颅内动脉瘤的血管内治疗

颅内动脉瘤的血管内治疗颅内动脉瘤概念颅内动脉的囊性突出第2页,共64页，2024年2月25日，星期天颅内动脉瘤发生的原因

血流动力学因素：解剖变异动脉壁中层缺陷动脉硬化及高血压（与动脉瘤多发及破裂有关）

AVM（12%患者合并有动脉瘤）感染（约占5%，多由链球菌性心内膜炎并发）肿瘤（与动脉阻塞狭窄及破坏有关）创伤遗传第3页,共64页，2024年2月25日，星期天颅内动脉瘤的常见部位第4页,共64页，2024年2月25日，星期天发生率尸检发现率0.2-7.9%（1-2%）临床发病率8-24例/10万人/年我国以8例/10万人计算10万人/年得到治疗不足5%(美国67-75%)第5页,共64页，2024年2月25日，星期天成人致残的第一大疾病中国每年新造成人类死亡的第三大疾病第6页,共64页，2024年2月25日，星期天破裂动脉瘤的年龄性别分布特点第7页,共64页，2024年2月25日，星期天神经介入简介经外科血管内治疗属于介入放射（InterventionalRadiology）范畴。也称介入神经放射治疗。又称为微导管血管内治疗（Intravasculartherapybymicrocatheter）。第8页,共64页，2024年2月25日，星期天动脉瘤的DSA辩识病史CT、MRIDSA要点：多角度确认——二个角度或以上动脉瘤滞留确认——限于窄颈、大的动脉瘤形态确认（因为临床上囊性动脉瘤居多）位置确认——多见于（1）前交通动脉（2）后交通动脉（3）大脑中动脉（4）椎动脉第9页,共64页，2024年2月25日，星期天动脉期毛细血管期：静脉期

静脉窦期第10页,共64页，2024年2月25日，星期天旋转单击播放第11页,共64页，2024年2月25日，星期天诱发动脉瘤破裂的相关因素破裂时的活动重体力劳动情绪激动咳嗽大小便吸烟大量饮酒1/3病人无明确诱因第12页,共64页，2024年2月25日，星期天破裂动脉瘤的临床表现破裂前症状与体征

(动脉瘤增大、微量出血)头痛、眩晕、眼痛、复视、视力受损动眼神经麻痹、癫痫破裂后临床表现

(SAH颅内血肿脑积水血管痉挛)

脑膜刺激征、恶心、呕吐、头痛意识障碍、神经功能障碍、全身症状及并发症第13页,共64页，2024年2月25日，星期天破裂动脉瘤的自然病史24hours8-32%1week27-43%1month49-60%6monthsabove60%2yearsabove85%第一次出血死亡率20-40%,第二次出血死亡率85%以上第14页,共64页，2024年2月25日，星期天未破裂动脉瘤的临床表现远端脑梗塞——部分血栓形成动脉瘤中常见占位效应——大或巨大动脉瘤颅神经受压——后交通及海绵窦段动脉瘤多见头痛癫痫发作第15页,共64页，2024年2月25日，星期天动脉瘤分类1。按病因分类先天性动脉瘤感染性动脉瘤外伤性动脉瘤动脉硬化性动脉瘤2。按形态分类囊性动脉瘤梭性动脉瘤夹层动脉瘤不规则型3。按大小分类小型：<5mm中型：5~10mm大型：11~25mm巨大型：>25mm第16页,共64页，2024年2月25日，星期天治疗方法的选择手术夹闭血管内（介入）治疗第17页,共64页，2024年2月25日，星期天两种治疗方法比较据文献报道动脉瘤夹闭术患者预后佳或好者约占65%，差或死亡约占22%，与手术相关的致残率约为10%，致死率约为5~10%，与手术夹闭治疗相比较，血管内栓塞术的临床效果和预后相对较高。预后佳期或好者约占80%以上，与治疗相关的致残率和致死率约为5%左右。第18页,共64页，2024年2月25日，星期天动脉瘤夹闭术动脉瘤夹放至于瘤颈住院至少一周康复期一个月第19页,共64页，2024年2月25日，星期天治疗时间窗（1）急性期：SAH3天内——手术

3~7天——介入（2）择期：SAH21天后——手术或介入第20页,共64页，2024年2月25日，星期天动脉瘤的血管内治疗机理

机械性填塞改变局部血流动力学因素继发血栓形成第21页,共64页，2024年2月25日，星期天第22页,共64页，2024年2月25日，星期天血管内栓塞治疗的适应症（2000年以前）瘤体/颈比大于或等于2的囊状动脉瘤均适合GDC栓塞治疗。后循环动脉瘤或开颅夹闭难度及风险较大者；无法夹闭者。全身情况差（如Hunt-Hess分级Ⅳ-Ⅴ级）或高龄患者，不允许开颅手术者；开颅手术夹闭不全或未夹闭者；第23页,共64页，2024年2月25日，星期天血管内栓塞治疗的适应症（2000年以后）各种颅内动脉瘤囊状（窄颈宽颈）梭形夹层第24页,共64页，2024年2月25日，星期天破裂动脉瘤血管内治疗简史1991 1stclinicalcases

(Guglielmietal.JNeurosurg;75:4)1995 Singlecentrestudy-rupturedaneurysm (Byrneetal,JNNSP;59:616)1997 Multicentrestudy-rupturedaneurysms

(Vinuelaetal.JNeurosurg;86:475)1999 Singlecentrerandomisedtrial

(Vanninenetal.Radiology211:325)2002

ISAT–multi-centreRCT （多中心临床随机对照实验） (Lancet360:1267)第25页,共64页，2024年2月25日，星期天动脉瘤血管内治疗技术演化球囊栓塞（Serbinenko1973）MDS栓塞（Hilal1988）

GDC栓塞（Guglielmi1991）血管内支架（Higashida1997）ONYX液体不粘胶（Mawad2000）第26页,共64页，2024年2月25日，星期天血管内治疗的并发症（OXFORDATIENTS*）1573例血管内治疗-1719个动脉瘤

术中动脉瘤破裂35(2.5%)载瘤动脉瘤闭塞30(2.1%)弹簧圈断裂9(0.7%)血栓形成56(4.0%)

误栓载瘤动脉31(2.2%)

Total161(11.0%)*PresentedASNRToronto2005第27页,共64页，2024年2月25日，星期天血管内治疗的并发症颅内动脉闭塞动脉瘤再出血穿刺点出血弹簧圈移位血管痉挛第28页,共64页，2024年2月25日，星期天血管内治疗的并发症并发症发生率约10%.永久并发症率约3-5%.并发症与动脉瘤部位无关.第29页,共64页，2024年2月25日，星期天动脉瘤血管内治疗疗效－判断依据要点血管造影安全性预后再出血

第30页,共64页，2024年2月25日，星期天动脉瘤栓塞类型

Raymondetal;JNeurosurg1997致密栓塞狗耳征瘤体残留瘤颈残留近致密栓塞第31页,共64页，2024年2月25日，星期天

栓塞后－血管造影结果致密栓塞致密栓塞近致密栓塞不完全栓塞第32页,共64页，2024年2月25日，星期天.treated/followed<90or95%>90or95%100%Eskridge98150/9725%75%

Raymond9770/5017%40%43%Lefkowitz9923/2218%82%Murayama99120/796%28%66%Solander9979/6332%68%Bavinski9945/3017%43%40%Kuether9877/469%50%41%Casasco9371/6517%83%McDougall9633/1926%47%27%Byrne99317/2592%34%64%Cognard99203/1692%11%88%Thornton2002196/14315%46%39%1042例动脉瘤血管内治疗－栓塞程度１第33页,共64页，2024年2月25日，星期天.treated/followed<90or95%>90or95%100%Eskridge98150/9725%75%

Raymond9770/5017%40%43%Lefkowitz9923/2218%82%Murayama99120/796%28%66%Solander9979/6332%68%Bavinski9945/3017%43%40%Kuether9877/469%50%41%Casasco9371/6517%83%McDougall9633/1926%47%27%Byrne99317/2592%34%64%Cognard99203/1692%11%88%Thornton2002196/14315%46%39%1042例动脉瘤血管内治疗－栓塞程度２第34页,共64页，2024年2月25日，星期天随访－血管造影:Cognardetal.Radiology1999:3-50个月致密栓塞:148/169aneurysms(88%)3Mnths:n=148 8(5,5%)18Mnths:n=999(9%)3Yrs:n=393(7,7%)复发率第35页,共64页，2024年2月25日，星期天随访－血管造影:Cognardetal.Radiology1999:3-50MnthsTotalOcclusion:148/169aneurysms(88%)3Mnths:n=148 8(5,5%)18Mnths:n=999(9%)3Yrs:n=393(7,7%)复发率20/148aneurysms(13%)第36页,共64页，2024年2月25日，星期天动脉瘤不完全栓塞不完全栓塞(95%occlusion) 发生率-18/169aneurysms(10%)Cognardetal.Radiology1999第37页,共64页，2024年2月25日，星期天不完全栓塞(95%occlusion) 发生率-18/169aneurysms(10%)弹簧圈稳定: -12(66%)弹簧圈不稳定: -6(33%)Cognardetal.Radiology1999第38页,共64页，2024年2月25日，星期天动脉瘤栓塞后复发复发率 -20/148aneurysms(13%)

Cognardetal.Radiology1999第39页,共64页，2024年2月25日，星期天复发率 -20/148aneurysms(13%)

随访期间弹簧圈稳定: -10弹簧圈不稳定: -10(7例再栓塞)Cognardetal.Radiology1999

第40页,共64页，2024年2月25日，星期天什么是动脉瘤复发瘤颈的再开放?

弹簧圈压迫导致再出血?弹簧圈稳定–可能性＝NO弹簧圈不稳定–可能性＝YES答案：第41页,共64页，2024年2月25日，星期天再出血（随访大于６个月）Malischetal (<2.6yrs) - 6%(overall)(1997)Byrneetal (0.5-5.5yrs) - 2%(overall)(1999)第42页,共64页，2024年2月25日，星期天再出血－单中心研究12Studies治疗人数/

随访例数.再出血例数Eskridge98150/974Raymond9770/500Lefkowitz9923/221Murayama99120/790Solander9979/630Bavinski9945/301Kuether9877/462Casasco9371/652McDougall9633/190Byrne99317/2594Cognard99203/1691Thornton2002196/1431第43页,共64页，2024年2月25日，星期天再出血逐年发生率Byrneetal.*1999:rateperyear1styear - 0.8%2ndyear - 0.6% 3rdyear - 2.8% 4,5,6years - 0%

*JNeurosurg1999;90:656第44页,共64页，2024年2月25日，星期天再出血逐年发生率Byrneetal.*1999:rateperyear1styear - 0.8%2ndyear - 0.6% 3rdyear - 2.8% 4,5,6years - 0%

弹簧圈不稳定残留 - 7.9%弹簧圈稳定残留 - 0.4%*JNeurosurg1999;90:656第45页,共64页，2024年2月25日，星期天Log-rankP=0.03EndovascularNeurosurgery1073(85)1070(105)974(3)944(10)887(5)842(16)717(8)663(3)541(4)503(3)373340(5)(7)103980510152025Cumulativepercentage0612182430364248546066727884215192(6)(3)Timesincerandomisation(months)血管内治疗r手术治疗Log-rankP=0.03EndovascularNeurosurgeryAnnualnumberatrisk(死亡):1073(85)1070(105)974(3)944(10)887(5)842(16)717(8)663(3)541(4)503(3)373340(5)(7)103980510152025Cumulativepercentage0612182430364248546066727884215192(6)(3)Timesincerandomisation(months)累计死亡率第46页,共64页，2024年2月25日，星期天动脉瘤模型第47页,共64页，2024年2月25日，星期天动脉瘤模型第48页,共64页，2024年2月25日，星期天动脉瘤模型人工动脉瘤DSA病理切片第49页,共64页，2024年2月25日，星期天动脉瘤栓塞后瘤颈闭塞第50页,共64页，2024年2月25日，星期天动脉瘤栓塞后瘤颈闭塞６个月后栓塞后第一天第51页,共64页，2024年2月25日，星期天血管内治疗常用材料微导管（Microcatheter）同轴导管又称Debrun导管系统开孔球囊微导管系统Tracker微导管Magic微导管系统第52页,共64页，2024年2月25日，星期天OTW微导管及漂浮微导管兼具血流导向和导丝导向可以有目的地超选择进入靶血管可以到达更远的病灶部位栓塞脑AVM时容易进入畸形团第53页,共64页，2024年2月25日，星期天支架辅助第54页,共64页，2024年2月25日，星期天栓塞材料微粒（particle）冻干硬脑膜聚乙烯泡膜醇真丝微粒（或线段）明胶海绵第55页,共64页，2024年2月25日，星期天Onyx

非黏附性液体栓塞材料与血接触(或任何水溶剂）后DMSO将弥散Onyx的外膜形成,像熔岩,自外及内固化Onyx的液态中心仍继续流动Onyx形成一团海绵状物质第56页,共64页，2024年2月25日，星期天微弹簧圈适于外伤性颈动脉海绵窦瘘、颅内动脉瘤和AVM。有5种类型钨丝微弹簧圈电解铂金微弹簧圈(ＧＤＣ)机械解脱钨丝微弹簧圈(MDS－N)螺旋解脱微弹簧