长期医疗护理课件

长期医疗护理保险管理办法

及有关问题林瑞云长期医疗护理125目录34护理服务形式与内容支付范围与待遇标准护理服务机构与人员管理护理保险管理与考核护理保险申办流程及要求1长期医疗护理护理服务形式与内容医疗专护护理院医疗护理居家医疗护理社区巡护服务形式职工职工职工职工一档缴费成年居民、少年儿童和大学生一档缴费成年居民、少年儿童和大学生一档缴费成年居民、少年儿童和大学生二档缴费成年居民二级及以上住院定点医疗机构医疗专护病房为参保人提供长期24小时连续医疗护理服务。医养结合的护理服务机构为入住本机构的参保人提供长期24小时连续医疗护理服务。指护理服务机构派医护人员到参保职工家中提供医疗护理服务。指护理服务机构（含一体化管理村卫生室）派医护人员到参保人家中提供巡诊服务。2长期医疗护理护理服务形式与内容定期巡诊、观察病情、检测血压血糖，根据医嘱执行给药途径根据护理等级进行基础护理、专科护理、特殊护理处置和护理尿管、胃管、造瘘管等各种管道及实施一般专项护理采集并送检检验标本指导吸氧机和呼吸机的使用对病情发生重大变化病人及时处理，必要时协助转诊在护理评估基础上，对病人进行营养指导、心理咨询、社区康复治疗及卫生宣教，对病人及家属进行健康教育和康复指导，进行心理干预对终末期病人进行临终关怀，减轻病痛，维护生命尊严护理服务内容3长期医疗护理125目录34护理服务形式与内容支付范围与待遇标准护理服务机构与人员管理护理保险管理与考核护理保险申办流程及要求4长期医疗护理支付范围与待遇标准报销比例为90%优先使用基本药物，不设起付线医疗专护、护理院医疗护理、居家医疗护理、社区巡护服务报销比例为40%报销比例为80%医疗专护、护理院医疗护理、社区巡护服务社区巡护服务5长期医疗护理支付范围与待遇标准接受社区巡护服务期间发生的除药品费用以外的一次性医用耗材费、治疗费、出诊费等医疗护理费用，由护理保险资金按上述标准支付；期间发生的药品、检查检验等医疗费用，按门诊大病、门诊统筹有关规定结算。享受护理保险待遇期间，不得同时享受住院、异地医疗、门诊大病、门诊统筹、意外伤害等其他社会医疗保险待遇。其中，参保人享受社区巡护待遇期间，可同时享受门诊大病、门诊统筹待遇。享受护理保险待遇期间，不得同时享受应由工伤保险、生育保险等社会保险基金支付的相关医疗待遇。医疗护理费应由第三人支付的，不得纳入护理保险支付。要点6长期医疗护理125目录34护理服务形式与内容支付范围与待遇标准护理服务机构与人员管理护理保险管理与考核护理保险申办流程及要求7长期医疗护理因疾病、伤残等原因长年卧床已达或预期达六个月以上，生活完全不能自理，病情基本稳定，按照《日常生活能力评定量表》评定低于60分，且符合规定条件的，可申请护理保险待遇。申办护理保险待遇条件护理保险申办流程及要求8长期医疗护理医疗专户申请需长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道（不包括鼻饲管及导尿管），需定期对创面进行处理需长期依靠呼吸机维持生命体征的髋部骨折未手术、下肢骨不连（腓骨除外）、慢性骨髓炎，需要医疗护理的其他经社保经办机构认定符合专护条件的。因神经系统疾病、骨关节疾病、外伤等导致昏迷、全身瘫痪、偏瘫、截瘫，双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0-Ⅱ级，需要医疗护理的护理保险申办流程及要求9长期医疗护理其它专户申请患有以下慢性疾病：脑卒中后遗症（至少一侧下肢肌力为0-Ⅲ级）、帕金森氏病（重度）、重症类风湿性关节炎晚期（多个关节严重变形）或其他严重慢性骨关节病影响持物和行走、植物人、终末期恶性肿瘤（呈恶病质状态）；需长期保留胃管、尿管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置管等各种管道高龄患者骨折长期不愈合，合并其他慢性重病；患其他严重慢性病、外伤等导致全身瘫痪、截瘫护理保险申办流程及要求10长期医疗护理申办流程参保人申请护理机构评估与网上申报社保经办机构核准社保经办机构对已建床的专护病人实行复核，复核时达不到专护办理条件的，本结算周期相关费用由护理机构承担，护理保险资金不予支付。审批通过的，有效期至当年12月31日，起满后一体化系统自动顺延。护理保险申办流程及要求11长期医疗护理1.评分高于60分（含60分），或低于60分但没有慢性疾病明确诊断，以及病情不稳定急需诊治的;2.参保人实际居住地超过本机构服务半径范围的。市南区、市北区、李沧区护理机构服务半径为4公里，其他区（市）根据实际情况适时调整；3.护理机构与其他养老服务机构、残疾人托养机构签定服务协议且配备专用机动车辆，为居住在其中的参保人提供家护、巡护服务的，服务半径可适当延长，但一般不得超过8公里。4.医保医师、医保护士同期管理的家护病人，已达到限制人数的。不得办理每位医保医师同期管理家护病人不得超过45人，其中承担门诊统筹签约的医保医师同期管理家护病人不超过20人。每位医保护士同期管理家护病人不得超过15人。护理保险申办流程及要求12长期医疗护理护理保险申办流程及要求1.病人经医疗护理后病情稳定或好转，自理情况改善，达不到护理保险办理条件或不再需要医疗护理的，护理机构应及时办理撤床和结算。2.专护病人病情加重需转普通住院治疗的，或病情好转、自理情况改善、已不符合专护办理条件，但可以享受其他护理保险待遇的，应及时办理专护撤床、结算和转出。3.病人需变更护理机构的，应由原护理机构申报护理保险资格终止，到新的护理机构重新申办。4.家护和巡护病人变更居住地，或护理机构变更执业地址，超出护理机构服务半径范围，护理机构应及时为其办理护理保险资格终止。护理保险待遇终止的条件每3个月13长期医疗护理125目录34护理服务形式与内容支付范围与待遇标准护理服务机构与人员管理护理保险管理与考核护理保险申办流程及要求14长期医疗护理护理服务机构与人员管理以自愿原则，向社保经办机构提出承担护理保险相关业务的申请。

全市医疗专护、护理院医疗护理床位数实行总量控制，原则上不超过同期在床人员总数的10%。

专护、院护医疗护理服务，按照住院管理有关要求执行。医保医师巡诊>=1次,服务时间累计>=1小时(月)医保护士巡诊>=4次,服务时间累计>=1小时(月)护理机构、村卫生室二档缴费成年居民巡护>=1次，其它巡护>=2次（周）家护家护巡护15长期医疗护理125目录34护理服务形式与内容支付范围与待遇标准护理服务机构与人员管理护理保险管理与考核护理保险申办流程及要求16长期医疗护理护理保险管理与考核

“定额包干、超支不补”专护包干额度是指医疗护理费用总额，其他护理服务指统筹范围内费用总额。年度包干※医疗专户170元/天※护理院医疗护理65元/天※居家医疗护理50元/天※社区巡护参保职工、一档缴费成年居民、少年儿童、大学生1600元/年（每周巡诊不少于2次），二档缴费成年居民800元/年（每周巡诊不少于1次）床日包干17长期医疗护理护理保险管理与考核01要点要点0203要点要点04合理提供护理不得将费用分解到参保人及时上传费用明细每3个月办理中途结算不得减免参保人自负费用急诊留观超过24小时或不足24小时死亡的