病历质量监控与管理

病历质量监控与管理安徽省中医院江树连二0一三年六月一、病历、病案定义病历是医务人员在诊疗病人活动中形成的文字、符号、图表、影像、病理报告等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。国外称“医学记录Medicalrecord”或 “健康记录Healthrecord”)电子病历EMR（ElectronicMedicalRecord)电子健康记录HER（ElectronicHealthRecord)（一）病历的意义（二）病历的作用

是临床实践的原始记录

是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料

为科研提供极其宝贵的原始素材

为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料

为医院管理提供医疗工作信息

是医保付费的凭据

是医疗纠纷不可替代的原始证据目前病历质量面对的挑战目前法律法规要求更趋严格、规范患方强烈的维权意识和社会舆论的影响片面追求经济效益忽视基础医疗质量，病历质量的下滑影响医疗质量。（1）病历中存在容易造成医疗纠纷的错误A、及时性：未按规定时限完成B、病历资料不完整C、记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确D、知情同意书缺失或不规范

（2）解决问题的质控关键点（3）制定实施方案A、检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性；B、检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果公示、奖惩措施、结果反馈、持续改进措施及病历质控工作的阶段总结和计划等；C、将病案质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标。

（4）落实方案，加强监控A、征求意见和建议，现场进行调查分析；B、进行整改阶段，包括质控方案的修正、科室自我纠正；C、实施和持续改进。三、病历质控的管理

（一）、建立科学合理的组织机构

（二）、明确各级质控组织的职能

（三）、明确病历质控内容及标准

（四）、建立合理的质控流程

（五）、明确评价奖惩措施

（六）、建立及时的反馈途径（一）建立科学合理的组织机构机构组织建立四级病历质量监控体系。1一级监控：各临床科室成立由科主任、各医疗组组长、护士长、质控医师、质控护士组成的科室质控小组。职责：负责对本科运行病历和出院病历的全面质量检查。2二级监控：由医务处、病案室、院感科、护理部、门诊部等职能科室组成考核小组。职责：医务处、病案室负责对运行病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情况的检查；院感科负责医院内感染、传染性疾病的监控和上报检查；护理部负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查；门诊部负责各诊室及住院病人门诊病历的质量检查。（二）明确各级质控组织的职能科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。（三）明确病历质控内容及标准

按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。安徽省中医院出院归档病历质量评定标准安徽中医学院第一附属医院安徽省中医院在架电子病历质量评定标准明确检查标准的法律依据把握检查的重点和难点立足工作实际、突出医院特色确定标准时，要充分理解相关文件的精神，结合本医院的实际情况确定标准。（四）建立合理的质控流程合理的质控流程要做到科学、合理、合法、公平的原则。医疗质量管理科制定实施病历质控标准实施方案制定当月检查计划运行电子病历归档病历病历书写质量病历完成及时性医疗制度落实情况病历首页填写情况病历书写质量医疗制度落实情况医疗指标完成情况医疗质量管理科汇总考核结果公示提出整改意见反馈科室提出整改建议落实奖惩措施（五）明确评价奖惩措施1、病历质量抽查结果公示2、病历分数作为季度和年度综合目标考核项与奖金挂钩5月24日质管科随机抽查在架电子病历，存在问题反馈如下：（六）建立及时的反馈途径

及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障。1、病案室终末质控人员检查出的问题随时反馈并修改，不便修改的必须告诫本人，使其引以为戒，避免类似问题再次出现。2、月各质量检查小组将检查结果上报医疗质量管理科，质控办汇总后反馈给各相关科室，并在科主任例会上进行讲评。我院在架电子病历质量情况监控2利用信息化实时病历质控

利用信息化加强医疗质量管理自动质控——监控病历的及时性和完整性人工质控——提高病历的内涵和质量。系统具有自动监控功能，可以通过设置质控点来确保时限，未在规定时间内完成，系统将会给予提醒，帮助医生及时发现问题，达到质控的目的。时限质控，规定时间内未完成相关病历书写主诉冗长入院录与首程中舌脉不一致入院录与首程中舌脉不一致既往史否认高血压但诊断中有高血压病既往史否认高血压但诊断中有高血压病入院录空缺多病程录未按时完成为后期补录14号以后病程录为24号补录病历质量监控与管理工作是一项长期、