妇科完整病历

祁阳县人民医院病历记录姓名：刘倩科室：产科住院号：317818入院记录姓名：刘倩籍贯：永州市祁阳县性别：女住址：祁阳县三口塘年龄：34岁入院日期：2014-10-1410:00婚姻：已婚记录日期：2014-10-1412:00职业：务农病史陈述者：患者本人民族：汉族可靠程度：可靠主

诉：月经增多2年余,加重3个月。现病史：平素月经规则，15岁5-6/28-30天，量中，色红，无明显痛经，无血块。2012年11月开始无诱因出现月经增多，经期第2-3天量有如潮水涌出，色暗红，伴血块，偶伴头晕，腰酸、下腹坠胀，无畏寒及发热。一般经行5-6天干净。曾到我院门诊就诊，行B超检查未见异常，自服中药调理，上述症状稍缓解．近3个月来，经量进一步增加，量如平时经量2倍，服用中药无缓解，为进一步治疗而来我院就诊，门诊行B超提示：子宫增大，宫内稍高回声区（内膜增生过长？）宫颈小囊肿。由门诊拟"1、宫内占位性质待查；2、中度贫血"收住我科。自发病以来，精神好、食欲、睡眠尚可，大便正常，体重无明显减轻。既往史：否认有既往有心肌缺血、腰椎退行性变、乳腺增生病史。否认有肝炎等传染病史，无药物及其他接触物的过敏史，预防接种史不详。系统回顾：呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无手足多汗症3发作，无呼吸困难及胸痛史。循环系统：无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史，无高血压史。消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。泌尿生殖系：除现病史外，无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。肌肉骨关节系统：无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，肌痛、肌肉萎缩。神经系统：无昏厥、抽搐、无感觉异常，视力障碍及记忆力减退。精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。无移动性浊音。双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，4次/分。胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。生殖器：详见专科情况。肛门直肠：无脱肛及痔核。脊柱四肢：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，运动无障碍。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张，肌张力及肌力正常。四肢关节无红肿、畸形及运动障碍。神经系统：四肢运动及感觉良好，二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。专科情况：妇检：外阴发育正常，阴道畅，宫颈I度糜烂,肥大，有数个那氏囊肿，子宫后位，增大如孕6周，质中，活动好，无压痛，双侧附件区未及包块，无压痛。辅助检查1、三大常规：血常规示WBC6.29X109/L，N56.6%RBC4.34X1012/L，HGB87g/L，PLT388X109/L，血型"O"型。2、血液生化：HCO3-21mmol/LGLu5.4mmol/LBun3.8mmol/LCrea56umol/LK+3.9mmol/LNa+138mmol/LCL+107mmol/LCa2+2.14mmol/L。3、心电图：心电图时：窦性心律，心电图正常范围。4、B超、X光及其他特殊检查结果：门诊B超：子宫后位，宫体范围约6.5X6.2X5.8CM，形态规则，轮廓清楚，实质回声欠均匀，宫腔线居中，可见范围约3.7X1.2CM的稍高回声区，边界欠清楚，内部回声不均匀，延续至宫颈．宫颈部见一液区，边界清楚，内液透声好，直径约0.9cm。双侧附件区未发现异常回声。提示：子宫增大，宫腔内稍高回声区（内膜增生过长？）宫颈小囊肿。病历摘要患者刘倩，女，40岁，因"月经增多2年余,加重3个月"于2014年10月14日08时40分门诊入院。病史特点及入院时情况：（1）已婚妇女，40岁。（2）平素月经规则，15岁5-6/28-30天，量中，色红，无明显痛经，无血块。2006年11月开始无诱因出现月经增多，经期第2-3天量有如潮水涌出，色暗红，伴血块，偶伴头晕，腰酸、下腹坠胀，无畏寒及发热。一般经行5-6天干净。曾到我院门诊就诊，行B超检查未见异常，自服中药调理，上述症状稍缓解．近3个月来，经量进一步增加，量如平时经量2倍，服用中药无缓解，为进一步治疗而来我院就诊，门诊行B超提示：子宫增大，宫内稍高回声区（内膜增生过长？）宫颈小囊肿。由门诊拟"1、宫内占位性质待查；2、中度贫血"收住我科。自发病以来，精神好、食欲、睡眠尚可，大便正常，体重无明显减轻。（3）既往有心肌缺血、腰椎退行性变、乳腺增生病史，否认药物过敏史。15岁5-6/28-30天，末次月经2008年10月07日，现干净2天。孕2产1，足月顺产1个，小孩健在，94年人流1次。（4）T36.0℃，P83次/分，R20次/分，BP120/83mmHg，神清，心肺未闻异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未扪及异常包块。妇检：外阴发育正常，阴道畅，宫颈I度糜烂,肥大，有数个那氏囊肿，子宫后位，增大如孕6周，质中，活动好，无压痛，双侧附件区未及包块，无压痛。（5）门诊B超：子宫后位，宫体范围约6.5X6.2X5.8CM，形态规则，轮廓清楚，实质回声欠均匀，宫腔线居中，可见范围约3.7X1.2CM的稍高回声区，边界欠清楚，内部回声不均匀，延续至宫颈．宫颈部见一液区，边界清楚，内液透声好，直径约0.9cm。双侧附件区未发现异常回声。提示：子宫增大，宫腔内稍高回声区（内膜增生过长？）宫颈小囊肿。初步诊断：1、子宫占位性质待查：子宫粘膜下肌