全身体格检查

关于全身体格检查医生技能临床操作体格检查基本操作技能病史采集第2页,共90页，2024年2月25日，星期天全身体格检查的基本要求

1.检查的内容务求全面系统

2.检查的顺序应是从头到脚分段进行

3.体格检查还应注意具体操作的灵活性（急危重病人作简单体检;不能坐起者侧卧位进行）

4.强调边查边想，正确评价

5.检查过程中要与患者适当的交流6.掌握检查的时间和进度第3页,共90页，2024年2月25日，星期天全身体格检查的顺序（卧位）

一般情况和生命征头颈部前侧胸部（心、肺）（患者取坐位）后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）（患者取卧位）腹部上肢下肢肛门直肠外生殖器神经系统（最后站立位）第4页,共90页，2024年2月25日，星期天青年医师培训计划要求肺部触诊、叩诊及听诊心界叩诊心脏听诊肝、脾触诊及叩诊腹部移动性浊音叩诊神经反射检查方法第5页,共90页，2024年2月25日，星期天肺部触诊——胸廓扩张度也称胸廓呼吸动度正常人两侧对称

一侧胸廓扩张度受限见于胸膜疾病

——大量胸腔积液大量气胸胸膜增厚肺不张肺实变第6页,共90页，2024年2月25日，星期天肺部触诊—语音震颤机制

声波→气道→肺泡→胸膜腔→胸壁振动→手掌检查方法自上而下由前至后交替对比影响因素喉音大小气道通畅传导介质传导距离病理性语颤

增强—肺实变肺空洞

减弱或消失—阻塞性肺不张肺气肿

胸腔积液气胸皮下气肿第7页,共90页，2024年2月25日，星期天肺部触诊——胸膜摩擦感特点随呼吸感觉到的振动感如皮革相互摩擦胸廓下前侧部位易触及临床意义提示急性纤维素性胸膜炎第8页,共90页，2024年2月25日，星期天肺部叩诊—方法与内容叩诊方法间接叩诊法（指指叩诊法）也可先用直接叩诊法大致估计，以后再用间接叩诊法叩诊顺序自上而下先前胸再側胸（沿肋间叩）后背部（水平叩）由外向里两侧对比叩诊内容听叩诊音叩出肺界（上、下界）及肺下界移动度第9页,共90页，2024年2月25日，星期天肺部叩诊—肺部叩诊音正常人

∶

肺部呈清音与邻近脏器重叠呈浊音(相对)

影响因素∶叩诊音强弱的变化受肺内含气量和胸壁厚度的影响

异常情况∶过清音鼓音浊音实音

第10页,共90页，2024年2月25日，星期天肺部叩诊—病理性叩诊音过清音肺含气量增多—肺气肿鼓音

肺含气量增多—

肺空洞

胸膜腔有气体—气胸浊音及实音

肺含气量减少—肺实变肺肿瘤肺不张

胸膜胸壁增厚—胸腔积液胸膜肥厚第11页,共90页，2024年2月25日，星期天肺部叩诊—叩肺界肺上界(肺尖宽度Kronig峡)

正常值∶宽5-6cm

临床意义∶增宽—肺气肿缩小—肺结核肺肿瘤肺前界(心脏绝对浊音界)

正常值∶右侧—胸骨线左侧—胸骨旁线(4~6肋间)

临床意义∶增宽—心脏大缩小—肺气肿

第12页,共90页，2024年2月25日，星期天肺部叩诊—叩肺界肺下界正常值∶锁骨中线第6肋间腋中线第8肋间

肩胛线第10肋间临床意义∶上移—肺不张肺纤维化大量腹水下移—肺气肿腹腔内脏下垂(胸腔积液及气胸叩不出)肺下界移动度正常值∶移动范围6-8cm临床意义∶减弱（<4cm）单侧——肺不张胸膜粘连双侧——肺气肿肺纤维化第13页,共90页，2024年2月25日，星期天

肺部听诊

pulmonaryauscultation呼吸音breathsound啰音rale语音共振vocalresonance胸膜摩擦音pleuralfrictionsound第14页,共90页，2024年2月25日，星期天呼吸音产生机制气流通过呼吸道和肺泡产生的声音呼吸音示意图升支————吸气相降支————呼气相线条长短——时相长短线条粗细——音响强弱夹角大小——音调高低第15页,共90页，2024年2月25日，星期天呼吸音分类正常呼吸音正常支气管呼吸音正常肺泡呼吸音正常支气管肺泡呼吸音异常呼吸音异常肺泡呼吸音异常支气管呼吸音异常支气管肺泡呼吸音第16页,共90页，2024年2月25日，星期天正常呼吸音——正常支气管呼吸音机制气流通过声门和气道形成湍流呼气时声门窄特点“哈”的声音

吸气相长强高呼气相更长更强更高部位喉部胸骨上窝颈椎6、7和胸椎1、2附近区域第17页,共90页，2024年2月25日，星期天正常呼吸音——正常肺泡呼吸音机制气流进出肺泡产生振动肺泡弹性变化特点“夫”的声音

吸气相长强高呼气相短弱低部位除支气管肺门以外肺大部区域乳房肩胛腋窝下部最清晰第18页,共90页，2024年2月25日，星期天正常呼吸音

——正常支气管肺泡呼吸音机制支气管和肺泡呼吸音重叠特点

吸气似肺泡呼吸音但较高较响亮呼气似支气管呼吸音但稍弱稍低部位胸骨角两侧肺尖前后部肩胛间区3、4胸椎水平第19页,共90页，2024年2月25日，星期天异常呼吸音——异常肺泡呼吸音增强（通气量增加）发热运动贫血酸中毒一侧代偿减弱（通气量减少）支气管阻塞呼吸肌无力胸廓胸膜病变腹部病变致膈运动受限呼气延长（小支气管狭窄肺弹性减退）支气管哮喘肺气肿断续或粗糙（气流不均匀或不畅）支气管肺部炎症第20页,共90页，2024年2月25日，星期天异常呼吸音——异常支气管呼吸音定义正常肺泡呼吸音区域又称管状呼吸音tubularbreathsound机制气道通畅——肺组织密度增加

——肺内有空腔意义肺内炎症实变压迫性肺不张肺内空洞第21页,共90页，2024年2月25日，星期天异常呼吸音

——异常支气管肺泡呼吸音定义正常肺泡呼吸音区域机制气道通畅——肺实变区与正常肺组织并存意义支气管肺炎肺结核大叶性肺炎初期胸腔积液上方肺膨胀不全区域第22页,共90页，2024年2月25日，星期天啰音（呼吸附加音）干啰音

rhonchi

高调干啰音——哮鸣音低调干啰音——鼾音湿啰音

moistrale

响亮性湿啰音非响亮性湿啰音粗中细湿啰音捻发音第23页,共90页，2024年2月25日，星期天干啰音——产生机制与特点产生机制支气管粘稠分泌物支气管狭窄啰音特点

一般干啰音哮鸣音吸气呼气均存在多在呼气相音调低音调高散在分布不均弥漫或局限固定数量和部位易变相对稳定第24页,共90页，2024年2月25日，星期天干啰音——临床意义易变多音调干啰音呼吸道粘稠分泌物——支气管炎症弥漫哮鸣音气道缩窄——支气管或心原性哮喘局限固定哮鸣音气道狭窄———支气管结核或肿瘤吸气相喘鸣音气管阻塞———喉痉挛异物肿瘤第25页,共90页，2024年2月25日，星期天湿啰音——产生机制与特点产生机制

气流通过稀薄分泌物产生的水泡音水泡大小与管腔直径相关陷闭细支气管肺泡张开产生的爆裂音啰音特点吸气相吸气末多见多个多种（大中小）水泡音并存易变性小咳嗽后可有改变第26页,共90页，2024年2月25日，星期天湿啰音——临床意义局部湿啰音———肺部局部炎症两下肺散在干湿啰音——支气管肺部感染两肺底对称性湿啰音———左心功能不全两肺满布湿啰音

———肺水肿第27页,共90页，2024年2月25日，星期天语音共振机制声波传导方法一般语音耳语音正常耳语时可听到模糊的声音异常增强或减弱意义（同语音震颤）

增强——肺泡充满液体或肺内有空洞

减弱——支气管阻塞或传导距离增加第28页,共90页，2024年2月25日，星期天胸膜摩擦音机制

胸膜表面粗糙运动摩擦特点

吸气末明显动幅大的部位明显——腋中线肺下部闭气时消失——区别于心包摩擦音意义

胸膜炎症第29页,共90页，2024年2月25日，星期天青年医师培训计划要求肺部触诊、叩诊及听诊心界叩诊心脏听诊肝、脾触诊及叩诊腹部移动性浊音叩诊神经反射检查方法第30页,共90页，2024年2月25日，星期天心界叩诊方法（矢状叩诊）体位仰卧位——板指与肋间平行坐位——板指与肋间垂直顺序先左后右自下而上由外向内力量适中轻叩叩出相对浊音界心左界心尖搏动最强点外

2~3cm

开始心右界肝上界上一肋间开始测量浊音界距前正中线的垂直距离第31页,共90页，2024年2月25日，星期天正常心浊音界右(cm)肋间左(cm)

2~3Ⅱ2~3

2~3Ⅲ3.5~4.5

3~4Ⅳ5~6Ⅴ7~9左锁骨中线距前正中线8~10cm

第32页,共90页，2024年2月25日，星期天心界叩诊异常心脏改变左室扩大——靴形心左房扩大——梨形心双室扩大——普大心心包积液——烧瓶心胸肺疾病胸腔积液或肺实变——叩不出肺气肿———心浊音界缩小腹部疾病膈升高———横位心第33页,共90页，2024年2月25日，星期天靴形心（主动脉型心）机制左室扩大特点心左界向左下扩大心腰加深病因主动脉瓣关闭不全高血压心脏病第34页,共90页，2024年2月25日，星期天梨形心（二尖瓣型心）机制左房扩大肺动脉扩大特点

胸骨左缘第23肋间心浊音界向外扩大心腰饱满或膨出病因二尖瓣狭窄第35页,共90页，2024年2月25日，星期天普大心（双心室扩大）机制左右心室扩大特点心浊音界向双侧扩大左界向下扩大病因扩张型心肌病克山病重症心肌炎全心衰竭第36页,共90页，2024年2月25日，星期天烧瓶心机制心包积液特点

坐位时心浊音界呈三角形

仰卧位心底部浊音区增宽

随体位发生改变第37页,共90页，2024年2月25日，星期天青年医师培训计划要求肺部触诊、叩诊及听诊心界叩诊心脏听诊肝、脾触诊及叩诊腹部移动性浊音叩诊神经反射检查方法第38页,共90页，2024年2月25日，星期天心脏听诊部位瓣膜听诊区

二尖瓣听诊区心尖搏动最强点

肺动脉瓣听诊区胸骨左缘第2肋间

主动脉瓣听诊区胸骨右缘第2肋间

第2听诊区胸骨左缘第3肋间

三尖瓣听诊区胸骨左缘45肋间听诊顺序二尖瓣→主动脉瓣→肺动脉瓣→主动脉瓣第2听诊区→三尖瓣第39页,共90页，2024年2月25日，星期天心脏听诊内容心率

60~100次/分节律规整窦性心律不齐（吸快呼慢）早搏提前出现后有间歇房颤心律绝对不整心音强弱不等心率大于脉率（脉搏短绌）心音正常心音异常心音额外心音心脏杂音心包摩擦音第40页,共90页，2024年2月25日，星期天心音听诊

auscultationofheartsounds正常心音异常心音额外心音第41页,共90页，2024年2月25日，星期天正常心音——产生机制及意义第1心音（S1）二尖瓣和三尖瓣关闭振动第2心音（S2）主动脉瓣和肺动脉瓣关闭振动第3心音（S3）舒张早期心室壁振动第4心音（S4）舒张晚期心房收缩振动第42页,共90页，2024年2月25日，星期天第1心音和第2心音的区分

第一心音第二心音心音性质低长“咚”高短“嗒”与心尖搏动同时出现之后出现最响部位心尖部心底部间隔时间

S1-S2<S2-S1第43页,共90页，2024年2月25日，星期天异常心音——分类强度改变心音增强心音减弱性质改变钟摆律胎心律心音分裂第1心音分裂第2心音分裂额外心音

收缩期喷射音喀喇音

舒张期奔马律开瓣音心包叩击音第44页,共90页，2024年2月25日，星期天强度改变——心音强度影响因素心音产生心尖部(S1)——瓣膜弹性(活动度)

位置(心室充盈度)——压力上升速度(心肌收缩力)

心底部(S2)——瓣膜病变

——压力动脉内心音传导传导距离——心包肺脏胸壁厚度第45页,共90页，2024年2月25日，星期天强度改变——第1心音机制

心房→瓣膜→心室增强二尖瓣狭窄瓣膜弹性好心肌收缩力增强完全房室传导阻滞（大炮音）减弱二尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全心肌收缩力减弱第46页,共90页，2024年2月25日，星期天强度改变——第2心音机制

动脉←瓣膜←心室增强

A2

主动脉高压

——高血压主动脉硬化

P2

肺动脉高压

——二尖瓣狭窄及关闭不全左心功能不全先天性心脏病左向右分流减弱

A2

主动脉瓣狭窄及关闭不全

P2

肺动脉瓣狭窄及关闭不全第47页,共90页，2024年2月25日，星期天强度改变——1、2心音同时同时增强心肌收缩增强心脏活动增强传导加强同时减弱心肌严重病变（心肌梗塞心肌病）休克

传导受阻心包积液肺气肿胸壁增厚第48页,共90页，2024年2月25日，星期天心脏杂音听诊

Auscultationofcardiacmurmurs心脏杂音产生机制听诊要点临床意义心包摩擦音第49页,共90页，2024年2月25日，星期天产生机制

层流→湍流→旋涡→振动血流加速（运动发热甲状腺功能亢进贫血）瓣膜口狭窄(器质性相对性)瓣膜关闭不全(器质性相对性)异常通道（室间隔缺损动脉导管末闭）心腔内漂浮物（腱索断裂赘生物）血管腔扩大或狭窄（动脉瘤动脉缩窄）第50页,共90页，2024年2月25日，星期天听诊要点（记录内容）杂音部位杂音时期杂音性质杂音强度杂音传导方向

影响杂音强度的因素第51页,共90页，2024年2月25日，星期天听诊要点—杂音部位最响部位与病变部位血流方向传导介质相关心尖部———————二尖瓣主动脉瓣听诊区———主动脉瓣肺动脉瓣听诊区———肺动脉瓣胸骨下端——————三尖瓣胸骨左缘34肋间

——室间隔胸骨左缘23肋间

——动脉导管第52页,共90页，2024年2月25日，星期天听诊要点——杂音时期收缩期杂音

systolicmurmur（SM）在第1心音与第2心音之间出现与心尖搏动一致舒张期杂音

diastolicmurmur（DM）在第2心音与第1心音之间出现与心尖搏动不一致连续性杂音

continuousmurmur第53页,共90页，2024年2月25日，星期天听诊要点——杂音性质与振动频率和音色音调相关吹风样杂音（柔和粗糙）隆隆样杂音叹气样杂音（泼水样杂音）机器样杂音乐音样杂音鸟鸣样杂音（鸥鸣鸽鸣雁鸣）第54页,共90页，2024年2月25日，星期天听诊要点——杂音强度影响因素狭窄程度血流速度（压力差收缩力）变化类型

递增型

递减型

递增递减型

连续型

一贯型

第55页,共90页，2024年2月25日，星期天收缩期杂音强度的划分1级仔细听方可听到2级容易听到但不响亮3级较响亮4级粗糙且响亮伴传导震颤5级震耳6级离开胸壁亦可闻及第56页,共90页，2024年2月25日，星期天听诊要点——杂音传导传导方向与病变部位及血流方向相关随距离增加响度减弱性质不变可提示杂音来源及病理性质二尖瓣关闭不全

——左腋下左肩胛下传导主动脉瓣狭窄

——右侧颈部传导主动脉瓣关闭不全——心尖部传导二尖瓣狭窄

——不传导第57页,共90页，2024年2月25日，星期天听诊要点——影响因素体位改变二狭→左侧卧位杂音最明显 主动脉瓣关闭不全前倾坐位

——心脏位置和回心血量相应改变呼吸影响呼气

左心杂音增强 吸气

右心杂音增强

——心脏位置和左右心回血量改变运动可致（狭窄引起的杂音增强）

——血流加速第58页,共90页，2024年2月25日，星期天临床意义——功能与器质性杂音功能性杂音

生理性血流加速心脏无病变

相对性有腔隙或瓣环的扩大有可逆性器质性杂音产生杂音的部位有器质性损害舒张期及连续性杂音绝大多数为器质性杂音第59页,共90页，2024年2月25日，星期天临床意义——收缩期杂音的鉴别功能性杂音多见于儿童青少年肺动脉瓣区和（或）心尖部杂音柔和吹风样短促局限一般为1~2/6级以下（心音增强）器质性杂音杂音粗糙吹风样常呈高调持续时间长传导常伴有震颤常在3/6级以上（心音减弱）第60页,共90页，2024年2月25日，星期天临床意义二尖瓣区收缩期吹风样杂音舒张期隆隆样杂音主动脉瓣区收缩期吹风样杂音舒张期叹气样杂音肺动脉瓣区收缩期吹风样杂音舒张期吹风样杂音三尖瓣区收缩期吹风样杂音舒张期隆隆样杂音胸骨左缘3、4肋间收缩期吹风样杂音

——室间隔缺损胸骨左缘第2肋间连续性机器样杂音

——动脉导管未闭第61页,共90页，2024年2月25日，星期天心包摩擦音部位胸骨左缘第3、4肋间特点与心跳相一致与呼吸无关意义心包膜表面粗糙提示心包炎第62页,共90页，2024年2月25日，星期天青年医师培训计划要求肺部触诊、叩诊及听诊心界叩诊心脏听诊肝、脾触诊及叩诊腹部移动性浊音叩诊神经反射检查方法第63页,共90页，2024年2月25日，星期天腹部触诊——注意事项和内容注意事项腹部放松由浅及深腹式呼吸先健后患逆时针触摸触诊内容腹壁紧张度压痛与反跳痛脏器触诊肝脏脾脏肾脏肠管等腹部包块液波震颤第64页,共90页，2024年2月25日，星期天脏器触诊——肝脏目的确定肝脏大小质地表面边缘压痛搏动方法深部滑行触诊法双手触诊法冲击触诊法钩指触诊法注意仰卧位双腿屈曲腹壁放松腹式呼吸

右肝——自髂前上棘水平右腹直肌外缘开始自下而上触诊直至肋缘

左肝——脐水平开始触至剑突第65页,共90页，2024年2月25日，星期天正常肝脏一般触不到如触到肝脏

右肋缘下<1cm

剑突下

<3cm（瘦高者可达5cm）质地柔软表面光滑边缘锐利无压痛第66页,共90页，2024年2月25日，星期天肝脏的大小肝脏肿大弥漫性肿大——肝炎肝淤血局限性肿大——肝脓肿囊肿肿瘤肝脏下移肺气肿右侧胸腔积液

——导致肝脏下垂肝脏缩小急性亚急性肝坏死中晚期肝硬化第67页,共90页，2024年2月25日，星期天肝脏的质地表面边缘质地（软如口唇韧如鼻尖硬如前额）囊性感——肝脓肿肝囊肿波动感——大而表浅的肝脓肿表面与边缘（表面结节边缘厚薄整齐）正常肝脏——表面光滑无结节边缘整齐厚薄一致边缘圆钝——脂肪肝或肝淤血表面结节边缘厚薄不一——肝癌多囊肝大块状隆起——巨块型肝癌肝脓肿肝包虫第68页,共90页，2024年2月25日，星期天肝脏的压痛正常肝脏——无压痛肝脏压痛（由肝包膜炎症及包膜受牵拉所致）

轻度弥漫性压痛

——肝炎肝淤血

局限剧烈压痛

——较表浅的肝脓肿

明显压痛

——原发性肝癌第69页,共90页，2024年2月25日，星期天肝颈静脉回流征检查方法压迫肝区或增大肝脏的表面

——颈静脉怒张更加明显称肝颈静脉回流征阳性临床意义

表明肝淤血

——右心功能不全心包积液缩窄性心包炎第70页,共90页，2024年2月25日，星期天肝脏肿大及病变征象

肝炎肝淤血肝硬化肝癌肋缘下增大增大早大增大剑突下增大增大晚小增大质地质韧质韧质硬坚硬表面光滑光滑小结节结节边缘稍圆钝圆锐利不整压痛有有无有其他肝颈静脉回流征腹水第71页,共90页，2024年2月25日，星期天脏器触诊——脾脏体位平卧或右侧卧位部位左肋缘下手法深部滑行触诊法双手触诊法特征内缘有切迹内容大小（三条线）质地表面压痛摩擦感第72页,共90页，2024年2月25日，星期天肿大脾脏的测量1线（甲乙线）

—左锁中线上肋缘至脾下缘2线（甲丙线）

—左锁中线与肋缘交点至脾最远点3线（丁戊线）

—脾右缘至正中线以“＋”

“－”表示第73页,共90页，2024年2月25日，星期天脾脏肿大的分度及意义轻度肿大

——深吸气时左肋下<2cm

伤寒肝炎疟疾心内膜炎败血症中度肿大

——肋下2cm至脐水平以上肝硬化疟疾后淋巴瘤慢性淋巴细胞白血病慢性溶血性黄疸SLE高度(巨脾)——过脐或前正中线慢性粒细胞白血病慢性疟疾骨髓纤维化第74页,共90页，2024年2月25日，星期天脏器叩诊——肝脏（1）叩肝浊音界（了解肝脏大小）肝上界（沿三条线由肺区向下叩）右锁骨中线——第5肋间右腋中线——第7肋间右肩胛线——第10肋间

肝相对浊音界（代表肝脏的上界）

——清音变浊音相当于被肺遮盖的肝顶部

肝绝对浊音界（代表肺脏的下界）

——浊音变实音到达不被肺所遮盖的肝脏第75页,共90页，2024年2月25日，星期天脏器叩诊——肝脏（2）肝下界（沿二条线由腹部向上叩鼓音变浊音）右锁骨中线——右季肋下缘右腋中线——相当于第10肋骨水平右肩胛线——叩不出肝上下径右锁骨中线肝上下界间的距离

——约为9~11cm

矮胖体形者——肝上下界可高一肋间

瘦长体形者——肝上下界可低一肋间

第76页,共90页，2024年2月25日，星期天脏器叩诊——肝脏（3）肝浊音界异常的临床意义

增大肝炎肝淤血肝癌肝脓肿脂肪肝多囊肝

缩小肝坏死肝硬化晚期胃肠胀气

消失（代之以鼓音）胃肠穿孔（是急性胃肠穿孔的重要征象）腹部大手术后数日人工气腹第77页,共90页，2024年2月25日，星期天脏器叩诊——肝脏（4）肝区叩击痛

方法医生将左手掌平放于肝区右手握空拳用轻至中等强度的力量向左手背扣击

正常肝区无扣击痛

阳性见于肝炎肝脓肿第78页,共90页，2024年2月25日，星期天脏器叩诊——脾脏检查方法右侧卧位在左腋中线上轻叩正常范围上下界左腋中线9~11肋宽度4~7cm

前方不超过腋前线异常情况

浊音区扩大见于脾脏肿大

缩小或消失周围脏器含气增多上方——左侧气胸右侧——胃扩张下方——肠胀气第79页,共90页，2024年2月25日，星期天脏器叩诊——胃泡鼓音(Traube)区位置位于左前胸下部肋缘以上呈半圆形（半月形）为胃底穹隆含气而形成大小取决于胃内含气量的多少而且与邻近器官和组织的病变有关毗邻上界——肺下缘右界——肝左缘下界——肋弓左界——脾右缘异常

扩大——见于胃扩张幽门梗阻

缩小——见于肝脾肿大左侧胸腔积液心包积液第80页,共90页，2024年2月25日，星期天移动性浊音叩诊腹水量在1000ml以上可叩出移动性浊音方法：

平卧位时浊音区位于腹部的两侧变换体位浊