疗目标治疗第17页,共78页，2024年2月25日，星期天卫生部2011年专项治理活动抗菌药物合理使用

2011年8月督导

2011年9月督导

2011年11月督导第18页,共78页，2024年2月25日，星期天谋院整改效果第19页,共78页，2024年2月25日，星期天某院整改效果第20页,共78页，2024年2月25日，星期天

抗菌药物合理应用--专业技术层面1.熟悉抗菌药物及处方集

特性、PK/PD、毒副作用2.确定是否病原菌感染3.熟悉常见感染及其病原体

感染部位、病原特点、经验治疗4.重视病原学诊断

确诊依据可行可靠目标治疗5.关注病原菌耐药性

天然耐药获得耐药6.基于生理、病理、免疫等选药选对药物7.给药方案、剂量、疗程适当

用对药物8.加强综合治疗处理感染灶控制基础疾病营养免疫支持微生态平衡第21页,共78页，2024年2月25日，星期天1.熟悉抗菌药物及处方集

1.质量是关键《药品管理法》

2.种类分级管理3.药动学/药效学特性

4.适应证

5.不良反应：毒性反应药物相互作用变态反应二重感染第22页,共78页，2024年2月25日，星期天

药物种类作用机理抗菌活力β-内酰胺类

抑制菌细胞壁后期合成繁殖期杀菌剂糖肽类中期合成同上磷霉素类早期合成同上氨基糖苷类抑制细菌蛋白质合成静止期杀菌剂大环内酯类同上快效抑菌剂四环素类同上快效抑菌剂林可霉素类同上抑菌剂氯霉素类同上广谱抑菌剂恶唑烷酮类同上低-抑，高-杀利福霉素类抑制细菌RNA合成静止期杀菌剂喹诺酮类DNA同上静止期杀菌剂硝基咪唑类同上磺胺类抑制叶酸、DNA合成静止期抑菌剂多粘菌素类损害细胞膜慢效杀菌剂环酯肽类损害细胞膜快效杀菌剂第23页,共78页，2024年2月25日，星期天

PK/PD特性

时间依赖性浓度依赖性抗菌活性血浓度>MIC血浓度>2-10MICT>MIC>40%

AUC/MIC>30;>125Cmax/MIC用药次数3-4次1-2次代表种类β-lactam

氨基糖苷类万古霉素氟喹诺酮类阿奇霉素

第24页,共78页，2024年2月25日，星期天熟悉抗菌药物—药物相互作用抗菌药类别配伍药物相互作用结果β-内酰胺类四环素、林可霉素、磺胺、氯霉素拮抗作用氨基糖苷类头孢唑林加重肾毒性氨基糖苷类去甲万古霉素、万古霉素多粘菌素、两性霉素B加重肾毒性大环内酯类避孕药、雌激素增加肝毒性(胆汁淤积)林可霉素、克林霉素、氯霉素拮抗作用，相互降效甲硝唑口服抗凝剂增强抗凝作用，出血两性霉素B糖皮质激素、增加低血钾噻嗪类利尿剂增加低血钾和肾毒性环孢素增加肾毒性第25页,共78页，2024年2月25日，星期天★支原体★衣原体★立克次体★G+菌★G-菌★分枝杆菌★螺旋体★放线菌

2.确定是否病原菌感染

★念珠菌★曲霉★毛霉★隐球菌★卡氏肺孢菌★青霉菌★其他细菌真菌第26页,共78页，2024年2月25日，星期天★甲类传染病（2）：细菌-鼠疫、霍乱

★乙类传染病（27）

病毒--传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、A/H1N1、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热

细菌--炭疽、肺结核、白喉、猩红热、新生儿破伤风、流行性脑脊髓膜炎、伤寒和副伤寒、细菌性痢疾、百日咳、布鲁菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病寄生虫--阿米巴性痢疾、血吸虫病、疟疾。★丙类传染病（10）病毒—手足口病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎

细菌--麻风病、感染性腹泻病（除外霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒）、流行性和地方性斑疹伤寒寄生虫--黑热病、包虫病、丝虫病

传染病39种第27页,共78页，2024年2月25日，星期天★呼吸系统感染急性扁桃体炎社区肺炎医院肺炎★消化系统感染伤寒细菌性痢疾肠炎★泌尿生殖系统感染膀胱炎肾盂肾炎前列腺炎★血流感染单纯性血流感染复杂性血流感染★感染性心内膜炎细菌性真菌性★皮肤软组织感染蜂窝织炎脓肿★中枢神经系统感染化脑结脑

隐脑★骨关节感染化脓性关节炎骨髓炎

普通感染病第28页,共78页，2024年2月25日，星期天

A.定性：是否感染→感染中毒症状

B.定位：感染部位→症状与体征–“开放系统、闭合系统”

C.

定因：感染病原→经验推测+分离培养

常有例外

确诊依据、选药依据

确定是否病原菌感染（续）经验治疗目标治疗第29页,共78页，2024年2月25日，星期天病例1

16岁女孩地震伤员昏迷肺部感染用过头孢夫辛

莫西沙星

哌拉西林/他唑巴坦

泰能+氟康唑

？仔细查体推测MRS万古霉素第30页,共78页，2024年2月25日，星期天

3.熟悉常见感染、抗菌范围及模式

▲预防应用▲治疗应用

※经验治疗

※目标治疗第31页,共78页，2024年2月25日，星期天

预防性应用—内科

预防对象或目的预防方案风湿热复发苄星青霉素60万～120万U肌注，QW;或青霉素V0.25gBid风湿热伴心脏炎和瓣膜病变者预防用药自末次风湿热发作起至少10年和至少至40岁；风湿热伴心脏炎，无瓣膜病变者用药10年或至成年；风湿热无心脏炎者用药5年，或至21岁。流行性脑脊髓膜炎SMZ/TMP

每次成人0.5～1g，儿童0.25～0.5g，bid×3d或利福平成人400～600mg，bid，1月龄以上小儿每次10mg/kg服4次或环丙沙星成人单剂口服750mg或头孢曲松成人单剂肌注250mg，儿童单剂肌注125mg结核病异烟肼成人300mg，儿童每日5～10mg/kg，poqd×9个月流感杆菌脑膜炎利福平

20mg/kgpoqd（不超过600mg/d）×

4d

卡氏肺孢菌感染成人口服SMZ/TMP2片bid，每周连续3日；或成人每日SMZ/TMP2片；或每日口服SMZ/TMP1片梅毒血液暴露后预防青霉素或红霉素或多西环素

第32页,共78页，2024年2月25日，星期天0%5%10%15%20%Infections,%Staphylococcus

aureusCoagulase-negative

StaphylococcusEnterococcusspp.EscherichiacoliPseudomonas

aeruginosaEnterobacterspp.MajorPathogensinSSINNISReport.

AmJInfectControl.1996;24:380–388.第33页,共78页，2024年2月25日，星期天

常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）注：1.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。第34页,共78页，2024年2月25日，星期天人类预防使用医院冠脉造影介入使用率0%A90B0C30D无介入手术E无介入手术F0G50H35I0J无介入手术K0L0M无介入手术N0O0P0第35页,共78页，2024年2月25日，星期天清洁切口预防使用2011年9月督查医院清洁切口使用率预防首剂给药时机适宜预防用药品种合理术后给药疗程合适预防联合用药≦30%0.5-2h≧90%≧90%≧90%0%A48.0010075.0062.500B34.0010058.8264.170C98.008.0080.0010.000D2/20/22/22/20E无清洁手术无无无无F94.0042.6083.0061.700G98.0095.9097.9679.590H66.0084.8410072.001例I98.0010089.7077.000J88.0072.7097.7072.700K48.0066.6091.6066.600L98.0097.8287.7553.030M92.0010010082.600N54.0092.5081.4051.050O98.0095.9079.5048.900P72.0066.6086.6072.200第36页,共78页，2024年2月25日，星期天我国成人社区获得性肺炎抗菌治疗不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年或无基础疾病患者肺炎链球菌肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎衣原体等（1）青霉素类(青霉素、阿莫西林等)（2)多西环素（3）大环内酯类（4）第一代或第二代头孢菌素（5）呼吸喹诺酮类（左氧氟、莫西沙星等）老年人或有基础疾病患者必须作培养肺炎链球菌流感嗜血杆菌需氧革兰阴性菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌等（1）第二代头孢菌素（呋辛、丙烯、克洛等单用或联用大环内酯类；（2）β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林舒巴坦）单用或联用大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华医学会呼吸病学分会2006经验治疗

基于病第37页,共78页，2024年2月25日，星期天胆道感染经验用药首选

哌拉西林/他唑巴坦阿莫西林/舒巴坦

替卡西林/克拉维酸

亚胺培南美罗培南厄他培南热病2008P-14经验用药次选

三代头孢+甲硝唑氨曲南+甲硝唑

环丙沙星+甲硝唑莫西沙星联合引流或手术干预细菌构成需氧菌肠杆菌科：68%

肠球菌属：14%厌氧菌类杆菌属10%

梭状杆菌7%真菌念珠菌极少见经验治疗基于病第38页,共78页，2024年2月25日，星期天

注意特殊病原体感染A.病毒EBV-传单B.结核肺外结核C.原虫黑热病弓形虫巴贝虫第39页,共78页，2024年2月25日，星期天人类治疗使用2011年9月督查医院门诊使用率住院使用率使用强度细菌送检率≦20%≦60%≦40≧30%A19.0055.4744.3416.98B16.0052.0054.0828.00C17.7560.0098.4518.00D22.0041.0024.43无细菌实验室E2.4889.0034.13无细菌实验室F16.0051.0047.925.80G18.0059.0092.9736.36H15.0061.0052.2525.64I38.0064.0065.577.80J13.0057.0151.3827.78K8.0031.3054.8345.00L14.0061.7667.0129.73M42.0083.00无81.25N10.0048.0040.8646.87O10.0071.0043.8729.00P20.0049.0061.3961.76第40页,共78页，2024年2月25日，星期天

4.重视病原学诊断可行性？可靠性？1.有标本须送检2.反复送检培养3.培养及药敏结果：仅供参考4.判定是感染或是定植(不用药)5.读懂培养与药敏报告

经验治疗有效，继续应用，经验治疗无效，据药敏调整第41页,共78页，2024年2月25日，星期天

抗菌治疗效果判定1.轻中度感染3-5天重危感染2-3天2.临床症状3.体征4.一般检查功能性常规炎性指标-CRPPCT5.病原菌清除未清除耐药性

第42页,共78页，2024年2月25日，星期天读懂细菌与药敏报告1.天然耐药

2.获得耐药菌种易产生耐药表型判读-标志药

葡萄球菌耐甲氧西林MRS苯唑西林头孢西丁肠球菌VRE；高耐氨基糖苷万古；庆大链霉素大肠肺克ESBL噻肟曲松他啶氨曲南3.困难者请会诊

5.关注细菌耐药第43页,共78页，2024年2月25日，星期天耐药性模式★交叉耐药（CrossdrugresistanceCDR）对作用机制相同的抗菌药物同时耐药如：氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星耐药★多重耐药（Multi-drugresistance，MDR）

对作用机制不同的抗菌药物同时耐药如：青霉素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类耐药★泛耐药（Extremelydrugresistance，XDR）

对临床常用药物基本耐药★全耐药（Pan

drugresistance，PDR）

对现有上市药物基本耐药第44页,共78页，2024年2月25日，星期天XDRPDRMDRresistanceto≥3classesofantimicrobialagentsresistancetoallbut1or2resistancetoallamongthose

drugsavailableatthetimeinmostpartsoftheworldpotentiallyeffectiveMatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122MDR,XDR,PDR定义（Falagas）第45页,共78页，2024年2月25日，星期天无细胞壁细菌天然耐药对作用于细胞壁药物耐药对氨基糖苷类耐药★支原体大环内酯类氟喹诺酮类多西环素★衣原体四环素类大环内酯类磺胺类氟喹诺酮类利福平★立克次体四环素类大环内酯类氟喹诺酮类氯霉素

第46页,共78页，2024年2月25日，星期天

革兰阳性菌天然耐药性

氨曲南多粘菌素类硝基咪唑类不选用无法预防耐药性，但可预防感染第47页,共78页，2024年2月25日，星期天

革兰阳性菌天然耐药性链球菌属

氨基糖苷类

耐药肠球菌属苯唑西林、1～4代头孢、头霉素类、林克酰胺类、氨基糖苷类、四环素类、氯霉素类、SMZ耐药

不选用第48页,共78页，2024年2月25日，星期天产单核李斯特菌

1～4代头孢类、氨基糖苷类破伤风梭状杆菌氨基糖苷类J-K棒状杆菌β-内酰胺类艰难梭菌氨苄西林、林可类、红霉素、四环素

阴道加特纳菌磺胺嘧啶、多粘菌素类、新霉素耐药

不选用

革兰阳性菌天然耐药性第49页,共78页，2024年2月25日，星期天天然耐药

1～4代头孢菌素类、大环内酯类、四环素类

有效氨苄西林2givgttq4h+氨基糖苷类氨苄西林2givgttq4h+磺胺美罗培南2givgttq8h产单核李斯特菌感染第50页,共78页，2024年2月25日，星期天

革兰阴性菌天然耐药性

青霉素G苯唑西林双氯西林氟氯西林糖肽类恶唑烷酮类达托霉素不选用无法预防耐药性，但可预防感染第51页,共78页，2024年2月25日，星期天

铜绿假单胞菌：1-2代头孢厄他培南法罗培南替加环素嗜麦芽窄食单胞菌：碳青霉烯类--天然耐药，不选用

革兰阴性菌天然耐药性第52页,共78页，2024年2月25日，星期天“沙门菌属、志贺菌属

天然耐药”★

--氨基糖苷类--1-2代头孢菌素--

头霉素类

体外可能敏感，但临床治疗无效，不应报敏感CLSIM100-S16;Table2A(M2,M7)第53页,共78页，2024年2月25日，星期天

获得性耐药主要目标菌耐药率≧30%的抗菌药，及时预警本机构医务人员。2.主要目标菌耐药率≧40%的抗菌药，应慎重经验用药。3.主要目标菌耐药率≧50%的抗菌药，应参照药敏结果选药。4.主要目标菌耐药率≧75%的抗菌药，应暂停该类药的应用，追踪耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。《抗菌药物应用管理办法》第二十九条第54页,共78页，2024年2月25日，星期天卫生部要求报告的多重耐药菌对三种以上不同机制的抗菌药物同时耐药的细菌

★耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA

★耐万古霉素肠球菌VRE

★产超广谱酶细菌ESBL

★产金属酶细菌NDM-1

★多重耐药铜绿假单胞菌MDR-PA

★泛耐药不动杆菌XDR-AB

第55页,共78页，2024年2月25日，星期天2009CHINET14家医院MSSA(1755株)与MRSA(2167株)

耐药率（%）MRSA的耐药率＞MSSA81%、73%的菌株对TMP/SMZ、磷霉素敏感MSSA对β内酰胺酶、TMP/SMZ、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐药率＜10%无万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药株第56页,共78页，2024年2月25日，星期天华西医院2010年大肠埃希菌耐药率(1401株)阴沟肠杆菌耐药率(572株)氨苄西林哌拉西林阿莫西林\克拉维酸哌拉西林\他唑巴坦头孢他啶头孢噻肟头孢吡肟头孢西丁氨曲南亚胺培南阿米卡星庆大霉素环丙沙星复方新诺明不含ICU第57页,共78页，2024年2月25日，星期天CLSI标准：用苯唑西林筛查

≤10mm

MRSA

≤17mm

MRCoNS用头孢西丁筛查

≤19mm

MRSA

≧20mm

MSSA

凡MRS菌:

不管其MIC值或抑菌环大小如何，均应报告该细菌对目前所有β-内酰胺类耐药，免误导临床。

MethicillinResistantStaphylococci，MRS的确定第58页,共78页，2024年2月25日，星期天CASE2

女性21岁发热、贫血1月余2008年3月11日入院

风心病二尖瓣换瓣术后1年院外用多种抗菌药物(青霉素、克林霉素、唑林等)

我院血培养示金葡菌（苯唑西林耐药-MRSA）人工瓣膜赘生物用去甲万古霉素3周后出院，继续用药至2月疗程随访情况良好第59页,共78页，2024年2月25日，星期天β-内酰胺酶青霉素1st头孢2ed菌素3rd头孢菌素4th头孢菌素碳青霉烯类青霉素酶广谱β-内酰胺酶超广谱β-内酰胺酶碳青霉烯酶金属碳青霉烯酶：活性部位需要有锌离子结合，包括：NDM-1、IMP、VIM、GIM、SIM、SPM等型别。非金属碳青霉烯酶：活性部位不需要金属离子存在，包括OXA(D类)、KPC（C类）代表酶。头孢菌素酶第60页,共78页，2024年2月25日，星期天产ESBL菌感染的治疗

可用★碳青霉烯类★加酶抑制剂复方★头霉素类★磷霉素类Wong-BeringerA.Pharmacotherapy.2001;21:583-592.禁用头孢菌素类氨曲南慎用☆氨基糖苷类☆氟喹诺酮类陈科帆，冯秀娟，吕晓菊等中国抗生素杂志2011待发表第61页,共78页，2024年2月25日，星期天CASE3男性58岁

第62页,共78页，2024年2月25日，星期天产NDM-1酶菌感染的治疗轻中度感染：氨基糖苷类、氟喹诺酮类、磷霉素类单用或联合无效者

选替加环素、多粘菌素B或（E）重度感染

据体外药敏及疗效及时调整

替加环素联合多粘菌素磷霉素类氨基糖苷类

碳青霉烯类联合多粘菌素氨基糖苷类氟喹诺酮类第63页,共78页，2024年2月25日，星期天1.多处刀砍伤2.肺部感染10月10日痰MDR不动杆菌3.化脓性颅内感染

10月13日CSF有核细胞＞20000x106/L,多核99%

蛋白2.9G/L糖0.08mM/L氯化物

107.5mM/L培养MDR不动杆菌

舒普深+可乐必妥+米诺环素4.菌群失调性肠炎制霉菌素100MUTid3d无效去甲万古霉素0.1qid7d痊愈病例4男性61岁

第64页,共78页，2024年2月25日，星期天老人感染特点☆易发生细菌感染☆常见肺炎、尿感、胆道感染、败血症☆常见菌:G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌老人抗菌药药理☆肾功减退，半减期长，血浓度高☆肝解毒功能降低☆组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌☆水量减少，药物在脂肪中浓度高☆白蛋白减少，游离药物多老人抗菌治疗☆宜用杀菌剂☆避免肾毒性药物☆肝肾清除减退－剂量宜低、分次给药☆不良反应多，且不易发现☆注意全身状态－心功能、水盐平衡☆有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时)

6.基于生理、病理、免疫等选药

选对药第65页,共78页，2024年2月25日，星期天☆B类药个别C类药☆血容积大，肾血流量大，分布容积大☆剂量宜增，对药物毒性敏感☆药物通过胎盘，影响胎儿孕妇抗菌药药理☆药物可自乳汁分泌，无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应☆哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳☆乳汁中含量较高喹诺酮、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺、甲氧苄啶、甲硝唑、异菸肼、☆乳汁含量较低青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类哺乳期患者

抗菌药物的应用第66页,共78页，2024年2月25日，星期天抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类

ABCDXFDA分类抗微生物药A.在孕妇中研究证实无危险性

B.

动物无危险性，人类资料不足或动物有毒性，人类无危险性青霉素类头孢菌素类青霉＋抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素呋喃妥因甲硝唑乙胺丁醇利福布丁两性霉素B特比奈芬C.

动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性亚胺培南万古霉素利奈唑胺克拉霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶氯霉素磺胺药氟喹诺酮异烟肼利福平吡嗪酰胺乙胺嘧啶D.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多氨基糖苷类四环素类X.对人类致畸，危险性大于受益奎宁乙酰异烟胺利巴韦林无品种☆孕妇可选B类药个别C类药哺乳期用任何抗菌药物均宜暂停哺乳第67页,共78页，2024年2月25日，星期天小儿抗菌药药理☆药物酶系不成熟，血浓度偏高☆肾发育不全，药物排泄减少☆胞外溶液量大，药物消除慢☆与血浆蛋白结合松，游离药物多小儿抗菌治疗☆避免应用毒性明显的药物氨基糖苷、喹诺酮类、四环素类多粘菌素类、磺胺类、呋喃类☆剂量宜低☆避免肌注第68页,共78页，2024年2月25日，星期天★特殊年龄要求

新生儿及婴幼儿忌用氯霉素1月新生儿禁用呋喃妥因3岁以下禁用奥硝唑6岁以下禁用氨基糖苷类7岁以下禁用四环素

12岁以下禁用替硝唑

18岁以下禁用氟喹诺酮类妊娠哺乳期妇女禁