acl损伤与康复课件

前交叉韧带损伤与康复解剖与功能限制胫骨过度前移限制膝关节过伸限制胫骨的旋转限制伸膝位的侧向活动起胫骨隆突的前内方

止股骨外髁内侧面的后方生物学特点两束纤维前内支（anteromedialbundle,AMB）后外支（posterolateralbundle,PLB）伸膝时前内支相对松弛，而后外支相对紧张。屈膝90度时两束交合在一起。接近屈膝90度时，前内支越来越紧张，而后外支逐渐松弛。伸直位受外力损伤经常是后外束受伤；屈膝位受外力损伤则经常是前内束受伤。血液供应膝中动脉的供应韧带骨附着处髌下脂肪垫膝外和膝下动脉关节滑液提供的营养神经支配主要由胫神经的一部分降末支支配。本体感觉

感受器1-2%股骨和胫骨韧带附着韧带长度和张力→感受器→中枢关节位置运动、组织形变的信息→反射性神经肌肉反馈机制→脊髓反射、认知计划、脑干平衡→

对运动进行快速调节来正确判断肢体的空间位置保持适当的肌肉张力协调拮抗肌和协同肌的舒缩，使运动对环境的改变产生恰当的反应。损伤机制外翻应力-ACL,MCL过伸-ACL扭转应力-ACLCombination-ACL,MCL,Meniscus-三联征损伤机制膝关节的过伸、旋转（尤其是胫骨内旋）、外翻应力最容易出现ACL的损伤临床表现早期表现为疼痛、关节内血肿、关节活动受限后期表现为关节不稳定、运动或工作中活动障碍保守治疗支具制动消炎镇痛药物物理治疗加强肌力训练替代材料移植的替代材料自体韧带带骨髌韧带、半腱肌半膜肌异体韧带跟腱、髌韧带假体材料人工韧带、韧带增强装置在血管化和塑形期中起保护作用强度：带骨髌韧带强度高于前交叉韧带，单股半腱肌肌腱只有前交叉韧带的75%，四股半腱肌肌腱弹性模量与前交叉韧带相似强度为前交叉韧带的250%-300%。移植物与骨组织的愈合有两种基本形式一种是软组织和骨的愈合一种是骨与骨的愈合在移植物与骨组织的愈合前其强度主要与固定有关，固定的牢固程度与不同的固定方法、移植物的质量、在骨隧道中的挤压力、螺丝钉和骨组织的接触面积以及外力的方向有关。骨-髌韧带-骨采用界面螺钉进行固定四股半腱肌肌腱缝线钢板进行固定

效果相似移植韧带康复功能评定康复目标重获Regain…ROMstrength代偿Compensate…proprioceptionmodifyROM、STRENGTHROM是其他训练的基础：被动的闭链的屈膝锻炼。肌肉力量是维持膝关节动态稳定的重要因素：神经肌肉电刺激（生物反馈）、等长练习、闭链练习（双侧、单侧）、抗阻练习、等速练习保护移植体，除锻炼外的患肢支具固定控制炎症和水肿减轻疼痛膝关节完全伸直为了保护移植体的固定，屈膝<90°在一定水平上恢复正常步态加压冷疗、Tens、Nmes、CPM功能训练：1w内主动辅助屈小腿

1w后主动屈小腿，抗阻训练12w

脚后跟向后滑动（<90度）股四头肌等长收缩腓肠肌/比目鱼肌牵张

1w内温和的膕绳肌牵张

SLR（各个体位的）股四头肌60/90度等长收缩负重：0~1w，持双拐患肢PWB1~4周，PWB进阶到FWB支具：0~1w，活动和睡觉时支具锁定在完全伸直位

1~3w，当股四头肌肌力不足时支具锁定<90°3~4w，当患者有股四头肌的很好的控制和正常步行时，丢弃支具滑床、压床训练Heelslides＜90°Quadsets腓肠肌、比目鱼肌牵伸Stretching、SLRHamstringstretching股四头肌不足需要佩戴支具完全伸膝/过伸膝良好的股四头肌肌力，SLR没有伸肌滞后屈膝到90度基本上消除水肿、炎症步态基本正常爬楼梯时保持正常步态保持全伸膝，渐进至最大屈曲角度保护移植体增加髋部、股四头肌和小腿的力量增加本体感觉闭链训练wallsitsLegPress膝关节90o-30o

step-ups踏步机、功率自行车训练等速肌力训练运动角速度固定阻力可变、适宜、安全股四头肌和腘绳肌同时训练肌力、耐力防剪力多点等长短弧向心离心训练与测试本体感觉---平衡练习本体感觉训练balltossmini-trampbalancework位置觉肌肉的快速收缩反应肌张力调节ADL训练髌股关节没有疼痛屈膝至少120°足够的力量和本体感觉以开始跑步训练消除水肿/炎症全关节活动度改善下肢的肌力、耐力、本体感觉避免移植体的过度负荷渐进性膕绳肌阻力训练保护髌股关节正常跑步步态在等速肌力评估，患侧下肢肌力接近于健侧的70％继续活动度练习、灵活性练习开链伸膝训练抗剪切力装置的等速训练120-240°/sec)在16w开始全负重下的跑步练习游泳在14～16w建议等速肌力测试臀部、股四头肌、膕绳肌、小腿力量练习耐力、本体感觉训练Biodx：肌力测试与训练没有严重的水肿、炎症全范围的无痛的关节活动度无髌股关节激惹等速肌力测试患肢力量达健肢的70％足够的力量和本体感觉，开始敏捷性训练正常的跑步步态双侧对称的基本和体育项目的敏捷性练习单腿跳、三级跳达健侧的85％等速肌力测试，股四头肌及腘绳肌的力量，至少达健侧的