药物过敏患者的麻醉管理

药物过敏患者的麻醉管理围术期过敏反应的特殊性围术期用药

——复杂主要临床特征

——需要鉴别快速诊断方法

——临床上尚缺乏第2页,共44页，2024年2月25日，星期天麻醉前病情评估时，常有患者被标明对“多重药物过敏”。不同药物之间、药物和食物之间潜在的交叉过敏反应常被视为患者发生围术期超敏反应的危险因素。由于潜在的超敏反应可能是致命的，因此了解围术期药物之间、药物与食物之间存在的过敏反应非常重要。可能使麻醉方案的制订、围术期管理更加困难。第3页,共44页，2024年2月25日，星期天观点介绍一、过敏反应的定义二、过敏反应的免疫学基础三、多重药物过敏反应四、药物之间的交叉过敏反应五、过敏反应的诊断、治疗、预防第4页,共44页，2024年2月25日，星期天一、过敏反应的定义

1902年，诺贝尔奖获得者Portie和Richet首先提出了“过敏反应”（anaphylaxis）一词。用来描述狗在注射海葵萃取物以拮抗水母毒素时出现的明显休克、支气管痉挛、最终导致死亡的临床症状。Anaphylaxis是希腊文“保护”（prophylaxis）的反义词，意为“与保护相对立的、抗保护的”。过敏反应的提出第5页,共44页，2024年2月25日，星期天Ⅳ型Ⅱ型Ⅲ型Ⅰ型速发型变态反应细胞毒型变态反应免疫复合物型变态反应迟发型变态反应超敏反应也称变态反应，是指机体对某些抗原初次应答后，再次接受相同抗原刺激时，发生的一种以机体生理功能紊乱或组织细胞损伤为主的特异性免疫应答。第6页,共44页，2024年2月25日，星期天

2004年和2005年，美国国家过敏、感染性疾病研究所与食物过敏和过敏性反应网络协会共同发起了一个多学科的“过敏反应定义和管理研讨会”。这个会议将治疗过敏反应的各医学专科医师聚集起来，回顾现有知识，讨论定义，治疗策略，以及未来需要研究的领域。第7页,共44页，2024年2月25日，星期天过敏反应的定义过敏反应是指某些物质触发的威胁生命的全身反应，多为突发和偶发，难于预测，病情变化迅速，重者死亡率为3%-6%。

—围术期过敏反应诊治指南中华医学会麻醉分会2012年第8页,共44页，2024年2月25日，星期天二、过敏反应的免疫学基础由IgE介导的反应过敏反应非IgE介导的反应2008版第9页,共44页，2024年2月25日，星期天Non-allergicanaphylaxisAllergicanaphylaxis第10页,共44页，2024年2月25日，星期天Ⅰ型超敏反应分为三个阶段发敏阶段效应阶段致敏阶段变应原初次进入机体，刺激B细胞产生IgE抗体，IgE抗体以其Fc片段与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的IgEFc受体结合，使机体呈致敏状态。当同一种变应原再次进入致敏机体后，与两个以上IgE分子结合，引起IgE分子的构象改变，介导桥联反应，导致细胞内钙离子浓度升高，使细胞脱颗粒并释放介质。生物活性介质（组胺、激肽原酶、白三烯、前列腺素、蛋白多糖、蛋白酶、血小板活化因子等）作用于效应器官，导致局部或全身性超敏反应的发生。第11页,共44页，2024年2月25日，星期天常见过敏反应的病因食物1药物、化学制剂2寄生虫、昆虫叮咬3环境抗原4第12页,共44页，2024年2月25日，星期天病例汇报（一）M，21岁，出生因脊柱裂并发脑脊膜膨出和脑积水接受了多次手术和全身麻醉，并且都是安全麻醉，未出现麻醉并发症，最后一次手术在三个月前。15岁时被发现对乳胶过敏。本次手术采取全身麻醉，麻醉诱导和维持采用异丙酚、瑞芬太尼和罗库溴胺，洗必泰消毒，布比卡因局麻，林格液输液。在铺单时，患者突然出现严重低血压（44/23mmHg），心律125次/分，麻黄素和苯肾上腺素均无效，由于出现面色潮红，麻醉医师推测出现过敏反应，给予容量复苏和三次静脉注射肾上腺素0.02mg后患者循环恢复稳定。过敏反应是由什么因素诱发的？第13页,共44页，2024年2月25日，星期天可能过敏反应的致敏原触发物质：肌肉松弛药：如罗库溴胺、阿曲库胺；抗生素乳胶（天然橡胶）液体制剂异种蛋白：内分泌素（如胰岛素、加压素）、酶类、抗血清（如疫苗等）、生物异种蛋白（如鱼精蛋白等）、生物蛋白胶血制品局部麻醉药全身麻醉药阿片类药物消毒剂：如含碘制剂、洗必泰、环氧乙烷等；维生素抗心律失常药：如胺碘酮；多糖类：如右旋糖酐铁；诊断性制剂：如放射碘显影剂；高分子聚合物：如骨粘和剂；第14页,共44页，2024年2月25日，星期天病例汇报（二）

在该事件发生后80min，测定患者的血清类胰蛋白酶为57.2ug/L（6周后的基础值为16.9ug/L），因此推断该事件为过敏反应。患者的过敏反应最初被认为可能是由含有乳胶的脚垫所引发的。患者后来接受了皮肤试验、IgE抗体测定、组胺释放试验，以及各种抗原的单个激发试验。结果发现：IgE抗体轻度增加（0.63kUA/L），乳胶试验阳性，令人意想不到的是环氧乙烷（EO）的IgE抗体显著升高（35.8kUA/L），其他试验也都证实了EO反应阳性。患者存在多重药物过敏反应第15页,共44页，2024年2月25日，星期天既往病史危险因素对鸡蛋/大豆乳剂过敏明胶过敏既往全身麻醉后过敏史多种药物过敏综合征既往全麻史全麻过敏的家族史对化妆品过敏

LiccardiG,LobefaloG,DiFlorioE,etal.Strategiesforthepreventionofasthmatic,anaphylacticandanaphylactoidreactionsduringtheadministrationofanesthticsand/orcontrastmedia.InvestigAllergolClinImmunol2008;18:1-11.可能过敏原丙泊酚人工代血浆制品所有药物所有药物肌松药所有药物肌松药第16页,共44页，2024年2月25日，星期天

概念多重药物过敏综合征：是指患者对多种不相关的不同化学制剂出现过敏反应倾向。交叉性过敏反应：特定的抗体对其他结构相似（如在某些氨基酸序列上）的变态原（即高度同源性）均可发生反应。可在使用相同家族或系列的药物时发生。例如：在对西妥昔单抗（cetuximab，是用于结、直肠和头颈部鳞壮细胞癌治疗的特异性单克隆抗体）过敏的患者体内以及发现了半乳酸α-1,3乳糖抗体；而这一抗体在美国南部对牛肉过敏的患者体内也被发现。提示该抗体可能导致西妥昔单抗和牛肉之间发生交叉过敏反应的原因。第17页,共44页，2024年2月25日，星期天福尔可定假说现象对挪威的献血者和遗传性过敏症的患者调查发现，存在铵离子IgE抗体携带者肌松药过敏率较高，而源于瑞典同类人群的结果则不然。两国居民对环境化学制剂暴露的唯一不同在于，挪威患者使用含福尔可定的止咳糖浆。建议研究者认为，可应用福尔可定的“多克隆增强效应”来解释IgE升高的原因。提出曾应用福尔可定，是患者发生肌松药过敏反应的危险因素。结果挪威政府于2007年3月将含有福尔可定的止咳药取缔退市。随后，该国患者体内的IgE水平显著下降，大大减少了疑似肌松药引发的过敏反应的发生。从而提出了“福尔可定猜想”这一概念。第18页,共44页，2024年2月25日，星期天围术期药物之间的交叉过敏反应肌肉松弛药是麻醉过程中引发过敏反应的最常见原因。所有肌肉松弛药均有可能引发过敏反应。所有肌肉松弛药都含有季铵离子，季铵离子与铵基结合是导致过敏反应的变态原决定簇。不同的肌肉松弛药均存在交叉过敏反应。新斯的明和吗啡含有铵离子，可能与肌肉松弛药发生交叉反应。许多非处方药、食品中含有铵离子，会使机体致敏。可能使患者首次接触肌肉松弛药即发生过敏反应。化妆品中也含有铵离子，可能是围术期女性患者发生过敏反应多于男性患者的原因之一（女性发生率为男性的2-2.5倍）。肌肉松弛药第19页,共44页，2024年2月25日，星期天由抗生素引起的过敏反应主要与青霉素和头孢菌素类相关。其他常用的抗生素很少引起过敏反应，个别（如克林霉素）可引起接触性皮炎。青霉素、阿莫西林与第一代头孢菌素、头孢孟多都含有β-内酰胺环和结构相似的侧环，上述药物之间可发生交叉反应，但几率较低，低于通常被引用的8%-10%。青霉素、阿莫西林与第二代头孢菌素或第三代头孢菌素之间很少发生交叉反应。5%-14%的成人使用万古霉素后会发生典型的“红人综合征”，表现为面红、红斑伴瘙痒和低血压，此反应多由非免疫性组胺释放引起。抗生素第20页,共44页，2024年2月25日，星期天乳胶是一种环境抗原，是围术期过敏反应的重要原因。天然橡胶制乳胶为从橡胶树中提取的白色乳状液体，含有植物蛋白，可引发Ⅰ型IgE介导的免疫反应。遗传性过敏病史是乳胶过敏的一个重要的危险因素。医护工作者、脊柱裂和泌尿生殖系统异常儿童、长期留置导尿或经历多次手术的患者及某些食物过敏的患者被认定为乳胶过敏反应的高危人群。乳胶第21页,共44页，2024年2月25日，星期天乳胶-水果综合征有热带水果（如香蕉、芒果、鳄梨和新西兰果）和核果类水果（如带核水果）过敏的患者，对乳胶过敏的风险增加。与乳胶存在交叉反应第22页,共44页，2024年2月25日，星期天乳胶可通过胃肠外途径如粘膜接触、皮肤接触或空气吸入进入体内成为变应原。已经有被视为金标准的皮试抗原供临床使用。应用RAST和ELISA技术可以检测出患者血清中的乳胶特异性IgE。避免使用乳胶制品是目前解决乳胶过敏的唯一有效方法。对于乳胶过敏的患者建议安排在第一台进行手术，以避免吸入空气中过多的乳胶致敏原。乳胶第23页,共44页，2024年2月25日，星期天

静脉麻醉药丙泊酚乳剂中包括10%大豆油、2.25%甘油和1.2%卵磷脂。其中卵磷脂（该词来源于希腊语lekithos，即鸡蛋黄）是在鸡蛋黄中高度提存的磷脂。对蛋类过敏常见于儿童，并于成人后消失。对蛋类过敏的患者通常对来自蛋清的蛋白可表现为速发型超敏反应。目前在对蛋类过敏的患者中，尚无通过过敏试验验证丙泊酚诱导过敏的案例。丙泊酚对蛋类过敏的患者没有理由禁用丙泊酚第24页,共44页，2024年2月25日，星期天

静脉麻醉药对大豆过敏在儿童中非常常见（约0.4%），偶尔在成年后依然存在。丙泊酚乳剂中为精练的大豆油，大豆油中存在的致敏的蛋白质在精练的过程中被剔除后含量极低，不足以引起过敏反应。花生和大豆同属豆科植物，花生和大豆之间存在交叉过敏反应，基于上述理由，丙泊酚不足以引起对花生过敏的患者发生过敏反应。丙泊酚对大豆、花生过敏的患者没有必要禁用丙泊酚第25页,共44页，2024年2月25日，星期天其他静脉麻醉药依托咪酯和氯胺酮引起的过敏反应非常罕见。依托咪酯可能是最具免疫安全性的麻醉药之一。咪唑安定不产生任何活性代谢产物，可安全用于有药物过敏史患者的麻醉诱导和维持。第26页,共44页，2024年2月25日，星期天

明胶、右旋糖酐比白蛋白、羟乙基淀粉更易引起过敏反应。明胶引起的过敏反应是由IgE介导的，应用ELISA技术可检测出人血浆内羟乙基淀粉反应性IgG、IgM抗体，由于普通人群中抗羟乙基淀粉IgG抗体很罕见，羟乙基淀粉成为最安全的胶体。有药物过敏史的患者发生胶体过敏的机会增加3倍，男性比女性更易发生。对蛋类过敏并非使用白蛋白的禁忌，因为鸡蛋的主要蛋白为卵清蛋白（45kD)，与人类血浆蛋白（67kD）不同源。不同胶体之间未见已知的交叉反应，对一种胶体过敏时不必禁止其他胶体的使用。胶体第27页,共44页，2024年2月25日，星期天

多肽类药物鱼精蛋白从鲑鱼或相近鱼类的精液或成熟体的睾丸中提出。未发现因进食鲑鱼发生过敏反应患者的血清与鱼精蛋白之间发生交叉过敏反应。尽管不育或接受过输精管结扎术的患者会对精子抗原产生抗体，但尚无报道显示，这类患者对鱼精蛋白发生过临床反应。一些胰岛素制剂中含有鱼精蛋白（如鱼精蛋白锌胰岛素），应用这类胰岛素治疗的糖尿病患者发生鱼精蛋白过敏的风险增加10-30倍（整体人群中，0.6%-2%的患者有风险）。鱼精蛋白对鱼类过敏的患者没有必要禁用鱼精蛋白第28页,共44页，2024年2月25日，星期天

由酯类局麻药引起的变态反应＜1%。由酰胺类局麻药引起的过敏反应非常罕见。真正由IgE介导的速发型过敏反应，是由酯代谢产生的对氨甲苯酸和羟基甲酯（加入局麻药的防腐剂）引起的。最常见的局麻药引发的过敏反应是迟发型过敏反应（接触性皮炎）。交叉反应常见于酯类局麻药之间，而不常见于酰胺类局麻药之间。酯类和酰胺类局麻药之间不存在交叉反应，除非过敏源同为防腐剂。局部麻醉药第29页,共44页，2024年2月25日，星期天海鲜过敏和碘化药物贝类和鱼类的变应原决定簇是肌蛋白，不是诸如碘的其他成分。贝类引发的过敏反应由原肌球蛋白所致，鱼类引发的过敏反应主要由肌蛋白微清蛋白引起。对贝类过敏不会引起对鱼类的交叉过敏。聚维碘酮（碘伏）引发过敏反应的决定簇是聚维酮。没有数据支持贝类和聚维碘酮之间存在交叉过敏反应。应用碘伏的唯一禁忌是，患者有先前使用这一消毒剂发生超敏反应的病史。碘造影剂（ICM）均为2,4,6-三-碘化苯环的化学变型物。其变应原决定簇虽未确定，但不是碘原子。不同的ICM之间交叉反应发生率似乎很低。

由于碘不是海鲜、聚维酮碘或碘造影剂的变应原决定簇，所以这三种药物之间没有交叉反应。

应该废弃“碘过敏”的概念。第30页,共44页，2024年2月25日，星期天过敏反应的诊断、治疗、预防

临床、生物学、变态反应学证据——三要素CAST既往史及临床表现血清类胰蛋白酶RAST诊断皮肤试验第31页,共44页，2024年2月25日，星期天危险因素围术期过敏反应既往过敏史哮喘肌松药-化学物质

围术期患者发生过敏反应的主要高危因素为，既往围术期曾发生速发型超敏反应。乳胶-水果综合征第32页,共44页，2024年2月25日，星期天临床表现本病大都猝然发生，50%-60%的患者在接触变应原后5min内出现症状，40%在20min内出现症状，仅10%患者于半小时后发病。过敏症状出现得越早，病情越严重。过敏反应起病迅速，如发生过敏性休克可在短时间内病情恶化而危及生命，必须及时做出诊断和处理，多数情况下在治疗之前没有实验室检查以帮助确诊。诊断主要依靠临床症状和体征第33页,共44页，2024年2月25日，星期天临床表现皮肤粘膜皮肤潮红各种皮疹（尤其是大风团样丘疹）皮下血管神经性水肿全身皮肤粘膜水肿注：往往是严重过敏反应最早且最常（80%）出现的征兆。仅有皮肤表现并不能诊断为严重过敏反应。第34页,共44页，2024年2月25日，星期天呼吸系统唾液及痰液分泌增多喉痉挛支气管痉挛胸闷、气促、哮喘、呼吸困难肺内出现哮鸣音及湿啰音最多见的表现之一，也是最主要的死因。第35页,共44页，2024年2月25日，星期天心血管系统周围血管扩张导致有效循环血量不足低血压心动过速严重心律失常循环衰竭在10.5%病例中，心血管表现为唯一特征。LaxenaireM,etal.Anaphylaxisduringanesthesia.Resultsof2yearssurveyinFrance.BritishJournalofAnesthesia,2001;87:549-556.第36页,共44页，2024年2月25日，星期天中枢神经系统

因脑组织缺氧所致头晕眼花面及四肢麻木烦躁不安抽搐、昏迷其他症状刺激性咳嗽、连续打喷嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻等，可能出现大小便失禁，有时会有短时间的失明状态。第37页,共44页，2024年2月25日，星期天分级症状第一级仅仅出现皮肤黏膜的症状；第二级出现明显的但无生命危险的症状：皮肤黏膜症状，低血压（血压下降30%伴其他不可解释的心动过速），呼吸困难，胃肠道功能障碍；第三级出现危及生命的症状：心动过速，心动过缓，心律失常，严重的气道痉挛；第四级循环衰竭、心脏停博第38页,共44页，2024年2月25日，星期天A-Assessment:评估

呼吸评估：SPO2、呼末CO2、气道压力、气道痉挛、喉水肿、呼吸困难、ABG、肺水肿及缺氧。循环评估：血压、心率、血容量、心律失常、心肌缺血、四肢循环及量。皮肤评估：皮肤潮红、耳廓水肿增厚，手足肿胀。全身（或局部）出现点、斑、片状皮丘疹或迅速溶合或血管神经性水肿、搔痒。唇、舌或四肢麻木，鼻、眼、咽喉粘膜水肿。少数病人可能没有皮肤表现中枢神经及其它系统评估：消化系统胃肠粘膜水肿，肠液分泌增加，肝脾充血，可有腹部痛、胀，呕吐、腹泻等。中枢神经系统因缺氧、呼吸困难而心慌、烦躁，继而中枢供血不足，头晕、黑蒙、意识丧失等。还可发生抽搐、肢体强直、大小便失禁等。血液系统可出现弥漫性血管内凝血，血浆外渗后血液浓缩等。

快速病情评估：第一，要判断患者是否有或可疑有过敏原；第二，判断患者是否为急性有呼吸道阻塞症状（如窒息、哮喘、气管痉挛、喘鸣)，第三，判断患者是否出现血压降低及有低血容量症状(如头晕、胸闷、心悸、出汗、面色苍白、口唇紫绀)。第四，判断患者是否出现有皮肤/粘膜组织症状（风团、全身瘙痒），第五，还要判断患者是否存在意识障碍，轻度过敏性休克患者可有意识模糊表现，重者则出现昏迷或有胃肠道症状(如痉挛性腹痛、呕吐)；第39页,共44页，2024年2月2