金匮要略9胸痹心痛短气脉证治第九

胸痹心痛短气脉证治第九

【要求】1、了解胸痹、心痛和短气三者合篇的意义及其概念。2、熟悉胸痹、心痛的病因病机。3、掌握胸痹心痛的辨证论治。【概述】篇名虽有胸痹，心痛，短气三个名称，但实际上主要是讨论胸痹，故胸痹是为重点。心痛是一病名，但本篇常论述胸痹时兼论心痛，故心痛有时又作为胸痹的症状出现，如“胸痹不得卧，心痛彻背者……”短气是一症状，但常作为主证出现，也不可忽视。由于胸痹和心痛病位相近，且可相互影响，有时同时出现，短气又常为胸痹的伴发证，故合篇讨论。胸痹既是病名，又是病位和病机的概括。痹者闭也，所谓胸痹就是胸中痞塞不通，以胸膺（前胸）部疼痛为主证。心痛是包括心前区和心下部位的疼痛证（当包括真心痛和胃脘痛，在古代文献中指胃脘痛的机会更多）。短气是指呼吸迫促这一症状，在本篇多作为胸痹的伴随证出现。一、成因（1、2）一、师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。【提示】1、以脉象说明胸痹、心痛的成因是阳虚阴盛，本虚标实。【词解】1、太过不及：指异常的脉象，盛于正常的为太过，说明邪气盛；不足于正常的为不及，说明正气盛。2、极虚：“极”不作副词解，不是虚到极点；乃状态形容词，作“甚”解。“极虚”在这里是指阳气虚弱。【讨论】关键是弄通“阳微阴弦”的含义1、“阳微阴弦”与“太过不及”的关系：诊脉应注意太过与不及两个方面，胸痹如此，他病皆然。太过即盛于正常如弦、大、浮、滑、数等，说明邪盛；不及乃不足于正常，如沉、涩、弱、微、迟等，说明正虚。疾病的发生发展都离不开邪盛与正虚两方面，故诊脉自然要从这两方面着手，所以条文从“脉当取太过不及”这一诊脉要领提出问题，指出胸痹、心痛的“阳微阴弦”脉象是太过与不及的反映，阳微是正气虚（不及），阴弦是邪气盛（太过）。2、“阳微阴弦”是胸痹、心痛的主脉：①阳微指浮取见微脉，阴弦指沉取见弦脉。（以魏念庭为代表）。②以关部前后分阴阳，即阳微指寸脉微，阴弦指尺脉弦，顺理成章便得出寸脉微说明上焦阳虚，尺脉弦说明下焦阴盛。（以徐忠可等为代表）③我们认为阴弦应理解为关脉弦（即中焦阴盛）：因为a/条文未论及尺脉；b/栝萎薤白白酒汤证中“关上小紧数”可看作是关脉弦的注解；c/所用桂枝、陈皮、生姜、枳壳、厚朴大多为中、上焦药，很少用下焦药；d/中、上焦证候非常明显、突出，下焦证候不多。3、阳微阴弦是胸痹心痛的病机：周禹载谓“正虚之处，便是容邪之处”，由于上焦阳虚，水气、痰饮等阴邪便上乘胸阳之位，闭塞胸阳，阳气不通，胸痹、心痛乃成。所以条文“今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”反复阐述胸痹心痛的病机，说明仅有上焦阳虚，或仅有（中焦）阴寒内盛，均不能单独致病，必须先有胸阳不足，再加上阴寒之邪上乘阳位，方能形成胸痹、心痛。4、阴寒出自何处？许多注家认为出自下焦，我们认为来自中、下焦，因为：①脉象只论及寸（上焦）、关（中焦），未论及尺（下焦）；②心痛彻背，心中痞，胁下逆抢心诸证，均属中、上焦；③所用大都为中、上焦药物；④冠心病常用心胃同治法。（如邓铁涛则常用此法，以温胆汤加党参、丹参为治冠心的基本方。）二、平人无寒热，短气不足以息者，实也。【提示】进一步说明胸痹、心痛的病机是本虚标实。【讨论】1、平人不是指健康人：而是讲有些胸痹心痛之病人，未发病时就象正常人一样，但往往未感受外邪，无恶寒发热而突然胸膈痞满痹塞，甚至呼吸困难，这是因为痰涎、水饮等阴邪阻滞胸中所致。2、本病有发作性的特点：从“平人无寒热”而突然“短气不足以息”说明：①阴邪不很重，正气尚未大虚，故表现有时和好人一样；②证情有发作性的特点。（如某些冠心病不十分严重者。）3、“实也”指的是标实：“邪气盛则实”，所以说“实也”，联系上条“责其极虚”，是云本虚，“实”在这里是指“标实”，故可知其病机为本虚标实。按：以上两条反复说明胸痹、心痛的病机是阳微阴弦、本虚标实。故本病未发作时当从缓治本，以扶阳气之虚；发作后则多从急治标，以除阴盛之邪。故岳美中指出“胸为‘清阳之府’，所以治疗‘胸痹心痛’应以阳药及通药以廓清阴邪，不可掺杂‘阴柔滋敛’之品。”这确实是经验之谈，也是对仲景通阳宣痹法的最好注解。二、证治（一）、胸痹的主证与主方（３）三、胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。【提示】胸痹的典型证候及主方。【讨论】１、胸痹的主证：条文“胸痹之病”后面紧接着就是“喘息咳唾，胸背痛，短气”，足见其为胸痹主证。我们知道胸痹病机是“阳微阴弦”，阳虚邪闭，胸背之气痹而不通，故胸背痛而短气；且可影响肺气不得肃降，故喘息咳唾。但临床上肺痈，肺胀，悬饮等都可见喘息咳唾，故只见喘息咳唾而无胸背痛短气，还不能诊为胸痹、所以“胸背痛、短气”当是胸痹之辨证关键。２、胸痹的主脉：就是“寸口脉沉而迟，关上小紧数”。但迟和数在这里不是指快慢（否则迟、数不能并见），而是形容脉之动态。寸脉候上（胸），关脉候中（脾胃），寸脉沉而迟滞不利即沉而涩，说明胸阳不振，其理和“阳微”相合；关脉稍紧而躁动不静，其实就是弦脉，《“腹满”篇》２０条“其脉数而紧乃弦”可证。说明痰浊之邪气盛，与阴弦同理。这里主要还是以脉理说明胸痹的病理，乃因胸阳不振，痰浊（阴寒之邪）上乘胸位而致。３、胸痹的主方：瓜蒌薤白白酒汤既是主方，也是治胸痹的基本方，有必要详加分析：a/主药瓜蒌实：苦、寒、滑润，能利气宽中，开胸中痰结，诚如王朴庄所云“栝蒌能使心气内洞”（心中空旷无压迫感）。但胸痹的病机是上焦阳虚，再用苦寒之品，是否和病机不合呢？这要看到配伍了薤白、白酒辛温之品，使瓜蒌既可发挥其利气宽中之功，又不影响其滑利祛痰之效。这也是中药配伍后复方运用的特点，不能以单味药性来简单解释其在复方中的功用。b/薤白：辛温，既能通阳豁痰下气，并能散胸膈中的结气。c/白酒（米酒、非高粱酒）辛温轻扬，辛以开痹，温以通阳，轻扬善行上走，可助药势以达病所。（临床视情况选用米酒、高粱酒或米醋，个人倾向于用米酒，因为当时还不可能制出现在高纯度的白酒。）证：喘息咳唾胸背疼痛短气胸闷不舒痰涎清稀量少舌质淡苔白寸脉沉而无力关脉弦紧或弦滑理：胸阳不振气滞痰阻法：通阳宣痹行气祛痰方：瓜蒌薤白白酒汤按：本方是治胸痹主方，临床可以此为基础，随证化裁，灵活运用。下面讨论治胸痹诸方，都可视为本方运用之举例。（二）胸痹兼痰饮的证治（4）四、胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。【讨论】1、本证重于栝蒌薤白白酒汤证条文首言胸痹，可知胸痹主证“喘息咳唾，胸背痛，短气”在，且到了不得平卧的程度，乃咳唾短气的进一步发展；“心痛彻背”乃牵引性疼痛，其痛由胸牵引到背，典型的可沿手少阴心经、手厥阴心包经放射。心痛彻背是胸背痛的进一步恶化。2、本证加重的原因是痰涎壅塞本证由咳唾、短气发展到不得平卧，胸背痛发展到心痛彻背，足见症情加重，“所以然者，有痰饮以为之援也”，可知是痰涎过多，壅塞胸中所致，故治疗上再加半夏增加逐饮降逆之力。病理：痰饮内盛阴邪阻遏胸阳证候：气喘咳嗽较重难以平卧心胸疼痛并牵引到背部疼痛剧烈胸闷痰多舌质淡苔白而滑腻寸脉沉而无力关脉弦紧或弦滑治法：通阳宣痹逐饮降逆方剂：栝蒌薤白半夏汤（临床运用本方的机会更多）运用：上两方是治疗胸痹的主方，据报道①对心绞痛属痰浊阻塞者，疗效肯定，兼瘀血者可配合失笑散或冠心Ⅰ号（丹参、赤芍、川芎、红花、降香）②上海二医三附院用瓜蒌薤白做成片剂，治冠心25例，有效88%；单味瓜蒌片治30例，有效77%。说明a/单味瓜蒌不如加薤白疗效高；b/主要是瓜蒌起作用（瓜蒌能使心气内洞），临床多用瓜蒌皮。③天津南开医院治冠心经验：邪实寒痰瘀血型：南心1号：瓜蒌、薤白、半夏、桃仁、红花、丹参、五灵脂、桂枝、三七、琥珀热痰瘀血型：南心2号：瓜蒌皮、桃仁、红花、五灵脂、苦参、半夏（三）胸痹虚实的不同证治（5）五、胸痹心中痞，（留）气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。【提示】胸痹中焦气滞或虚寒的证治。【词解】1、心中痞：据《金鉴》谓心中即心下，亦即胃脘部，心中痞是胃脘部有痞塞不通之感。2、胁下逆抢心：胸下气逆上冲心胸。抢音qiāng，逆，反方向，（元、明以前无抢夺之意。）【讨论】1、首言胸痹，前证悉在。再见胃脘部痞闷不舒，乃气滞结于胸中，故胸部满闷，且胁下自觉有一股气向心窝部逆窜。在治疗上应分清虚实，心中痞喜按为虚，拒按为实；胸满，胁下逆抢心偏实者见气促，气促甚则胸满；偏虚者气不接续而胸部不适。方名

枳实薤白桂枝汤

人参汤（理中汤）

共同症候

胸部满闷，胃脘痞胀疼痛，并觉胁下气逆上冲心胸不同兼证

胸部满闷突出，疼痛明显，嗳气频频，脉弦怯寒肢凉，体倦乏力，语声低微，脉细弱或迟缓治法

通阳开结，泄满降逆温中健脾，散寒降逆运用

用于实多虚少，祛邪而扶正用于虚多实少，扶正而祛邪按：本条均系胸痹寒证，因有偏虚、偏实不同，故立通、补两法，是为“同病异治”。属实多由停痰蓄饮之患，故用枳实薤白桂枝汤以涤之，是为“实者泻之”；属虚多由无形之气痞为患，故用人参汤以补之，乃“塞因塞用”也。（四）胸痹轻证的证治（6）六、胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。【讨论】1、何以知其为胸痹轻证？①所述证候较轻：胸痹本来就有“胸痛、短气”等证，文中只突出“气塞、短气”，未言胸痛，可见胸中气塞不通尚未达到疼痛的程度，故知病情较轻。②所出为平和之剂：茯苓杏仁甘草汤及橘枳姜汤皆为平和之剂，所用药物仅在于宣畅气机及化饮降逆，并无通阳开结之品。偏气塞—水饮在胃—和胃化饮—橘枳胸姜汤（橘皮理气健脾，枳实消痞除满，生姜温胃行水）痹偏短气—水饮在肺—宣肺化饮—茯苓杏仁甘草汤（茯苓行水，杏仁宣降肺气，甘草和中）（五）胸痹急证的证治（7）七、胸痹缓急者，薏苡附子散主之。【讨论】1、对“缓急”两字的不同理解：①认为是胸痹时缓时剧。此说以程云来、《金鉴》等为代表。②认为是论胸痹急证。以周扬俊、丹波元坚等为代表。我们同意第二种意见。因为第一种意见把“缓”作为痛止，“急”作为疼痛发作，没有突出薏苡附子散证的特点，因为胸痹本身就是时缓时急的发作性疾病，此证既可见于本方，也可以见于瓜蒌薤白白酒汤类方。所以，“胸痹缓急”的缓是缓解，是指治法；急是急剧发作，是指病情。是说胸痹者疼痛突然加重、剧烈，此时应及时缓其急，用薏苡附子散就是缓其急的急救措施之一。2、方义分析本证乃因寒饮上聚胸膈，导致阳气不达，病情危急，故用苡仁附子驱除寒结，席卷寒饮而下，诚如丹波氏所云，此方“其力最峻，足以奏功于燃眉之际焉。”证：喘息咳唾胸背疼痛短气突然胸痛加剧甚则伴有口、眼、四肢抽搐舌淡苔白而滑脉沉迟或弦紧理：寒湿内盛胸阳痹阻法：温里散寒除湿止痛方：薏苡附子散（用散剂，服用方便，味厚而收效速）（六）心痛轻证的证治（8）八、心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。【词解】1、心中痞：心中为心下，心下指胃，即胃中有痞闷感。2、诸逆：多种原因致逆，这里主要指停留于心下（胃）的水饮或寒邪向上冲逆。3、心悬痛：指心窝部向上牵引作痛，病人有提心吊胆的感觉。【讨论】1、“心中痞”是本方主证栝蒌薤白白酒汤证是以“喘息咳唾，胸背痛，短气”为主而兼见“心中痞”，故条文首冠“胸痹”二字；本证是以心中痞闷为主，故不用瓜蒌、薤白，而重用桂枝、枳实，再加生姜，重在温化寒饮，下气消痞。2、“痰饮气逆”是其病机心下有痰饮寒邪停聚，则胃脘部痞闷不通，故“心中痞”；胃气被寒饮闭塞不得不行则上逆，心下寒饮亦随之上逆，故云“诸逆”；诸逆牵引心窝部疼痛，故“心悬痛”。可见其病机乃为“痰饮气逆”。证：胃脘痞满疼痛气逆不降嗳气呕吐伴有胸满怯寒怕冷舌质淡苔白脉迟缓理：寒饮内停向上冲逆法：温化寒饮通阳降逆方：桂枝生姜枳实汤方中桂枝、生姜散寒通阳，温化水饮；枳实消痞除满，开结下气，且能增强桂枝平冲之效。诸药合用，饮去逆止则心中痞和心悬痛可除。（若虚寒较甚时，可用桂芯易桂枝，再加白术，使其消中有补，并增强温中止痛之功。）【临床运用】胃痛偏寒有饮者。（七）阴寒痼结的心痛证治（9）九、心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。【讨论】1、本方证候表现严重：“心痛彻背，背痛彻心”乃心窝部疼痛牵引至背，形成胸背互相牵引之剧烈疼痛，且发作频繁，痛无休止，说明症情严重。2、病机是阴寒痼结寒气攻冲“心痛彻背，背痛彻心”加上方中用了蜀椒、乌头、附子、干姜四味大辛大热之品，可知本证乃由阴寒痼结，寒气攻冲所致。病机：阴寒痼结，寒气攻冲证候：胸背牵引作痛，疼痛剧烈，持续发作；四肢厥冷，甚至冷汗淋漓，舌质淡苔白润或白滑，脉沉紧或沉伏。治法：逐寒止痛回阳救逆方剂：乌头赤石脂丸方中乌头、附子、川椒、干姜一派大辛大热之品，同力协济，振奋阳气而峻逐阴邪，赤石脂温涩调中，收敛阳气，如此则阴寒痼结之邪可散，攻冲之势可平，胸背牵引疼痛可止。运用：1、胃痛遇寒即发、呕吐者；2、心肌梗死之心绞痛。栝蒌薤白半夏汤上焦胸阳不振，痰涎壅塞，病在胸膺部疼痛较轻，痛有休止—通阳散结心痛彻背

阴寒痼结，病位在心下乌头赤石脂丸（胃）—疼痛较重，痛无休止—温阳逐寒薏苡附子散—疼痛时有缓和—只用附子—病因寒湿—较重—用散剂，收效快。乌头赤石脂丸—疼痛没有缓和—再加乌头—单纯阴寒—更重—用丸剂，快而持久三、补充四个问题：（一）冠心病的治疗（主要谈与胸痹有关的）随着传染病的控制，生活水平的提高，冠心病已成为常见病、多发病，其常用治法有：1、宣痹通阳2、活血化瘀3、芳香温通4、软坚散结5、补肾扶正（可以两种方法兼用）【参考】：上海二医三附院用瓜蒌薤白制成片剂，治冠心有效88%，单味瓜蒌片有效77%，说明①单味瓜蒌不如加薤白疗效高②主要是瓜蒌起作用（能使心气内洞）。（二）老中医赵锡武治疗冠心经验：“阳微阴弦”是本篇总纲，胸痹虽有虚实之分，但仲景以“阳微阴弦”亦即“责其极虚也”一针见血地指出以虚居多。其本质为虚，乃本虚标实，以虚致实，故治疗应以补为主，以补为通，通补兼施，补而不壅塞，通而不损正气。其常用治法有通阳宣痹、心胃同治、补气养血、活血行水、扶阳抑阴、补肾养肝诸法。（三）胸痹有无热证？治胸痹方剂大多是温药，故有“胸痹无热证”之说。但临床上胸痹也有热证，证见灼热作痛，口苦口干、痰黄苔黄、脉数溺共等，治疗可用a/温胆汤加芩、莲；b/小胸陷汤或宣痹汤。（四）瓜蒌薤白半夏汤等的临床运用：、1、治非化脓性肋软骨炎（泰齐氏症）：肿胀疼痛、不化脓、胸闷气短、纳差，肿痛甚加白芷、牡蛎。2、合乌梅丸活胆蛔症：瓜蒌15g薤白9g半夏9g冲服醋一小杯，乌梅丸9g3、治乳腺增生症。4、合四逆散治肋神经痛。结语本篇主要论述胸痹、心痛，短气只是胸痹的伴发症状，不是独立的病名，故无单独治法。胸痹、心痛在病因上完全相同，皆为上焦阳虚，阴乘阳位所致。不同之处是病位上略有差别，如阳虚邪闭于胸者，即为胸痹，以“胸背痛、喘息咳唾，短气”等胸