事业单位E类-护理类-专项刷题班讲义

护理专业知识 1第一章考试介绍 1 I 1四、考试题型、题量 1 1 2第二章题型再现 2第二部分答题技巧 3第一章案例分析题 3第一节护理诊断/问题 3第二节护理措施 8第二章实务题 9第一节急救思路 9第二节临床实践记忆型题 11第一章呼吸系统 第一节呼吸系统疾病病人的常见症状和体征 第二节肺炎链球菌肺炎 第三节肺结核 第四节支气管扩张症 第五节支气管哮喘 第六节慢性阻塞性肺疾病 第七节慢性肺源性心脏病 第八节呼吸衰竭 第二章循环系统 第一节循环系统疾病病人的常见症状和体征 第二节慢性心力衰竭 第三节急性心力衰竭 20第四节心律失常 第五节冠状动脉粥样硬化性心脏病 22第六节原发性高血压 第三章消化系统 25第一节消化系统疾病病人的常见症状和体征 25第二节消化性溃疡 26第三节肝硬化 28第四节肝性脑病 第五节上消化道大量出血 第四章泌尿系统 31第一节泌尿系统疾病病人的常见症状和体征 第二节肾病综合征 第三节急性肾小球肾炎 32第四节慢性肾小球肾炎 33第五节急性肾衰竭 34第五章血液系统 35第一节血液系统疾病病人的常见症状和体征 35第二节缺铁性贫血 36第三节再生障碍性贫血和急性白血病 37第六章内分泌系统 39糖尿病 第七章结缔组织和风湿性疾病 40第一节类风湿性关节炎 40第二节系统性红斑狼疮 第八章神经系统 42第一节脑血管疾病的鉴别 第二节出血性脑血管疾病的护理 42第三节缺血性脑血管疾病的护理 44第四节癫痫大发作的护理 第四部分外科护理学 46第一章代谢失衡病人的护理 46第一节水、钠代谢紊乱 第二节钾代谢异常 第二章外科休克病人的护理 第三章手术病人的护理 49第一节手术前病人的护理 49第二节手术后病人的护理 50第四章肿瘤病人的护理 第五章破伤风病人的护理 第六章颅脑疾病病人的护理 第一节颅内压增高 第二节急性脑疝 第三节脑损伤 55第四节颅骨骨折 第七章甲状腺功能亢进病人的护理 第八章胸部疾病病人的护理 第一节胸部疾病病人的常见症状和体征 59第二节肋骨骨折 第三节损伤性气胸 第四节胸腔闭式引流 62第五节乳腺癌 第六节食管癌 第七节原发性支气管肺癌 第九章腹部损伤病人的护理 第十章消化系统疾病病人的护理 69第二节腹外疝 第三节肠梗阻 第四节大肠癌 第五节急性阑尾炎 第六节胆道疾病 77第七节急性胰腺炎 第十一章泌尿系统疾病病人的护理 第一节泌尿系统疾病病人的常见症状和体征 第二节泌尿系损伤 80第三节泌尿系统结石 83第四节泌尿系统肿瘤 第十二章周围血管疾病病人的护理 第一节下肢静脉曲张 86第二节深静脉血栓 87第三节血栓闭塞性脉管炎 87第十三章骨科疾病病人的护理 第一节骨折概述 第二节常见骨折及护理 第三节骨科常见技术护理 第四节关节脱位 第十四章烧伤病人的护理 第五部分妇产科护理学 95第一章分娩期妇女的护理 第二章妊娠并发症、合并症 96第一节流产 第二节异位妊娠 第三节妊娠合并心脏病 第四节妊娠期高血压疾病 第五节胎盘早剥 第六节前置胎盘 第七节胎膜早破 第三章分娩期并发症 第一节产后出血 第二节子宫破裂 第三节羊水栓塞 第四章妇科疾病的护理 第一节宫颈癌 第二节葡萄胎 第一节新生儿窒息 第二节新生儿颅内出血 第三节新生儿肺透明膜病 第四节法洛四联症 第五节维生素D缺乏性佝偻病 第六节维生素D缺乏性手足搐搦症 第七节高热惊厥 第七部分基础护理学 117第一章护理程序 第二章环境 第三章分级护理 第四章卧位与安全的护理 第五章医院内感染的预防和控制 第一节无菌操作的原则 第二节隔离技术 第六章压疮的预防与护理 第七章鼻饲法 第八章排泄护理 第九章生命体征的评估 第十章冷热疗法 第十一章给药的护理 第一节常用给药方法 第二节过敏试验 第十二章静脉输液与输血 第一节常见输液反应及护理 第二节静脉输血 第十三章抢救护理 1第一部分绪论第一章考试介绍分为五个类别：综合管理类(A类)、社会科学专技类(B类)、自然科学专技类(C类)、中小学教师类(D类)、医疗卫生类(E类),医疗卫生类考试简称E类统考。从2015年开始实施，每年两次，时间为上半年5、6月份，下半年10、11月份，一般(时限90分钟，满分150分)常识判断(20)、言语理解与表达(20)、判断推理(15)、数量分析(30)、策略选择(15)等部分(100题)(时限120分钟，满分150考试内容医学知识；检验等)、公共卫生管理六个类别；2.多选题：20×2.1=42分(宁少勿多：错选不得分；少选，所选的每个选项得0.5分);3.主观题：案例分析题30分，实务题30分。2包括1道案例分析题(约30分),1道实务题(约30分)。提升!第二章题型再现2.实务题：为一个情景，涉及2道考题，多从临床实一、案例分析题(30分)纪某，男，72岁。2小时前因情绪激动突发头痛，动障碍。急诊入院后出现意识不清，大小便失禁，无抽搐，既往高血压病史16年，不规律量约30ml。二、实务题(30分)唐某，女，42岁，1周前左下肢被镰刀割伤，未做特性痉挛、呼吸急促、呼吸道分泌物多。左下肢有一长3cm、深0.8cm的伤口，局部压有脓性分泌物。实验室检查WBC14.0×10°/L,中性粒细胞83%。3第一章案例分析题案例分析题一般有2～3道小题。常见的第1题问的是案例中患者所存在的护理诊断/问题；第2题则是询问相关的护理措施。2.明确护理诊断/问题(护理诊断是在护理工作范围内，是护士能够单独执行的活动，切忌与临床诊断混淆);营养失调(P):肥胖(S)与进食过多有关(有皮肤完整性受损的危险(P)与长期卧床导致局部组织受压有关(E)。一般护理诊断可见于各个系统疾病，同学们考试时可以根据题干信息对应以下护理诊4(一)例题展示患者，男，32岁。1天前于较强体力劳动(一)例题展示张某，男，65岁。高血压病史10年，自称不严重，口服降压药不规律，嗜烟酒20余同时伴有左上肢酸痛不适，经休息或含服硝酸甘油后可缓解，每月发作1～2次。因发作时(二)总结归纳5许某，男，42岁，小学文化，喜抽烟、喜食辛辣刺激油腻食物。因“上腹部剧痛、伴显，无肌紧张和反跳痛，Murphy征(+),腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音减弱。实验室检查：血常规白细胞1.1×10/L,中性粒细胞百分比87.6%;血淀粉酶1346U/L,尿(二)总结归纳8.有窒息的危险与呕出血液反流入气管或三(四)腔囊管过度压迫气管有关。6(一)病例展示(二)总结归纳(一)例题展示在8.6～9.8mmol/L,尿糖(++)～(+++),近日感尿频、尿痛，昨日起突然神志不清，查血糖28mmol/L,尿素氮7.8mmol/L,血钠148mmol/L,尿糖(+++)。(二)总结归纳7患者，男，35岁，因“车祸致髋部疼痛，肿胀，活动受限1小时”急诊平车入病房。(二)总结归纳4.有外周神经血管功能障碍的危险与骨牵引时损伤神经、血管及固定包扎过紧等有可根据病情给予相应的卧位(如胸痛患者给予其患侧卧位，以达到减轻疼痛的目的)。食上有其相应的饮食原则(如肝、胆、胰疾患的病人要遵循低脂肪的饮食原则)。尿系统疾病的患者需要观察尿液的量、颜色以及性质等);预防并发症。(1)脑室引流管：引流管开口高于侧脑室平面10～15cm,以维持正常的颅内压。前胸壁锁骨中线第2肋间。③脓胸：脓液积聚的最低位置。(3)T型引流管：固定于腹壁，不可固定于床单。洗(脑室引流管、胸腔闭式引流管不可冲洗),切勿用力推注，促使其通畅。895.拔管：出现拔管指征，应先试行夹管1～2日，若病人无不适，协助医生拔管，拔管充特殊护理点。)(一)损伤类(二)中毒类少量咯血(每天<100ml)、中量咯血(每天100～500ml)、大量咯血(每天>500ml,或1次>300ml)。1.症状：诱因为淋雨、受凉、醉酒、疲劳、病毒感染等，多有数日上呼吸道感染的前(受凉、淋雨)+(咳铁锈色痰)=肺炎链球菌肺炎咳痰②清理呼吸道无效与气道分泌物增多、痰液黏稠、胸痛(1)高热的护理：寒战者给予适当保暖；高热者可于额头、腋下、腹股沟等放置冰袋(3)呼吸不畅的护理：气急者给予半卧位，或遵医嘱氧气吸入，流量2～4L/min。克的可能：①出现精神症状。②体温不升或过高。③心率>140次/分。④血压逐步下降。1.全身：午后低热，乏力、食欲减退、盗汗和体重减轻等全身毒性症状。肺部病灶进2.结核菌素试验(PPD):常取0.1ml(5IU)结核菌素在左前臂屈侧作皮内注射，注射(午后低热、盗汗)+(咳嗽、咳痰、咯血)+(痰结核分枝杆菌阳性)=肺结核消瘦②营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加、食欲高热乏力(1)咯血的护理：①少量咯血患者取患侧卧位，以卧床休息为主；可进食少量温凉、垂体后叶素(高血压、冠心病患者、孕妇忌用)止血。③咯血伴窒息患者应取头低足高俯卧(1)保持呼吸道通畅，立即取头低脚高45°的俯卧位，面部偏向一侧；轻拍背部，迅(2)立即加压给氧，给予高流量吸氧。(3)对伴呼吸功能衰竭者，在呼吸道通畅的情况下，可应用呼吸兴奋剂尼可刹米、洛(4)对呼吸、心跳停止者，应立即进行心肺复苏。有急性心衰时可给予西地兰等强心(慢性咳嗽)+(大量脓痰、静置后分三层)+(反复咯血)+(杵状指)=支气管扩张大量脓痰①清理呼吸道无效与痰多黏稠和无效咳③营养失调：低于机体需要量与慢性感染导致机体(1)引流时间：根据病情，每日1～3次，每次15～20分钟，宜在饭前或餐后1～2(2)引流体位：原则上抬高患肺位置，引流支气管开口向下。(4)嘱病人深吸气后用力咳痰，同时叩患部以提高引流效果。(5)引流完毕予以漱口并记录引流出痰液的量及性质。24小时痰液排出量；病情严重者需观察病人是否有缺氧，发绀、2.环境因素：吸入变应原(花粉、毛屑等);感染病原菌；食物(鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等);药物(普萘洛尔、阿司匹林等);气候改变、运动、妊娠等。(过敏原)+(呼气性呼吸困难)+(哮鸣音)=支气管哮喘呼吸困难①气体交换受损与气管痉挛、气道炎症、气道阻力(1)立即脱离过敏原，遵医嘱给予鼻导管或面罩吸氧。(2)呼吸困难的患者，可给予雾化吸入，指导病人有效咳嗽、翻身叩背以促进痰液排2.用药护理：①首选β。受体激动剂(沙丁胺醇)雾化吸入，如需静滴沙丁胺醇时应控制滴速，用药过程观察有无心悸、骨骼肌震颤、低钾血症等不良反应。②茶碱类(氨茶碱)(吸烟史)+(咳、痰、喘、逐渐加重的呼吸困难)+(过清音、桶状胸)+(肺功能检呼吸困难①气体交换受损与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、通气咳痰②清理呼吸道无效与呼吸道分泌物增多、黏稠及支气③活动无耐力与肺功能下降引起慢性缺氧、活动时供 ④营养失调：低于机体需要量与呼吸道感染致消耗增加而摄入1.吸氧：鼻导管吸氧，低流量(1～2L/min)、低浓度(25%4.用药护理：遵医嘱应用抗生素、支气管己新、盐酸氨溴索等),用药期间观察药物不良反应。(1)缩唇呼吸：经鼻吸气，缩唇缓慢呼气，同时收缩腹部；呼与吸时间比例为2:1~3:1;防止呼气时小气道过早陷闭，以利于肺泡气体排出。(2)腹式呼吸：吸气时，腹部松弛，腹部突出；呼气时，膈肌松弛，腹部下降。(1)症状：咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和活动耐力下降。(2)体征：可有不同程度的发绀和肺气肿体征，偶有干、湿性啰音。有右心室肥厚的(呼吸衰竭表现)+(右心衰表现)=慢性肺心病呼吸困难①气体交换受损与低氧血症、CO₂潴留、肺血管阻力增高有关。水肿②体液过多与心脏负荷增加、心肌收缩力下降、心排血③有皮肤完整性受损的危险与水肿、长期卧 ⑤潜在并发症：肺性脑病、心律失常、休克、(2)水肿的护理：指导病人穿宽松、柔软的衣服，定时更换卧位，受压处垫气圈、海绵垫或使用气垫床；限制钠、水摄入，每天钠盐<3g,摄水量<1500ml。②低效性呼吸型态与不能进行有效呼吸有关。(1)通畅气道、改善通气：①及时清除痰液，鼓励清醒病人多饮水、用力咳痰，咳嗽无(2)合理用氧：①I型呼吸衰竭可给予高浓度(>35%)吸氧。②Ⅱ型呼吸衰竭病人给予低浓度(<35%)、低流量(1～2L/min)持续吸氧。第二章循环系统(1)症状：心力衰竭的基本表现为呼吸困难。最早出现的是劳力性呼吸困难，最典型(2)体征：为心率加快、第一心音减弱，有些患者可出现交替脉(为左心衰竭的特征性体征)、两肺底湿啰音和发绀。(1)症状：为食欲不振、恶心、呕吐和肝区胀痛等。(2)体征：水肿，早期在身体的下垂部位出现凹陷性水肿；颈静脉怒张提示静脉压升体力活动明显受限制，稍事活动即引起气急、心悸，有轻度四级体力活动重度受限制，休息时亦气急、心悸，有重度脏(劳力性呼吸困难/夜间阵发性呼吸困难/端坐呼吸)+(交替脉)=慢性左心衰(低垂性水肿)+(颈静脉怒张/肝颈静脉回流征阳性)=慢性右心衰呼吸困难水肿②体液过多与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低蛋倦怠乏力③活动无耐力与心功能不全、心排出量 (一)心衰患者的护理(1)利尿剂：利尿药宜在白天使用，避免影响患者休息。(2)扩血管药物：①扩张小动脉：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)包括卡托普利、贝那普利。②扩张小静脉：硝酸酯制剂，代表药物有硝酸甘油和硝酸异山梨醇(消心痛)。(3)强心药物：洋地黄类药物，使用时要严格掌握适应证和禁忌证，严防洋地黄中毒的发生，当病人脉搏低于60次/分时应停药。2.对症护理：①呼吸困难的患者，给予持续氧气吸入，流量2～4L/min。②水肿患者，4.饮食护理：给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，限制钠盐摄入(5g/d),少量多(二)洋地黄用药护理(1)胃肠道反应：食欲下降、恶心、呕吐等。(2)心血管系统反应：是洋地黄类药物较严重的毒性反应，常出现各种心律失常，以(3)神经系统反应：头痛、头晕、视力模糊、黄绿色视等。(1)严格掌握洋地黄类药物的适应证和禁忌证，遵医嘱给药。用药时监测心率、心律及心电图变化，若病人脉搏低于60次/分应暂停给药。(2)洋地黄用量个体差异很大，老年人、心肌缺血缺氧、低钾血症、肾功能减退等情(3)与胺碘酮、阿司匹林等药物合用，可增加中毒机会，在给药前应询问有无上述药(1)立即停用洋地黄。(2)停用排钾利尿剂，低血钾者可口服或静脉补钾。(3)纠正心律失常：有快速心律失常者可用利多卡因或苯妥英钠，有传导阻滞及缓慢第三节急性心力衰竭(粉红色泡沫痰)+(端坐呼吸)+(两肺湿啰音)+(舒张期奔马律)=急性左心衰呼吸困难咳大量痰③清理呼吸道无效与肺淤血、呼吸道内大量泡④潜在并发症：心源性休克、呼吸道感染、下肢静2.吸氧：立即给予高流量(6～8L/min)鼻导管吸氧，湿化瓶中加入20%～30%的乙醇湿3.用药护理：使用镇静药(吗啡)、强心药(洋地黄类)、利尿药(呋塞米)、扩血管药(硝普钠或硝酸甘油)。6.心理护理：支持、安慰患者，以免过度紧张第四节心律失常1.心脏听诊时可发现：心律绝对不规则、第一心音强弱不等，脉搏短绌(脉率<心率)。2.心电图特点：窦性P波消失，代之以大小形态不一且不规则的f波，频率350～6001.临床表现：室颤一旦发生，立即出现意识丧失、发绀、抽搐(阿-斯综合征)、继而动波，频率150～500次/分。三、慧眼识题(脉搏短绌)+(P波消失出现f波)+(QRS波群形态基本正常)=房颤(生命体征紊乱)+(心电图颤动波形)=室颤乏力①活动无耐力与心律失常导致心悸或心排血量恐慌头晕③有受伤的危险与心律失常引起的头晕、 四、护理措施1.对症护理同步直流电复律治疗非同步直流电除颤，同时配合胸外心脏按洋地黄类药物(西地兰)复苏药物(肾上腺素)和抗心律失常药物(利多卡因)3.病情观察监测心电图，密切观察病人意识和生命体征，注意用药前、用药过程中及用药后的心率、呼吸和心电图的变化，以判断疗4.休息与活动急性发作期，应绝对卧床休息第五节冠状动脉粥样硬化性心脏病一、心绞痛(1)部位：主要在胸骨体中、上段之后，或心前区，常放射至左肩、左臂尺侧达无名(2)性质：胸痛常为压迫样、憋闷感或紧缩感，也可有烧灼感，偶伴濒死感。(3)持续时间：持续3～5分钟，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解。(胸骨中上段压迫样疼痛)+(放射痛)+(持续3～5分钟)+(含服硝酸甘油可缓解)③知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防心绞痛(三)急救措施(一)临床表现(二)辅助检查(三)慧眼识题(心前区压迫样疼痛)+(持续时间长)+(含服硝酸甘油不缓解)+(特征性的心电图改变)=心肌梗死心前区疼痛③活动无耐力与心肌氧的供需失调和心功能④有便秘的危险与进食少、活动少、不习惯床上⑤潜在并发症：心律失常、心源性休克、猝死(四)护理措施1.休息与活动：休息可以降低心肌耗氧量和交感神经兴奋性，有利于缓解疼痛。发病2.对症处理：(1)给予氧气吸入，通过增加心肌供氧缓解疼痛。(2)有条件者可对具备适应证的病人尽快实施直接PCI(经皮冠状动脉介入治疗)术。(1)遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。(2)溶栓疗法：争取6小时内使用尿激酶等溶栓药物治疗，恢复心肌再灌注。(3)抗凝疗法：常用药物为阿司匹林和肝素，多用于溶栓治疗前后，对防止梗死面积收缩压(mmHg舒张压(mmHg)1级高血压(轻度)2级高血压(中度)3级高血压(重度)注：当收缩压与舒张压分别属于不同级别时，则以较高的分级为疲劳头晕③有受伤的危险与头晕、视力模糊、意识改变或发生直立性④知识缺乏：缺乏疾病预防、保健知识和高血⑥营养失调：高于机体需要量与摄入过多，缺少运作用机制副作用呋塞米美托洛尔心动过缓、支气管收缩心率增快、面部潮红、头痛卡托普利阻断血管紧张素Ⅱ受体直立性低血压(与剂量有关)2.饮食护理：合理膳食，均衡营养，补充适量蛋白质，多吃蔬菜，增加粗纤维食物摄减少脂肪和钠盐摄入(<6g/d)。(二)高血压危象的护理2.非甾体抗炎药(NSAID):如阿司匹林、吲哚美辛(消炎痛)等。胃溃疡(GU)十二指肠溃疡(DU)保护因素减弱中老年胃窦、胃小弯部(进食-疼痛-缓解)(疼痛-进食-缓解)(2)出血：轻者仅表现为黑粪，重者可出现突然大量呕血或排柏油样大便。当失血量三、慧眼识题(精神因素、过度劳累、非甾体抗炎药的刺激)+(节律性上腹疼痛)=消化性溃疡①疼痛：腹痛与胃酸刺激溃疡面，引起化学性炎③焦虑与疼痛、症状反复出现、病程迁⑤潜在并发症：上消化道出血、胃穿孔、幽门(1)抗酸药：如氢氧化铝凝胶等，应在饭后1小时和睡前服用。(2)抑制胃酸分泌药：①质子泵抑制剂：奥美拉唑可引起头晕，用药后避免开车及高(3)保护胃黏膜药：硫糖铝和枸橼酸铋钾。硫糖铝片宜在进餐前1小时服用，可有便(4)根治幽门螺杆菌药：目前推荐以PPI或胶体铋剂为基础加上两种抗生素的三联治治疗常采用毕I式胃大部切除术、毕Ⅱ式胃大部切除术(术前术后护理详见外科胃癌部分)。(一)代偿期(二)失代偿期(1)全身症状：不规则低热，消瘦乏力，皮肤干枯，面色晦暗无光泽(肝病面容)。(1)上消化道出血：最常见的并发症，可导致休克或诱发肝性脑病。主要原因为食管(2)肝性脑病：晚期肝硬化最严重的并发症，又是常见死亡原因。(肝炎病史)+(肝功能减退、门脉高压症表现)=肝硬化水肿②体液过多与肝硬化所致的门静脉高压、低蛋白血症及水③有皮肤完整性受损的危险与黄疸皮肤瘙痒、水肿、长期疲乏无力血清白蛋白降低⑦潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、功(1)腹水患者的护理：①应告知避免使腹内压突然剧增的因素，例如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等。②腹腔穿刺放腹水：每次在1～2小时内放腹水的量为4000～6000ml,同(2)皮肤水肿患者应注意避免沐浴时水温过高或使用有刺激性的皂类和沐浴液，皮肤2.饮食护理：①给予高热量、高蛋白(植物蛋白)、高维生素、易消化的食物。②避免④腹水病人盐限制在1.5～2g/d,进水量限制在1000ml/d左右。剂时，利尿速度不宜过快，每天体重减轻一般不超过0.5kg,有下肢水肿者每天体重减轻不超过1kg。第四节肝性脑病1.一期(前驱期):轻度性格改变和行为失常。2.二期(昏迷前期):以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。出现典型的扑翼样震颤。3.三期(昏睡期):昏睡和精神错乱等。4.四期(昏迷期):患者神志完全丧失，不能被唤醒。(肝硬化病史)+(诱因)+(意识障碍)+(扑翼样震颤)=肝性脑病意识错乱①意识障碍与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经 ②营养失调：低于机体需要量与消化吸收障碍、限制蛋白质疲乏无力③活动无耐力与肝功能减退、营养摄入④有感染的危险与长期卧床、营养失调、抵抗力行为失常⑤有受伤的危险：创伤与意识障碍、行为忆力减退，行为异常(哭泣、叫喊、当众便溺),以及扑翼样震颤。若有异常应及时协助医(呕血、黑便)+(内镜检查)=上消化道大量出血呕血黑便②活动无耐力与禁食、胃肠减压及上消化道 (1)止血：③三(四)腔二囊管压迫止血：气囊充气加压24h应放松牵引，放气15～30min,如出气并保留管道继续观察24h。(2)补充血容量：立即建立静脉通道，补充血容量。肝病病人宜输新鲜血，因库存血5.病情观察：观察患者生命体征、意识状态；准确记录出入量，应保持尿量>30ml/h。第四章泌尿系统1.蛋白尿：每天尿蛋白含量持续超过150mg,蛋白质定性试验呈阳性反2.血尿：新鲜尿沉渣每高倍视野红细胞>3个，或1小时尿红细胞计数超过10万。3.脓尿：新鲜离心尿液每高倍视野白细胞>5个，或新鲜尿液白细胞计数超过40万。(大量蛋白尿)+(低蛋白血症)+(高脂血症)+(水肿)=肾病综合征水肿①体液过多与血浆清蛋白下降引起血浆胶体渗透压②有皮肤完整性受损的危险与皮肤水肿、营养 ⑤有感染的危险与抵抗力下降及使用激素和免疫抑 ⑥潜在并发症：血栓形成、急性肾衰竭、心1.对症护理：①体液过多的患者应使用利尿药，包括噻嗪类利尿药(氢氯噻嗪)、保钾利尿药(螺内酯)、袢利尿药(呋塞米)等。②水肿者应注意衣着柔软、宽松，保持皮肤清超过3g/d,勿食腌制食品。③当肾功能不全时，应根据肾功能调整蛋白质的摄入量。5.病情观察：监测体温有无升高，有无感染征象，记录24小时出入量，注意皮肤、尿第三节急性肾小球肾炎1.血尿：常为首发症状，几乎见于所有病人。镜下血尿为主，肉眼血尿时尿色可呈洗(前驱感染)+(血尿)+(少尿、水肿)+(高血压)=急性肾小球肾炎少尿、水肿水肿②有皮肤完整性受损的危险与皮肤水肿、营养不④潜在并发症：充血性心力衰竭、高血压脑病、摄入，每日不超过3g(长期蛋白尿)+(血尿)+(水肿)+(高血压)=慢性肾小球肾炎水肿蛋白尿②营养失调：低于机体需要量与病程消耗过多及限制蛋白质摄入等有关。③焦虑与病程长、治疗效果不理想有关。 ④潜在并发症：慢性肾衰竭。药，应尽可能选择对肾脏有保护作用的降压药，容量依赖性高血压首选利尿药(氢氯噻嗪),肾素依赖型高血压首选血管紧张素转化酶抑制剂ACEI(卡托普利)和血管紧张素Ⅱ受体拮4.防治肾损害：预防和治疗各种感染；避免应用对肾脏有损害的药物如氨霉素、卡那霉素、庆大霉素)等。第五节急性肾衰竭续约1～3周，继而逐渐恢复正常。(突发性少尿或无尿)+(肾功能急剧恶化)=急性肾衰竭 ②营养失调：低于机体需要量与病人食欲减退、限制蛋④有皮肤完整性受损的危险与体液过多、抵抗力三、治疗和护理措施2.饮食护理：①维持、监测水、电解质及前一天总排出量+500ml。②给予充足热量、优质蛋白饮食0.8g/(kg·d),并适量补充必二、发热三、其他症状1.红细胞：男性为(4.0～5.5)×10'²/L,女性为(3.5～5.0)×10²/L;2.血红蛋白：男性为120～160g/L,女性为110～150g/L;2.组织缺铁表现：皮肤干燥、无光泽，毛发干枯易脱落，指(趾)甲薄脆易裂，甚至呈“反甲”,口角炎、舌炎等。(皮肤黏膜苍白)+(反甲)+(异食癖)+(小细胞低色素)=缺铁性贫血①营养失调：低于机体需要量与铁摄入不足、吸收不良、需要量增乏力、易倦口角炎、舌炎④有感染的危险与严重贫血引起营养缺乏和 (1)合理喂养，纠正偏食习惯，倡导均衡饮食，荤素结合，定时、定量进餐。(2)摄入添加含铁丰富的食物：如动物肝、肾、血、瘦肉及蛋黄、紫菜、木耳等，而谷类、多数蔬菜、水果含铁较低；乳类(如牛奶)含铁最低。(3)促进铁的吸收：指导病人多吃富含维生素C的食物，也可加服维生素C或其他酸(4)特殊人群：早产儿出生后2个月开始补铁预防；孕期及哺乳期妇女多食含铁丰富(1)口服铁剂的护理：①应从小剂量开始，逐渐增加至全量，并在饭后或餐中服用，(2)注射铁剂的护理：①首次注射可发生过敏性休克，须先用0.5ml的试验剂量进行(3)疗效判断：一般补充铁剂48小时后患者自觉症状好转，1周左右网织红细胞开始上升，2周左右血红蛋白开始升高，铁剂服用时间应至血红蛋白正常后3～6个月才能停药，90g/L)者，增加卧床休息时间，脉搏≥100次/分或出现明显心悸、气促时，应停止活动。③重度贫血(Hb30～60g/L)者多伴有贫血性心脏病，缺氧症状明显，应予舒适体位(如半坐卧位)卧床休息，以缓解病人的呼吸困难或缺氧症状。性贫血的特殊表现等),静息状态下呼吸与心率变化、能否平卧、有无水肿及尿量变化等。白血病相同点不同点白血病细胞恶性增殖，抑制正常造血可有肝、脾、淋巴结肿大，全血细胞减少白细胞增多，红细胞、血小板减少骨髓增生低下(贫血、出血、发热)+(骨髓增生低下)=再生障碍性贫血(贫血、出血、发热)+(骨髓增生活跃、原始白细胞增多)+(肝、脾、淋巴结肿大)血小板减少白细胞减少(1)休息与活动：若出血仅局限于皮肤黏膜，无需太多活动限制；若血小板计数<50×10°/L,应减少活动，增加卧床(2)饮食护理：鼓励病人进食高蛋白、高维生素、易消化的软食或半流质饮食，禁食(3)排便护理：保持排便通畅，排便时不可用力，以免腹压骤增而诱发内脏出血，尤2.纠正贫血：血红蛋白低于60g/L伴明显缺氧症状者，可输注浓缩红细胞。(1)慢性再障患者首选雄激素治疗，白血病患以化疗为主。(2)化疗的注意事项：①合理使用静脉：首选中心静脉置管。②静脉注射时先用生理在血管内，药物输注完毕再用10～20ml生理盐水冲洗后拔针，以减轻药物对局部血管的刺(3)化疗药物外渗的紧急处理：①停止：立即停止药物注入。②回抽：不要拔针，尽疼痛或肿胀区域多点注射，封闭范围要大于渗漏区，环形封闭。⑥涂多磺酸黏多糖乳膏(喜疗妥)等直接涂在患处，并用棉签以旋转方式向周围涂抹。⑦冷敷：局部24小时冰袋间断冷敷。⑧抬高：药液外渗48小时内，应抬高受累部位，以促进局部外(4)静脉炎的处理：发生静脉炎的局部血管禁止静脉注射，患处勿受压，尽量避免患侧卧位。使用多磺酸黏多糖乳膏(喜疗妥)等药物外敷，鼓励病人多做肢体活动，以促进血(5)化疗主要并发症的护理：①消化道症状(最常见):化疗前1小时禁食并给予止吐药，鼓励病人少食多餐，进食糖尿病典型临床表现为“三多一少”,即多尿、多饮、多食和体重减轻。发DKA倾向。出现酸中毒时，临床表现为食欲缺乏、恶心、呕吐，呼吸深大(库斯莫呼吸),有烂苹果味(丙酮味)。(2)高渗性非酮症糖尿病昏迷：以严重高血糖和高渗透压为主要特征，血糖常高至(三多一少)+(血糖值升高)=糖尿病①营养失调：低于或高于机体需要量与胰岛素分泌或作用缺②有感染的危险与血糖增高、脂代谢紊乱、营养不良 ③潜在并发症：糖尿病足、低血糖、酮症酸中毒、高血(1)未开封的胰岛素放于冰箱4℃~8℃冷藏保存，正在使用的胰岛素在常温下(不超过28℃)可使用28天，无需放入冰箱，应避免过冷、过热、太阳直晒，剧烈晃动等。(2)每次采用相同的1ml注射器抽药，以保证剂量的绝对准确，避免震荡。1个月内不要在同一部位注射2次，以免局部皮下脂肪萎缩硬化。第一个24小时输入总量约4000～6000ml或更多。(2)胰岛素治疗：小剂量持续静脉滴注速效胰岛素，尿酮体消失后，根据血糖水平调(3)补钾：根据治疗前血钾水平及尿量决定补钾时机、量及速度。pH<7.0的严重酸中毒者应予小剂量的等渗碳酸氢钠(1.25%～1.4%)静脉输入，但补碱不(5)治疗并发症：积极抗感染、纠正脱水、休克、心衰等。(2)处理：轻者可用白糖以温水冲服；较严重者必须静脉注射50%葡萄糖溶液40ml,4.糖尿病治疗基本原则(五驾马车):健康教育、饮食治疗、运动锻炼、药物治疗和自我监测5个方面。晨僵。(4)关节畸形：如手指尺侧偏斜、关节半(关节痛)+(晨僵)+(梭状指)=类风湿性关节炎关节痛②生活自理缺陷与关节功能障碍、疼痛、关节痛、畸形③有失用综合征的危险与关节疼痛、畸形引起功能 ④预感性悲哀与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关。 (1)晨僵的患者晨起后可用热水泡手15分钟，睡眠时使用弹力手套保暖。(2)避免剧烈使用小关节，尽量使用大关节。(3)不要长时间站立，常变换坐姿，睡觉时应保持膝、髋关节伸展。(4)活动中如出现关节疼痛或加重应立即停止。(1)急性活动期：疼痛伴发热或关节肿胀时应卧床休息，勿长时间维持抬高头部和膝(2)缓解期：尽早适当进行功能锻炼，循序渐进，持之以恒。第二节系统性红斑狼疮3.抗Sm抗体：抗Sm抗体是SLE的标志性抗体，特异性高达99%,但敏感性仅25%。(面部蝶形红斑)+(肾脏损害)+(抗Sm抗体阳性)=系统性红斑狼疮①皮肤完整性受损与疾病所致的血管炎性反应等关节疼痛 ③口腔黏膜受损与自身免疫、长期使用激素④焦虑与病情反复、迁延不愈、面容毁损及多脏器功能(1)皮肤护理：①患者应避免在烈日下活动，必要时穿长袖衣裤，戴遮阳帽、打伞，(2)头发护理：减少洗头次数，忌染发、烫发、卷发。(3)口腔护理：保持口腔清洁及黏膜完整，有真菌感染者用1%～4%碳酸氢钠液漱口，跳”;病情控制后，需长期维持治疗。第八章神经系统中、老年人以青壮年为主中、老年人常见病因有多无无急骤急急头痛、肢体麻木多无无正常正常(高血压)+(情绪激动、活动)+(CT高密度灶影)=脑出血(情绪激动、活动)+(脑动脉瘤破裂)+(CT高密度灶影)+(脑膜刺激症)=蛛网膜意识障碍①有受伤的危险与脑出血导致脑功能损害、意识意识障碍③有失用综合征的危险与脑出血所致意识障碍、运动障碍或长头痛⑤恐惧与剧烈头痛、担心再出血和疾病(一)急性期治疗及护理2周再发率最高。临床特点为首次出血后病情稳定，突然再次剧烈头痛、呕吐、抽搐发作、昏迷、脑膜刺激征明显加重等。所以应绝对卧床休息4～6周，避免增加血压和颅内压升高4.控制脑水肿，降低颅内压：常用20%甘露醇125～250ml静脉滴注，15～30分钟滴完。(二)一般治疗及护理1.休息与活动：(1)绝对卧床休息，发病24～患者侧卧位，头抬高15°~30°,减轻脑水肿。(2)躁动病人加保护性床栏，必要时用约3.饮食护理：急性脑出血患者在发病24小时内禁食，24小时后如病情平稳可行鼻饲流(1)脑疝的预防：避免各种引起颅内压增高的因素如剧烈咳嗽、打喷嚏、屏气、用力(2)病情观察：应密切观察瞳孔、意识及生命体征，如病人出现剧烈头痛、喷射性呕脉滴注甘露醇或静脉注射呋塞米，甘露醇应在15～30分钟内滴完，避免药物外渗。注意观(脑动脉粥样硬化)+(安静状态)+(CT低密度灶影)=脑血栓形成(风心病/房颤史)+(活动状态)+(CT低密度灶影)=脑栓塞意识障碍①躯体活动障碍与运动中枢损害致肢体②生活自理缺陷与脑出血所致偏瘫、共济失调或医源性限制(绝对意识障碍③有失用综合征的危险与意识障碍；偏瘫致长期失语⑤知识缺乏：缺乏疾病治疗、护理、康复和预防复发⑥焦虑/抑郁与瘫痪、失语、缺少社会支持及担心疾病预后有关。不能坐起的病人取仰卧位将床头摇起30°,头下垫枕使头部前屈。(1)运动训练：①运动训练应考虑病人基本情况，选择合适的运动方式、持续时间、成全范围关节活动，肌力达到4级时应给予渐进抗阻训练。(2)语言训练：①鼓励病人采取任何方式向医护人员或家属表达自己的需要，可借助第四部分外科护理学第一章代谢失衡病人的护理丢失血钠常见病因大量呕吐、肠外瘘等；膜炎、肠梗阻、大面积烧伤早期等复呕吐、慢性肠瘘、肠梗阻、长期胃肠减压等；②大创面的慢性渗液；③排钠利尿药使用①水分摄入不足：禁食；高致高渗性利尿等临床干燥神志差、不渴，血压下降、休克、昏迷或惊厥①轻度缺水(2%～4%)口渴；②中度缺水(4%～6%):眼窝凹陷、皮肤弹性差；障碍治疗要点方氯化钠溶液)葡萄糖溶液或0.45%低渗盐①体液不足与高热、呕吐、腹泻、胃肠减压、肠梗阻、大面积烧伤等导意识模糊(1)去除病因：采取有效预防措施或遵医嘱积极处理原发疾病，以减少体液的丢失。累积损失量和继续损失量3部分。②定性：等渗性缺水时应补充等渗盐溶液。(3)准确记录液体出入量：准确记录饮食、饮水量和静脉补液量、大小便量、呕吐和(4)疗效观察：补液过程中，护士必须严密观察治疗效果、注意不良反应。(1)监测血压：定时监测血压，告知血压偏低或不稳定者在改变体位时动作宜慢，以(2)加强安全防护措施：移去环境中的危险物品，对定向力差及意识障碍者，建立安血钾病因①钾摄入不足，如长期禁食；②钾排出过多，如呕吐、腹泻，排钾利尿药的使用，急性肾衰竭多尿期；②钾摄入过多：大量输入库存血；面积烧伤、代谢性酸中毒。临床①肌无力→呼吸肌→腱反射↓;②消化道：恶心、呕吐、肠麻痹；③心脏：节律异常、传导阻滞；④代碱：反常性酸性尿。很快由兴奋转为抑制状态，如神志淡②严重表现：心搏骤停于舒张期。随后：ST下移，Q-T间期延长，U波随后：QRS波增宽四肢无力意识模糊 ③潜在并发症：代谢性碱中毒、代谢性酸中毒、心律失常(一)低钾血症(1)减少钾丢失：遵医嘱给予止吐、止泻等治疗，减少钾的继续丢失。(2)补钾原则：①尽量口服补钾：常用10%氯化钾或枸橼酸钾溶液口服。同时②见尿补钾：每小时尿量>40ml方可补钾。③不宜过浓：静脉补钾时浓度不宜超过0.3%(<40mmol/L)。④不宜过快：成人静脉补钾的速度不宜超过60滴/分(<20mmol/h),严禁静脉直接注⑤不宜过多：每日约需补充氯化钾3～6g。4.转钾：输注高渗碱性溶液5%碳酸氢钠；25%葡萄糖溶液100～200ml,以每5g糖加入5.抗钾：给予10%葡萄糖酸钙20ml静脉缓慢推注，能缓解K对心肌的毒性作用。口渴速而细弱、血压下降尿量减少②组织灌注量改变与有效循环血量减少、微循环 ③气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸形态四肢厥冷 ⑤有感染的危险与免疫力降低、侵入性意识模糊⑥有受伤害的危险与微循环障碍、烦躁不安、意识1.紧急处理：①取中凹卧位，头及躯干抬高10°~20°,下肢抬高20°~30°,以增化，尿量>30ml/h提示休克好转。第三章手术病人的护理焦虑不安①焦虑/恐惧与罹患疾病、接受麻醉和手术、担心预后及住院费用高、消瘦失眠③睡眠型态紊乱与疾病导致的不适、环境改变和 ④知识缺乏：缺乏手术、麻醉相关知识及术⑤体液不足与疾病所致体液丢失、液体摄入量5.胃肠道准备：禁食禁饮(禁食8～12小时，禁饮4～6小时)、清洁灌肠、术前洗胃。疼痛 引流、出血③有体液不足的危险与手术导致出血、体液丢失、禁食禁饮 ④舒适的改变：疼痛、腹胀、尿潴留与手术后卧床、留置各⑤营养失调：低于机体需要量与术后禁食、创伤后机体代谢率⑥潜在并发症：术后出血、伤口感染或裂开、肺部感染、泌 ⑦焦虑与恐惧与术后不适、担心预后差及住院(一)一般护理6.生活护理：做好口腔、皮肤等基础护理，保持口腔、皮肤(手术切口)的清洁，预防(二)术后不适的护理(三)术后并发症的护理4.深静脉血栓：严禁患肢输液，严禁局部按摩。抬高患肢、制动，局部50%硫酸镁湿热第四章肿瘤病人的护理①焦虑与恐惧与担心疾病治疗效果、预后、治疗费②营养失调：低于机体需要量与肿瘤所致高分解代③疼痛与肿瘤生长侵及神经、肿瘤压迫及手 ④潜在并发症：感染、出血、皮肤和黏膜受损、静脉炎、静二、化疗的护理(见白血病)第五章破伤风病人的护理一、临床表现1.潜伏期：平均7～8天，最短24h,最长可达数月。潜伏期越短，病死率越高。嚼肌(咀嚼不能、张口困难、牙关紧闭)→面肌(苦笑面容)→颈肌(颈项强直)→胸、腹、背肌(角弓反张)→四肢肌(握拳、屈肘、屈髋、屈膝)→呼吸肌(呼吸衰竭)。在持续性①有室息的危险与持续性呼吸机痉挛、误吸、痰液堵塞③有体液不足的危险与反复肌痉挛消耗、大量④潜在并发症：肺不张、肺部感染、尿潴留、三、处理原则物、坏死组织或脓液，敞开伤口充分引流，并用3%过氧化氢溶液冲洗。同时肌内注射青霉2.中和游离毒素：早期使用破伤风抗毒素(TAT过大。破伤风人体免疫球蛋白(TIG)早期应用有效。性，控制或减轻痉挛。可根据病情交替使用镇静、解痉药物，如10%水合氯醛20～40ml,口四、护理措施必要时操作前30分钟给予镇静药。(1)保持呼吸道通畅：病人如频繁抽搐，药物不易控制，无法咳痰或有窒息危险，应(2)破伤风具有传染性，应严格执行接触隔离制度。(3)必要时使用约束带，防止坠床或自我伤害，关节部位放置软垫保护，防止肌腱断第六章颅脑疾病病人的护理第一节颅内压增高(头痛、喷射状呕吐、视乳头水肿)+(两慢一高)=颅内压增高 ①有脑组织灌注无效的危险与颅内压增高、脑呕吐②有体液不足的危险与颅内压增高引起剧烈呕吐及应用头痛(1)体位：休息时抬高床头15°~30°,以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。昏迷病(2)给氧：持续或间断给氧，使脑血管收缩，减少脑血流量，降低颅内压。(3)饮食与补液：神志清醒者给予普通饮食，但需适当限盐；不能进食者，每日补液量控制在1500～2000ml,控制输液速度，防止短时间内输入大量液体加重脑水肿。(1)脱水治疗：首选20%甘露醇，成人每次250ml,15～30分钟内滴完。脱水治疗期(2)激素治疗：常用地塞米松5～10mg静脉或肌内注射，可改善血-脑屏障通透性，减(3)冬眠低温治疗：冬眠低温治疗能降低脑的新陈代谢率，减少脑组织的氧耗量，防止脑水肿的发生与发展。治疗时先用冬眠药物，再行物理降温，降温速度每小时下降1℃,体温降至肛温32℃~34℃为宜。治疗时间2～3天，终止时先停止物理降温，再停冬眠药物。(二)脑室引流的护理(1)引流管不可受压、成角、扭曲或折叠。判断引流管是否通畅，可靠的指征为管内(2)若引流管有阻塞，可将血块等阻塞物挤出，或在严格无菌操作下用注射器抽吸；(3)引流瓶每日更换，更换时先夹住引流管，防止进入空气或脑脊液逆流入颅内。衡后再降低引流瓶，正常脑脊液每天分泌400～500ml,故每天引流量应不超过500ml,颅内4.观察并记录脑脊液的颜色、量及性状：正常脑脊液无色透明，术后1～2天可略呈血5.拔除引流管：①脑室引流管一般放置3～4天，不宜超过5～7天，时间过长易发生颅内感染。②拔管前行头颅CT检查，并试行夹闭引流管24小时，拔管时应严格遵守无菌操作根据移位的脑组织及其通过的硬脑膜间隙和孔道，可分为小脑幕切迹疝(颞叶钩回疝)、枕骨大孔疝(小脑扁桃体疝)、大脑镰下疝(扣带回疝)。鉴别点剧烈头痛、频繁呕吐，意识障碍瞳孔改变脑干缺氧，瞳孔可忽大忽小延髓呼吸中枢受压时，(颅内压增高表现加重)+(生命体征紊乱)+(瞳孔变化)=脑疝(1)快速静脉输入20%甘露醇200～500ml、地塞米松10mg,以暂时降低颅内压，纠正(2)保持呼吸道通畅，给氧，对呼吸功能障碍者，立即气管插管行人工辅助呼吸。(3)密切观察意识、生命体征、瞳孔变化和肢体活动情况，同时迅速做好术前准备。(其他护理措施参见颅内压增高的护理。)表现特点脑震荡颅内血肿③脑内血肿：进行性加重的意识障碍；偏瘫、(头部外伤史)+(意识障碍)+(颅内压增高)=脑损伤意识障碍呕吐③营养失调：低于机体需要量与脑损伤后高代谢、呕吐、高④有失用综合征的危险与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长(1)休息与卧位：意识清醒者采取床头抬高15°~30°,以利于颅内静脉回流；昏迷(2)饮食护理：创伤后的应激反应可产生严重分解代谢，使乳酸堆积，加重脑水肿。(1)保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道异物，开放气道，维持正常呼吸功能。(2)降低体温：呼吸道、泌尿系及颅内感染均可导致体温升高，应采取降低室温、头(3)躁动的护理：对躁动病人不可强加约束，避免因过分挣扎使颅内压进一步增高，颅前窝鼻漏眶周、球结膜下(熊猫眼征)颅中窝鼻漏和耳漏耳后乳突区颅后窝无(头部外伤史)+(脑脊液漏)+(瘀斑)=颅底骨折脑脊液漏 ②潜在并发症：颅内出血、颅内压增高、颅内2.保持局部清洁：每日2次清洁消毒鼻腔或外耳道，避免棉球过湿导致液体逆流颅内，目前普遍采用的3种疗法：抗甲状腺药物治疗、放射性碘治疗和手术治疗。伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型的甲亢；④抗甲状腺药物或3I治疗后复发者或坚(高代谢症候群)+(甲状腺肿大)+(突眼)=甲亢①营养失调：低于机体需要量与甲亢所致代谢需求显著 突眼③有受伤害的危险与突眼致眼睑不能闭合，可能导致角 ④潜在并发症：呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤、手足抽(一)术前护理(二)术后护理(3)喉上神经损伤：外支损伤，引起声带松弛、声调降低。内支损伤，患者在进食，(4)手足抽搐：为甲状旁腺受损、血钙降低，神经、肌肉的应激性增高引起，多在术后1～2天出现。轻者表现为面部、唇部和手足部的针刺样麻木感或强直感，2～3周后症状可消失。症状轻者可口服葡萄糖酸钙或乳酸钙，抽搐发作时遵医嘱静或氯化钙10～20ml。(5)甲状腺危象：是甲亢术后的严重并发症之一，多发生于术后12～36小时。保持在37℃左右。第八章胸部疾病病人的护理单根单处肋骨骨折：第4～7肋骨较长且位置固定，最易折断。(外来暴力)+(胸痛)+(呼吸困难)+(胸壁肿胀、畸形)=肋骨骨折呼吸困难(2)闭合性多根多处肋骨骨折：用坚硬的垫子或手掌施压于软化胸壁，包扎、固定软(3)开放性肋骨骨折：立即脱去污染的衣裤，必要时用剪刀剪掉衣裤以便检查伤情，(1)及时清理呼吸道分泌物及血凝块，鼓励病人咳出分泌物和血性痰。(2)对有多根多处肋骨骨折、咳嗽无力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，应实施气管插(1)休息与活动：保证充足睡眠，鼓励患者早期床上活动，循序渐进进行功能锻炼。(2)合理饮食：饮食宜清淡且富含营养，多饮水，多食水果、蔬菜，保持大便通畅。闭合性伤后伤口立即闭合，胸膜腔与外明显症状；超过30%有胸闷、胸患侧胸廓饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音减弱，气管向开放性患侧胸膜腔与大气直接相通，胸膜腔内负压消失，两侧胸膜腔压力不等，纵隔的位置随呼吸左右明显呼吸困难、鼻翼患侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失，气管向健侧移位，颈静脉怒张，伤口发出“嘶嘶”声张力性静脉怒张，患侧胸部饱满，叩诊呈高度鼓音，听诊呼吸音消失。可有皮下气肿(胸膜腔与外界不相通)=闭合性气胸(纵隔摆动)+(伤口发出“嘶嘶”声)=开放性气胸(极度呼吸困难)+(高度鼓音)+(皮下气肿)=张力性气胸呼吸困难①气体交换受损与胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限或肺④睡眠型态紊乱与疼痛有关。出血⑤外周组织灌注无效与失血引起的血容量(1)闭合性气胸：小量气胸无须治疗；大量气胸需行胸膜腔排气治疗，必要时行胸膜(2)开放性气胸：立即用无菌敷料封闭伤口，使之成为闭合性气胸，阻止气体继续进(3)张力性气胸：立即在患侧锁骨中线第2肋间穿刺排气减压，减轻呼吸困难的症状。(1)及时清理口腔、呼吸道内的呕吐物、分泌物、血液及痰液等，预防窒息。呼吸困(2)痰液黏稠不易咳出者，应用祛痰药物、超声雾化吸入，以稀释痰液利于排出，必(3)不能有效排痰或呼吸衰竭者，实施气管插管或气管切开给氧、吸痰或呼吸机辅助(4)病情稳定者取半坐卧位，以使膈肌下降，有利呼吸。(1)休息与活动：保证充足睡眠，功能锻炼应早期进行并循序渐进，注意在气胸痊愈的1个月内，不宜参加剧烈的体育活动。(2)合理饮食：饮食宜清淡且富含营养，多饮水，多食水果、蔬菜，保持大便通畅。二、胸腔闭式引流的护理(1)引流积液：腋中线和腋后线之间的第6～8肋间。(2)引流积气：前胸壁锁骨中线第2肋间。(3)脓胸：脓液积聚的最低位置。(1)用油纱布严密包盖胸腔引流管周围。引流瓶应低于腹腔60～100cm。水封瓶长玻(2)搬动患者或更换引流瓶时：双重夹闭引流管防止空气进入。(3)引流管从胸腔滑脱的处理：立即用手捏闭伤口处皮肤，防止空气进入胸膜腔，消(1)定时挤压引流管，防止受压、扭曲和阻塞。(2)水封瓶长玻璃管中水柱上下波动的范围约为4～6cm。若水柱无波动，提示引流管(3)病人可取半坐卧位，鼓励病人咳嗽和深呼吸，以利胸腔内液体和气体的排出，促(1)保持引流装置无菌，定时更换引流装置，并严格遵守无菌技术操作原则。(1)拔管指征：置管48～72h后，24小时引流液少于50ml,脓液小于10ml,无气体(2)拔管方法：患者坐在床边缘或半卧位，嘱患者深吸气后屏气拔管，并迅速用凡士(3)注意事项：拔管后观察患者有无呼吸困难，引流管口处有无渗液、漏气，管口周(2)乳头内陷：癌肿侵入乳管使其缩短，牵拉乳头使其回缩、内陷。(无痛、单发小肿块)+(酒窝征、橘皮样改变)+(乳腺钼靶X线摄影)=乳腺癌乳房切除①自我形象紊乱与乳腺癌切除术造成乳房缺失和术后瘢 ②有组织完整性受损的危险与留置胃管、患侧上肢淋巴均匀附着于胸壁，便于皮瓣建立新的血液循环，术后引流4～5天渗出基本停止时即可拔除带松紧度。③术后3天内患侧肩部制动，需他人扶持时只5.功能锻炼：①术后24小时内五指做屈指、握拳、屈腕活动；②术后1～3天，进行上肢肌肉等长收缩运动，开始肘关节伸屈活动始做肩关节小范围活动；术后4～7天，患者可坐起，尝试自行洗脸、刷牙、进食，做患侧手触摸对侧肩部或同侧耳朵的锻炼，但应避免上臂外展。④术后1～2周，待皮瓣基本愈合应做肺部听诊、叩诊和X线检查，以尽早诊断和治疗。2.避孕：5年内避免妊娠，以免促使乳腺癌的复发。3.乳房定期检查：自我检查，检查时间最好选在月经周期的第7～10日，或月经结束后2～3天，已经绝经的女性应选择每月固定的1日检查。(1)视诊：观察双侧乳房的大小和外形是否对称，有无局部性隆起凹陷或皮肤橘皮样(2)触诊：从乳房的外上象限开始检查，依次为外上、外下、内下、内上象限，然后一、临床表现三、慧眼识题(哽咽感、异物感)+(进行性吞咽困难)+(纤维食管镜检查)=食管癌消瘦①营养失调：低于机体需要量与进食量减少、消耗增加 ④潜在并发症：肺不张、肺炎、出血、吻合口(1)呼吸准备：吸烟者术前2周劝其严格戒烟，指导并训练病人有效咳嗽和腹式深呼(2)肠道准备：①拟行结肠代食管手术者，术前3～5日口服肠道抗生素，术前2日进症者，术前1周遵医嘱给予病人分次口服抗生素溶液。③冲洗胃及食反流者，术前1晚遵医嘱予以生理盐水100ml加抗生素经鼻胃管冲洗食管及胃，可减轻局部2.饮食护理：术后需禁饮禁食3～4日，禁食期间持续胃肠减压，经静脉补充营养。停止胃肠减压24小时后，若无呼吸困难、胸痛、高热等吻合口瘘的症状，可开始进食。先试5.胸腔闭式引流的护理(见于第十章胸部损伤的护理)。(1)出血：观察并记录引流液的性状、量。若引流量持续2小时都超过4ml/(kg·h)(2)吻合口瘘：术后应密切观察病人有无呼吸困难、胸腔积液和全身中毒症状。如出(3)乳糜胸：其主要护理措施包括：①加强观察，注意病人有无胸闷、气急、心悸，(咳嗽呈高调金属音)+(咯血)+(呼吸困难)+(胸痛)+(痰细胞学检查)=肺癌呼吸困难①气体交换受损与组织病变、手术、麻醉、肿瘤阻塞支气管、肺膨胀不全、消瘦 ③焦虑和恐惧与担心手术、疼痛、疾病的预后 ④潜在并发症：出血、感染、肺不张、心律失常、哮喘发作、支气管胸膜瘘、(1)指导并劝告病人术前应完全戒烟2周以上，避免对肺、支气管带来不必要的刺激。(2)维持呼吸道通畅：①痰液黏稠不易咳出者行超声雾化、体位引流，必要时经支气(3)控制感染：①注意口腔卫生。②如果病人合并慢性支气管炎、肺内感染、肺气肿(二)术后护理(1)一般体位：病人未清醒前取去枕平卧位，头偏向一侧。②血压稳定后，采用半坐(2)特殊体位：①肺段切除术、楔形切除术者取健侧卧位，以促进患侧肺组织扩张。切除术者，可取1/4侧卧位。④血痰或支气管瘘管者，取患侧卧位。3.维持呼吸道通畅：①术后常规给氧2～4L/min,可根据血气分析调整浓度4.维持体液平衡和补充营养：①全肺切除术后应控制钠盐摄入量，24小时补液量宜控制在2000ml内，速度以20～30滴/分为宜。②营养：当病人意识恢复且无恶心现象，拔除(1)病情观察：①定时观察胸腔引流管是否通畅，注意负压波动，定期挤压，防止堵(2)一侧全肺切除术后的病人，由于两侧胸膜腔内压力不平衡，纵隔易向术侧移位。(3)拔管：术后24～72小时病人病情平稳，暗红色血性引流液逐渐变淡、无气体及液(1)出血：密切观察病人生命体征，定时检查伤口敷料及引流管周围的渗血情况，胸腔引流液的量、颜色和性状。当引流的血性液体量多(每小时100～200ml)、呈鲜红色、(2)肺炎和肺不张：如果病人表现为烦躁不安、心动过速、体温升高、发绀、呼吸困(3)肺水肿：肺水肿病人表现为呼吸困难、发绀、心动过速、咳粉红色泡沫样痰等。一旦发生，立即减慢输液速度，控制液体入量；给予吸氧时注意保持呼吸道通畅，氧气以腹膜后)出血，出血量大者可有腹痛、腹胀、移动性浊音和失血性休克。(休克表现)+(腹痛)+(移动性浊音)+(抽出不凝血)=实质脏器损伤(全身性感染症状)+(腹膜刺激征阳性)+(腹腔游离气体)=空腔脏器损伤出血①体液不足与损伤致腹腔内出血，严重腹膜炎、呕吐、 胸腔穿刺排气。③有出血者及时采取止血措施。④迅速建立2条以上有效的静脉输液通路，变化，监测中心静脉压，准确记录24小时的输液量、呕吐量、胃肠减压量等。(1)严格执行外科急腹症的“四禁”,即禁食禁饮、禁忌灌肠、禁用泻药、禁用吗啡(2)维持体液平衡和预防感染：补充足量的平衡盐溶液、电解质等，防治水、电解质1.体位：①全麻清醒或硬膜外麻醉平卧6小时后，血压平稳者改为半卧位，(上腹痛)+(腹部包块)+(粪便隐血试验持续阳性)+(纤维胃镜)=胃癌 ①焦虑/恐惧与病人对癌症的恐惧、担心治疗效果和预后有关。②营养失调：低于机体需要量与长期食欲减退、消化吸收不良及癌肿导乏力④潜在并发症：出血、十二指肠残端破裂、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒(一)术前护理3.胃肠道准备：对有幽门梗阻的病人，在禁食的基(二)术后护理(1)术后胃出血：术后短期内从胃管引流出大量鲜血，甚至呕血和黑便，则遵医嘱应用止血药物和输新鲜血等。若经非手术治疗不能有效止血或出血量>500ml/h时，积极完善(2)十二指肠残端破裂：为毕Ⅱ式手术早期严重并发症，多发生在术后24～48h。表(3)胃肠吻合口破裂或瘘：多发生在术后1周内，临床表现为高热、脉速等全身中毒(4)倾倒综合征：①早期倾倒综合征：多发生在餐后10～30分钟内。病人以循环系统症状和胃肠道症状过咸、过浓流质饮食，宜进低糖类、高蛋白饮食，进餐后平卧10～20min。②晚期倾倒综合征：又称低血糖综合征，多发生在餐后2～4小时。病人出现心慌、出鉴别点多见于儿童及青壮年多见于老年人突出途径由直疝三角突出，不进阴囊回纳疝块后压住深环疝块不再突出疝块仍可突出精索与疝囊的关系较多较少(腹内压力增高或腹壁强度降低)+(腹痛)+(腹部肿块)=腹外疝(1)向病人介绍相关疾病知识，尽可能地解除病人顾虑，使其安心配合治疗。(2)出院指导：①活动指导：病人出院后应逐渐增加活动量，3个月内应避免重体力④腹胀不对称——绞窄性肠梗阻(肠扭转)的特征。已超过48小时，或出现肠坏死、肠穿孔，应及时手术治疗。(青壮年)+(饱餐后运动)+(脐周剧烈绞痛)=肠扭转(2岁以内儿童)+(果酱样便)+(杯口状阴影)=肠套叠(持续疼痛伴阵发性加剧)+(呕吐血性物)+(腹胀不对称)+(血性黏液样粪便)+(X线下气液平面)=绞窄性肠梗阻呕吐②体液不足与频繁呕吐、腹腔及肠腔积液、胃肠 (一)非手术治疗/术前护理(1)胃肠减压：有效的胃肠减压对单纯性肠梗阻和麻痹性肠梗阻可达到解除梗阻的目(2)安置体位：取低半卧位，减轻腹肌紧张，有利于病人的呼吸。(3)应用解痉剂：在确定无肠绞窄后，可应用阿托品、山莨菪碱等抗胆碱类药物，以(4)按摩：若为不完全性、痉挛性或单纯蛔虫所致的肠梗阻，可适当顺时针轻柔按摩(1)补液：补充液体的量与种类取决于病情，积极纠正水电解质失衡。(2)饮食与营养支持：肠梗阻时需禁食，应给予胃肠外营养。若梗阻解除，病人开始排气、排便，腹痛、腹胀消失12小时后，可进流质饮食，忌食易产气的甜食和牛奶等；如无不适，24小时后进半流质饮食；3日后进软食。(1)预防肠粘连：鼓励病人早期下床活动，促进肠蠕动恢复，预防肠粘连。(2)预防腹腔内感染及肠瘘：①监测生命体征变化及切口情况，若术后3～5日出现体温升高、切口红肿及剧痛时应(黏液脓血便、腹泻、便秘)+(腹部包块)+(潜血实验阳性/内镜检查)=结肠癌(大便变形、便血)+(肛门下坠感、里急后重)+(直肠指检/内镜检查)=直肠癌①营养失调：低于机体需要量与癌肿慢性消耗、手术②焦虑与对癌症治疗缺乏信心及担心肠道造瘘口影响生活③知识缺乏：缺乏相关术前准备知识及结肠造口术后④自我形象紊乱与行肠造口后排便方式 (1)饮食准备：术前3天少渣半流质饮食，术前1～2天流质饮食，以减少粪便的产生，(2)清洁肠道：①全肠道灌洗法(导泻法):口服硫酸镁、番泻叶等导泻。(3)口服肠道抗生素：多采用肠道不吸收药物，如新霉素、甲硝唑、庆大霉素等；同术前3日每晚需行阴道冲洗。除胃管，经口进流质饮食，但早期切忌进易引起胀气的食物；术后1周进少渣半流质饮食，2周左右可进普食。3.活动：术后早期可鼓励病人在床上多翻身、活动四肢；2～3日后病人情况许可时，(三)结肠造口护理3.及时更换造口袋：根据造口大小选择3～4个合适的造口袋备用。造口袋内充满1/3吻合口瘘。术后7～10天不可灌肠，以免影响吻合口愈合。第五节急性阑尾炎(转移性右下腹疼痛)+(麦氏点压痛)=急性阑尾炎①急性疼痛与阑尾炎症刺激壁腹膜或手②潜在并发症：腹腔脓肿、门静脉炎、出血、切口感首选阑尾切除术。阑尾周围脓肿患者先使用抗生素控制症状，3个月后手术切除阑尾。(一)非手术治疗的护理/术前护理1.体位：全麻术后清醒或硬膜外麻醉平卧6小时后，血压、脉搏平稳者，改为半卧位，右上腹阵发性绞痛，向右肩或右背部放射，可伴恶心、呕吐、畏食等；急性胆囊炎放射至右肩及右肩下，Murphy征阳性，B超显示胆囊增大，胆囊壁增一般无症状或仅有上腹不适，当结石造成胆管梗阻并继发感染时可有急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)(饱餐后右上腹绞痛)+(Murphy征阳性)+(B超下见结石回声)=胆囊结石(饱餐后右上腹绞痛)+(Murphy征阳性)+(B超下见胆囊双边征)=急性胆囊炎(Charcot三联征)=胆管结石合并感染①急性疼痛与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩、Oddi高热④体液不足与呕吐、禁食、胃肠减压和感染性 ⑤潜在并发症：胆道出血、胆瘘、胆囊穿孔、多器官功能⑥营养失调：低于机体需要量与疾病消耗、摄入不足及手术创伤等有关。3.降低体温：可采取物理降温和(或)药物降温；遵医嘱应用足量有效的抗生素，以控5.纠正凝血功能：肝功能受损者肌内注射维生素K1～10mg,每日2次，纠正凝血功能，(1)主要目的：①引流胆汁。②引流残余结石。③支撑胆道。(2)护理措施：无沉渣、有一定黏性。术后24小时内引流量约300～500ml,恢复饮食后可增至每日600~700ml,以后逐渐减少至每日200ml左右。如胆汁过多，提示胆道下段有梗阻的可能；如胆⑤拔管：若T管引流出的胆汁颜色正常，且引流量逐渐减少，可在术后10～14天试行后持续引流24小时以上。如胆道通畅无结石或其他病变，再次夹闭T管24～48小时，病人血清(胰)淀粉酶起病后2小时开始升高，48小时下降，持续4～5天，血清(胰)淀粉酶超过正常值(正常值40～180U/d1)3倍可确诊为本病。(暴饮暴食)+(腰背部带状放射痛)+(血清淀粉酶明显升高)=急性胰腺炎①急性疼痛与胰腺及其周围组织炎症、胆道②有体液不足的危险与炎性渗出、出血、呕吐、禁发热④体温过高与胰腺坏死、继发感染或并发胰 ⑤潜在并发症：出血、胰瘘、肠瘘、休克、感染、剧烈时，予阿托品或山莨菪碱等解痉、镇痛药物，禁用吗啡，以免引起Oddi括约酸碱平衡情况；准确记录24小时出入液量，必要时监测中心静脉压及每小时尿量。发生休第二节泌尿系损伤血尿、腰腹部疼痛或肾区(肋脊角)叩击痛；血液、尿液流入腹腔，可表现为腹膜刺(受伤史)+(血尿)+(腰腹部疼痛或肋脊角叩击痛)=肾损伤①组织灌流量改变与肾裂伤、肾蒂裂伤引起的大疼痛③睡眠型态紊乱与疼痛有关。④焦虑与恐惧与外伤打击、害怕手术和担心预后(三)护理措施(一)临床表现(二)辅助检查(三)慧眼识题(受伤史)+(血尿、排尿困难)+(膀胱造影、导尿试验阳性)=膀胱损伤(四)护理措施(2)尿管护理：留置尿管7～10日，且持续引流尿液以保持膀胱空虚，促进膀胱愈合。每日给予会阴擦洗2次，保持尿道口周围清洁、干燥。(3)伤口护理：保持伤口的清洁、干燥，敷料浸湿时及时更换。(4)用药护理：遵医嘱合理应用抗生素，预防感染。疼痛剧烈者遵医嘱给予镇痛药。(5)病情观察：注意观察患者生命体征、尿液的量、颜色和性状。如体温升高、白细(6)饮食护理：鼓励病人多饮水，以冲洗尿道。给予清淡易消化饮食，增加膳食纤维(7)心理护理：安慰患者及家属，稳定患者情绪。(1)术前准备：在抗休克治疗的同时，完善术前检查，注意病人凝血功能，备皮、配(2)术后护理：及气味；保持造瘘口周围清洁、干燥。膀胱造瘘管一般留置10日左右拔除，拔管前需先夹2.X线检查：尿道造影可显示尿道损伤部位及程度，尿道断裂可有造影剂外渗，而尿道(骑跨伤)+(尿道出血)+(排尿困难)+(导尿检查)=尿道损伤(1)急救处理：损伤严重伴大出血者，积极抗休克治疗，维持有效循环血量。尿潴留(2)尿管护理：如插导尿管成功，应留置导尿管7～14天作为支架，以利于尿道的愈合。每日给予会阴擦洗2次，保持尿道口周围清洁、干燥。(3)伤口护理：保持伤口的清洁、干燥，敷料渗湿时应及时更换。(4)用药护理：遵医嘱合理使用抗生素，预防感染。疼痛剧烈者遵医嘱给予镇痛药。(5)病情观察：监测病人的生命体征、体温、尿量、腹部情况等的变化，如有异常，(6)饮食护理：鼓励病人多饮水，以冲洗尿道。给予清淡易消化饮食，增加膳食纤维(7)心理护理：安慰患者及家属，消除其紧张焦虑情绪。(1)术前准备：在抗休克治疗的同时，完善术前检查，注意病人凝血功能，备皮、配(2)术后护理：b.有效牵引：尿道会师术后行尿管牵引，牵引角度以尿管与体轴呈45°为宜，牵引力度以0.5kg为宜。维持1～2周。e.拔管：尿道损伤修补术后常规留置导尿管2～3周；尿道吻合术尿管留置时间一般为4～6周；膀胱造瘘管留置10日左右拔除。(肾绞痛)+(沿输尿管方向放射)+(活动后血尿)=肾输尿管结石(排尿突然中断)+(改变体位后可继续排尿)=膀胱结石(点滴状排尿)+(排尿困难)+(尿痛)=尿道结石①急性疼痛与结石刺激引起的炎症、损伤及 ②知识缺乏：缺乏预防尿石症的知识。1.非手术疗法：直径<0.6cm时可给予非手术治疗；肾、输尿管结石直径<0.4cm多能2.手术疗法：结石直径<2.5cm可进行体外冲击波碎石，>2.5cm时则需内镜取石或腹(一)非手术治疗的护理(1)鼓励病人多饮水、多活动，每日饮水量2500～4000ml,保持每日尿量在2000ml(2)限制摄入含草酸或富含嘌呤的食物，如菠菜、甜菜、食动物内脏等。(3)在病情允许的情况下，适当做一些跳跃运动或经常改变体位，有助于结石排出。(二)体外冲击波碎石的护理(1)一般护理：术后卧床休息6小时；鼓励病人多饮水，增加尿量。(3)观察碎石排出情况：用纱布或过滤网过滤尿液，收集结石碎渣；碎石后复查腹部第四节泌尿系统肿瘤(血尿)+(肿块)+(腰痛)=肾癌(血尿)+(膀胱刺激征)+(排尿困难)=膀胱癌消瘦 ④自我形象紊乱与膀胱全切除、尿流改道术后排尿方3.肠道准备：行肠道代膀胱术者，须做肠道准备。2日起进无渣流质饮食，口服肠道不吸收抗生素，术前1日及术晨进行肠道清洁。(1)冲洗液：常选用生理盐水，温度25℃~30℃,可有效预防膀胱痉挛的发生。(2)冲洗速度：根据尿色而定，色深则快、色浅则慢。(3)保持膀胱冲洗及引流通畅：如引流不畅，可挤捏尿管、加快冲洗速度等方法；必(4)病情观察：①观察尿液颜色，若尿液颜色加深，应警惕活动性出血。②准确记录(1)出血：术后定时测量血压、脉搏、呼吸、体温变化。观察患者意识状态，若病人(2