从指南看ARB的新地位-心力衰竭

M001101112从指南看ARB的新地位--心力衰竭内容提要1、各阶段对心衰的认识2、指南药物治疗推荐3、循证医学证据4、总结内容提要1、各阶段对心衰的认识2、指南药物治疗推荐3、循证医学证据4、总结各阶段对心衰的认识第一阶段：为强心利尿阶段（1903-1960年）前向学说：心脏泵血减少→肾灌注减少→少尿、水肿。后向学说：静脉瘀血→循环（肺、体）静脉压增高→

水肿。

治疗措施主要是洋地黄（增强心肌收缩力）和利尿剂（减少心脏前负荷、血容量）。各阶段对心衰的认识第二阶段：为扩张血管阶段（1960-1978年）

血液动力学说：心衰不仅存在心脏功能衰竭，同时存在外周动静脉系统收缩，即前后负荷均增加。

治疗措施主要是使用血管扩张剂减少前后负荷。包括α受体阻滞剂、硝酸酯类、动脉扩张剂（钙拮抗剂）。第三阶段：为正性肌力阶段（1978-1988年）

是血液动力学说的进一步完善：强调增强心肌收缩力以改善泵衰竭。

治疗措施主要是β受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂（米力农）。各阶段对心衰的认识LevelsCohnJN.Cardiology.1997;88:2–6.去甲肾上腺素(pg/mL)NLHF血浆肾素(ng/mL/h)15129630NLHF加压素(pg/mL)126420NLHF心利钠肽(pg/mL)300250200150100500NLHF内皮素-1(pg/mL)86420NLHF6005004003002001000心力衰竭神经内分泌激活治疗手段内容提要1、各阶段对心衰的认识2、指南药物治疗推荐3、循证医学证据4、总结NYHA心功能分级ACC/AHA心衰分期A期有心衰危险但无结构性心脏疾病和心衰症状B期有结构性心脏疾病但无心衰症状I级有心脏病，无明显活动受限C期有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状II级一般体力活动出现心衰症状III级轻微活动即出现心衰症状IV级静息时仍有心衰症状D期顽固性心衰需特殊治疗2005ACC/AHA心衰诊治指南心衰分期与NYHA心功能分级的区别HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.叶任高等主编.内科学（第6版）ACEI：心力衰竭治疗的推荐严重肾功能不全而禁用ACEI/AIIRA*心功能IV级的患者（与上述药物合用）螺内酯第二线咳嗽不能耐受ACEI的有症状患者*ARB硝酸盐+肼屈嗪第三线与上述药物合用改善症状；快速房颤次选地高辛病情稳定的轻、中度心力衰竭患者次选

阻滞剂有液体潴留证据的有症状心力衰竭患者首选利尿剂左室收缩功能异常（LVEF≤40%）首选ACEI第一线适应证优先权药物档次*其疗效尚未在随机临床试验中得到证实AmJCardiol1999,83:1A-38ABMJ2000,320:428-31BMJ2000,320:495-8ACE抑制剂临床适应证(FDA批准)

高血压心力衰竭心梗后心力衰竭无症状左室功能异常贝那普利+卡托普利+++依那普利+++福辛普利++赖诺普利++莫昔普利+喹那普利++雷米普利++群多普利+ACEI副作用：低血压ACEI治疗的心力衰竭患者几乎都有不同程度的血压下降，通常不伴症状，大多数患者能很好耐受无症状收缩压降低（甚至≤90mmHg）不是停药指征伴肾功能恶化、视力模糊或晕厥的低血压最常发生在开始治疗或调高剂量的最初几天内肾素-血管紧张素系统激活最显著的患者（临床特点为存在明显低钠血症，或最近快速利尿）易发生早期低血压反应先用小剂量短效制剂如卡托普利6.25mg，并严密监测血压。暂停利尿剂1~2天，有可能增加安全性NavookarasuNT,RahmanAR,AbdullahI.IntJClinPract.1999;53:25-30.ACEI治疗心力衰竭--首剂低血压-16.8*-15*-13.3*-5.8安慰剂依那普利2.5mg赖诺普利2.5mg卡托普利6.25mg首剂动脉压平均最大下降

(mmHg)*P<0.05vs基线血压-0-4-6-8-10-12-14-16-18-280例心力衰竭患者单次给药后平均峰值血压下降28ACEI副作用：咳嗽Israili收集1992年前400多篇文献，使用ACEI患者咳嗽发生率为0%~39%多数5%~20%＞1000例的10项研究中，咳嗽发生率1%~7%亚洲华人人群中，有咳嗽发生率44%的报道女性咳嗽发生率明显高于男性心力衰竭患者中咳嗽常见SOLVD治疗试验，安慰剂组31%/依那普利组37%SOLVD预防试验，安慰剂27.3%/依那普利组33.8%ACE抑制剂－治疗心衰的随机对照试验试验名称受试对象结果CONSENSUSI慢性心衰IV级病死率降低40%SOLVD-T慢性心衰II-III级；EF≤35%病死率降低16%V-HeFTII慢性心衰II-III级病死率降低28%SAVE无症状心肌梗塞后；EF≤40%病死率降低19%SOLVD-P无症状/；EF≤35%慢性心衰进展降低37%临床试验CONSENSUS、SOLVD、V-HeFTII都是依那普利的大规模临床试验ACE抑制药能显著改善心衰者的预后，降低心衰患者的病残率和死亡率，奠定了ACE抑制药在心衰治疗中的地位，使人们对心衰发病机制的认识产生了根本性转变，即神经内分泌的过度激活参与了心衰的发生、发展。2010年版中国高血压防治指南

ARB的适用人群扩展至8个2005年修订版2010年修订版2型糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿蛋白尿/微量白蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿冠心病左室肥厚心力衰竭ACEI所致咳嗽左室肥厚心房颤动预防ACEI引起的咳嗽代谢综合征2010年版中国高血压防治指南ARB在慢性心衰治疗中的作用得到了验证吗?CHARM研究：

坎地沙坦对心衰患者有益患者例数坎地沙坦1013 929 831 434122安慰剂1015 887 798 4271260123年01020304050HR0.77(95%CI0.67-0.89)，p=0.0004

校正HR0.70，p<0.00013.5406(40%)334(33%)1年时HR0.64P<0.0001安慰剂坎地沙坦心血管死亡或心衰住院的比例(%)2028例不能耐受ACEI的患者，换用坎地沙坦或安慰剂治疗CHARM替代试验表明，对于不能耐受ACEI的心衰患者，坎地沙坦使主要终点心血管病死亡或心衰恶化住院率降低23%（p=0.0004）GrangerCB，etaL.Lancet2003;362(9386)：772-6．

研究回顾5010例患者

18岁;EF<40%;NYHAII–IV利尿剂(85%),地高辛(67%),-阻滞剂(35%)

ACE抑制剂(93%)缬沙坦

40mgbid调整至

160mgbid随机分组接受基础治疗安慰剂Cohnetal.NEnglJMed2001;345:1667-1675.代文®,高选择性阻断组织RAAS,帮您显著降低心衰患者联合死亡率和发病率5010例心力衰竭患者，平均随访23个月基于Val–HeFT研究结果，缬沙坦成为第一个拥有FDA批准的心衰适应症的ARB0657075808590950369121518212427100月无事件概率(%)13.2%缬沙坦+标准抗心衰治疗（n=2511）安慰剂+标准抗心衰治疗（n=2499）p=0.009联合死亡率和发病率降低标准抗心衰治疗包括ACEI、利尿剂、地高辛和β阻滞剂同时,代文®帮您改善心衰患者的症状，

显著降低因心力衰竭住院风险，提高生存质量Cohnetal.NEnglJMed2001;345:1667-1675.Montescanoetal.JournalofCardiacFailure2005;11(4):253-259.0657075808590950369121518212427100p<0.00001月无事件概率（%）27.5%代文®+标准抗心衰治疗（n=2511）安慰剂+标准抗心衰治疗（n=2499）标准抗心衰治疗包括ACEI、利尿剂、地高辛和β阻滞剂5010例心力衰竭患者，平均随访23个月n=1506n=1504生存质量（MLWHF＊SCORE）次级变量：较基线的改变好差p=0.005较基线的MLWHF评分变化安慰剂组代文®组代文®降低所有原因病死率和病残率联合终点44%未接受ACEI基础治疗亚组03691215182124270.400.490.570.660.740.830.911.00**p<0.00002月无事件生存率MaggioniAP,AnandISetal.JACC,2002)缬沙坦n=185安慰剂n=18144%

危险降低**

代文，显著延缓心衰疾病进程，明显改善心衰患者预后的有效药物

2002年F