评估胸廓和肺脏

评估胸廓和肺脏《健康评估》李小平内科护理教研室1学习内容胸部的体表标志01评估胸廓02肺脏视诊、触诊、叩诊、听诊03评估胸廓及肺脏可能的护理诊断0421胸部评估注意事项环境：安静、温度适宜、光线充足体位：病人可采取坐位或卧位，充分暴露胸廓顺序：视→触→叩→听

前胸→侧胸→背部，上→下

左右对称部位对比胸部：颈部以下、腹部以上的区域。2评估胸廓和肺部3胸部的体表标志

014前胸壁的自然陷窝和线性标志侧胸壁的自然陷窝和线性标志后胸壁的分区和线性标志胸部的体表标志以上图片来源：刘成玉主编健康评估（第4版），人民卫生出版社，2018.125胸部的体表标志1．胸骨位于胸壁前正中，由上而下可分为胸骨柄、胸骨体、剑突。2．胸骨角由胸骨柄与胸骨体连接处向外突起所形成。3．剑突位于胸骨体下端的三角形部分。4．腹上角也称胸骨下角，左右肋弓在胸骨下端汇合所形成的夹角。正常人约70°～110°，体型瘦长者稍小，矮胖者稍大。5.肋间隙

用以标记病变的水平位置6.肩胛骨7.脊柱棘突8.肋脊角胸廓的骨骼标志（来源：陈文彬.诊断学.人民卫生出版社，2002）骨骼标志6由胸骨柄与胸骨体连接处向外突起所形成。其两端与第二肋软骨相连，可由此开始计数肋间隙和肋骨。也相当于支气管分叉、心房上缘、上下纵膈交界，T4下缘/T5上缘水平胸部的体表标志后正中线的标志，第7颈椎棘突最为突出胸骨角/Louis角脊柱棘突7胸部的体表标志肩胛下角肋脊角肋脊角第12肋骨与脊柱构成的夹角，其前为肾脏和输尿管上端所在的区域802评估胸廓

9外形：对称、椭圆正常成人

前后径︰左右径

约1︰1.5小儿、老年人：圆柱形10评估胸廓正常胸廓2.桶状胸barrelchest：前后径=横径

见于支气管哮喘、肺气肿/老人、矮胖者11胸廓外形改变评估胸廓1.扁平胸flatchest：前后径=1/2横径

见于瘦长体型、肺结核、肿瘤晚期123.佝偻病胸rachiticchest：为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童，包括鸡胸pigeonchest、漏斗胸、串珠肋，肋膈沟等

漏斗胸评估胸廓03肺脏视诊、触诊、叩诊、听诊

13【视诊】inspection14评估肺脏01020304呼吸运动呼吸频率、深度呼吸困难（见常见症状：呼吸困难）呼吸节律1．呼吸运动

正常：男性、儿童——腹式呼吸为主女性——胸式呼吸为主

异常：正常呼吸运动发生改变2.

呼吸频率、深度

正常成人：16~20次/分（R：P=1：4）新生儿：44次/分【视诊】评估肺脏15

2.呼吸频率、深度

异常①

呼吸过速tachypnea

>24次/min见于发热、贫血、甲亢和心力衰竭等。【视诊】②

呼吸过缓bradypnea

<12次/min

见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内高压等评估肺脏16

2.呼吸频率、深度

异常③浅快：见于：呼吸肌麻痹、严重胸水、腹水和肥胖等，及肺部疾病影响呼吸时。

【视诊】④深快：

又称

Kussmaul’s

呼吸

机体氧需要量增加，见于代谢性酸中毒、剧烈运动、情绪激动或过度紧张、癔病时。评估肺脏17

异常

①潮式呼吸（Cheyne-Stokes）：

周期30sec~2min暂停5sec~30min3.呼吸节律正常均匀病因：呼吸中枢兴奋性降低中枢神经系统疾病安眠药中毒等【视诊】评估肺脏18

异常②间停呼吸（Biots呼吸）：③抑制性呼吸：疼痛时④叹息样呼吸（sighing）：神经衰弱等3.呼吸节律病因：呼吸中枢兴奋性降低脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前【视诊】评估肺脏19【触诊】palpation20评估肺脏胸廓扩张度（呼吸动度）语音震颤（触觉语颤）胸膜摩擦感21前胸：胸廓下部前正中线两侧背部：第10肋水平后正中线两侧1.胸廓扩张度thoracicexpansion【触诊】手法深呼吸对比（1）评估方法以上图片来源：刘成玉主编健康评估（第4版），人民卫生出版社，2018.12评估肺脏胸廓扩张度增强22胸廓扩张度降低→呼吸运动增强→呼吸运动减弱或受限单侧减弱：胸水、肺不张等双侧减弱：肺气肿（2）临床意义评估肺脏【触诊】1.胸廓扩张度232.语音震颤/触觉语颤vocal（tactile)fremitus发音→传导→手感手法【触诊】双手掌尺侧缘触压胸壁受检者重复发“yi”音（1）评估方法：双手掌尺侧、交叉、对比图片来源：刘成玉主编健康评估（第4版），人民卫生出版社，2018.12评估肺脏（2）影响因素：音调高低、声音强弱、胸壁厚薄、距离

正常分布：①男＞女；②成人＞儿童；③瘦＞胖；

④前胸上＞下；⑤右上＞左上；⑥后背下＞上242.语音震颤/触觉语颤vocal（tactile)fremitus【触诊】评估肺脏25增强：肺泡内炎症浸润，肺实变（大叶性肺炎实变期，肺阻塞）接近胸膜的肺内巨大空腔【声波在空洞内产生共鸣，使语音震颤增强（空洞型肺结核、肺脓肿）】【触诊】（3）临床意义2.语音震颤/触觉语颤评估肺脏26

肺泡内含气量过多（肺气肿）支气管阻塞（肺不张）大量胸腔积液或气胸胸膜高度增厚粘连胸壁皮下气肿减弱或消失：传导过程中任一环节受阻（3）临床意义2.语音震颤/触觉语颤【触诊】评估肺脏273.胸膜摩擦感pleuralfrictionfremitus胸膜正常——光滑，胸膜腔内少量浆液润滑胸膜炎——纤维蛋白沉积，胸膜表面粗糙，呼吸时脏层胸膜与壁层胸膜相互摩擦，在胸壁上触到犹如皮革摩擦的感觉最易触及部位——胸廓前下侧【触诊】评估肺脏【叩诊】percussion28直接间接间接叩诊法基本音：鼓、清、浊、实评估肺脏2.影响叩诊音的因素【叩诊】评估肺脏2930胸部叩诊音正常肺部：

清音正常胸部叩诊音【叩诊】正常肺尖宽度与肺下界移动范围图片来源：万学红、卢雪峰主编诊断学（第9版），人民卫生出版社，2018.6评估肺脏清音

实音(胸水)过清音(肺气肿)浊音(肺炎)鼓音(气胸)肺部异常叩诊音评估肺脏31肺界的叩诊（1）肺上界：4～6cm

变窄：肺结核

变宽：肺气肿（2）肺下界：锁骨中线、腋中线、肩胛线

第6、8、10肋间隙

降低：肺气肿

上升：肺不张、胸腔积液、肝脾肿大等（3）肺下界的移动范围：6～8cm

减小：肺气肿、肺不张、局部胸膜粘连等32【叩诊】评估肺脏【听诊】auscultation1.顺序与叩诊相同，1～2个呼吸周期/部位2.体位：坐位最为适宜3.做均匀而深的呼吸，必要时可咳嗽数声4.注意区分外来杂音5.主要听取呼吸音、啰音、摩擦音33听诊的方法、顺序和注意事项评估肺脏正常呼吸音异常呼吸音啰音语音共振胸膜摩擦音内容评估肺脏【听诊】2134534351.正常呼吸音【听诊】4种正常呼吸音的分布评估肺脏发生机制：空气进出气管所发出的声音。听诊部位：胸外气管听诊特点：粗糙、响亮且高调，吸气与呼气几乎相等

（1）气管呼吸音（bronchialbreathsound）评估肺脏【听诊】36发生机制：由于吸入的空气在声门、气管或主支

气管形成湍流，似“哈”音。听诊部位：喉部、胸骨上窝、背部6、7颈椎和

1、2胸椎附近听诊特点：声音强而高； 吸气音短于呼气音； 呼气音强于吸气音。（2）支气管呼吸音（bronchialbreathsound）评估肺脏【听诊】37听诊特点：兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合呼吸音。

呼气相与吸气相大致相似听诊部位：胸骨两侧第1、2肋间、肩胛区第3、4胸椎、肺尖部（3）支气管肺泡呼吸音（bronchovesicularbreathsound）评估肺脏【听诊】38发生机制：空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果。听诊部位：在大部分肺野内均可听到听诊特点：柔和、吹风样Fu-Fu声

吸气强、高、长 呼气弱、低、短（4）肺泡呼吸音（vesicularbreathsound）评估肺脏【听诊】3940正常呼吸音的分布

Bronchialbreathsounds(B)支气管呼吸音vesicularbreathsounds(V)肺泡呼吸音Bronchovesicularbreathsounds(BV)支气管肺泡呼吸音评估肺脏肺泡呼吸音的生理变异:41相对较

强瘦长者儿童男性肥胖者老年人女性弱乳房下部、肩胛下部

＞腋窝下部＞肺尖、肺下缘【听诊】评估肺脏42（1）异常肺泡呼吸音：指肺泡呼吸音的减弱或增强，其临床意义同胸廓扩张度减弱或增强。减弱或消失：阻塞等

增强：缺氧、酸中毒等

呼气音延长：哮喘等

断续：局部炎症

粗糙：炎症2.异常呼吸音【听诊】评估肺脏43（2）异常支气管呼吸音：又称管样呼吸音，指在正常肺泡呼吸音部位听到的支气管呼吸音。其临床意义同语音震颤增强。

多见于：肺实变、空腔、膨胀不全【听诊】评估肺脏2.异常呼吸音44（3）异常支气管肺泡呼吸音：指在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音。

见于：支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期、胸腔积液上方肺膨胀不全的区域。【听诊】评估肺脏2.异常呼吸音【听诊】3.啰音（rales）呼吸音以外的附加音。（1）湿性啰音（moistcrackles）（2）干性啰音（wheezes，rhonchi）评估肺脏45（1）湿性啰音，又称水泡音

46分类：大、中、小水泡音，捻发音3.啰音【听诊】吸气时气流通过呼吸道内的稀薄分泌物如渗出液、痰液、血液、黏液或脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音。或由于小支气管壁因分泌物黏着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。评估肺脏图片来源：万学红、卢雪峰主编诊断学（第9版），人民卫生出版社，2018.6（1）湿性啰音

47原理：气道有“水”

特点：多出现于吸气相，以吸气末较明显，断续而短暂一次常连续多个出现部位较恒定、性质不易变大、中、小水泡音可同时存在咳嗽后可减轻或消失【听诊】评估肺脏（1）湿性啰音

48①粗湿啰音（coarserales）/大水泡音发生于气管、主支气管或空洞部位。见于肺水肿、支气管扩张、肺结核及肺脓肿空洞。昏迷或濒死者无力咳出呼吸道分泌物，于气管处听到粗湿啰音，有时不用听诊器亦可听到，称痰鸣音（wheezyphlegm）。【听诊】评估肺脏（1）湿性啰音

49②中湿啰音（mediumrales）/中水泡音发生于中等大小的支气管。常见于支气管炎、支气管肺炎。③细湿啰音（finerales）/小水泡音发生在小支气管和细支气管。常见于细支气管炎、支气管肺炎和肺淤血。【听诊】评估肺脏（1）湿性啰音

50④捻发音（crepitus）是一种极细而均匀一致的湿啰音，多出现于吸气末，颇似在耳边用手指搓捻一束头发所发生的声音。常见于肺淤血或肺炎早期等。老年人或长期卧床者，于肺底可闻及捻发音，经数次深呼吸或咳嗽后消失。【听诊】评估肺脏51意义：炎症早期、肺淤血/肺水肿等捻发音发生机制【听诊】评估肺脏（1）湿性啰音

52临床意义：湿啰音出现在局部：局部病变两肺底部湿啰音：左心功能不全所致的肺淤血、支气管肺炎两肺满布湿啰音：急性肺水肿或严重支气管肺炎3.啰音【听诊】评估肺脏3.啰音（2）干性啰音（wheezes，rhonchi）53分类：

①高调干啰音/哨笛音

②低调干啰音/鼾音【听诊】由于气流通过狭窄或部分阻塞的气道发生湍流产生的声音。评估肺脏图片来源：万学红、卢雪峰主编诊断学（第9版），人民卫生出版社，2018.6（2）干性啰音54原理：气道狭窄①炎症使管壁黏膜充血水肿、分泌物增加；②支气管平滑肌痉挛；③管腔内肿瘤或异物部分阻塞④管壁外肿大的淋巴结或纵隔肿瘤压迫评估肺脏【听诊】（2）干性啰音55听诊特点：①

吸气与呼气时均可闻及，以呼气时明显，②

音调较高，持续时间较长，③

强度、性质和部位易改变，瞬间内数量可明显增减。评估肺脏【