危重患者皮肤护理

危重患者皮肤护理

（压力性损伤的预防与护理）神经外科病区

皮肤护理一直是危重患者基础护理工作中的重中之重，是评价护理工作质量的重要指标,是护理学领域中的难题。皮肤结构解析图皮肤是人体最大的器官，重量占人体16%，面积是正常成人1.5-2.5㎡，厚度约0.5-4mm，眼睑最薄，足跖最厚。皮肤的组成：表皮

真皮皮下组织其间有血管、淋巴管、神经和肌肉、皮肤附属器。

表皮层真皮层皮下组织皮肤结构解析图皮肤的功能：1.保护/屏障2.吸收3.感觉4.分泌排泄功能5.体温调节6.代谢7.免疫功能皮肤是我们最重要的器官之一，对于人体至关重要。如果失去20%，如烧伤情况下，可能致死。皮肤重要吗？皮肤是不可替代的！在日常护理工作中，皮肤出现最严重的问题是压力性损伤，所以危重患者皮肤护理也是压力性损伤的护理，今天咱们重点分享一下压力性损伤的预防及护理。目录

压力性损伤的发生原因02压力性损伤的好发部位03压力性损伤的预防04压力性损伤的治疗05压力性损伤的定义01一、压力性损伤的定义什么是压力性损伤

压疮是皮肤/或皮下组织的局部损伤，通常位于骨隆突处，由压力或压力联合剪切力所致。

许多影响因素或混杂因素也与压疮有关；这些因素的意义如何尚待研究阐明。

（压疮）二、压力性损伤发生的原因1.局部组织持续受压2.潮湿对皮肤的影响3.全身营养不良

压力性损伤的力学因素

三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力垂直压力局部组织长期受压血液循环障碍持续缺血、缺氧组织营养不良

组织发生溃烂、坏死1.局部组织持续受压

压力性损伤的力学因素（续）

三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力

摩擦力垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力压力性损伤的力学因素（续）剪切力＝压力＋摩擦力

2、潮湿对皮肤的刺激

皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。除了使皮肤潮湿外，更有化学的刺激3、全身营养不良

多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处——和体位有关三、压力性损伤的好发部位

1、仰卧位

枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部

2、侧卧位

髋部耳廓肩峰肋部膝关节的内外侧

内外踝部3、俯卧位

肩峰足趾膝部面颊和耳廓

乳房（女性）

生殖器（男性）4、坐位老年人肥胖者水肿病人疼痛病人发热病人石膏固定病人大小便失禁病人神经系统疾病病人使用镇静剂的病人身体衰弱、营养不佳者发生压力性损伤的危险人群?压力性损伤危险因素评估量表（RAS）的应用BradenScale评分表NortonScale评分表WaterlowScale评分表什么是BradenScale？（一）避免局部组织长期受压1.定期变换体位－解除压迫2.保护骨隆突处和支

持身体空隙处3.正确使用石膏、绷带及夹板固定

22四.压力性损伤的预防

（二）避免潮湿刺激大小便失禁、出汗及分泌物多的病人，及时擦洗干净。床铺保持清洁干燥，平整无碎屑，被服污染及时更换。不直接躺卧于橡胶单或塑料布上，小儿勤换尿布。

（三）避免摩擦力和剪切力摩擦力协助患者翻身，避免拖、拉、推。半卧位时应防止身体下滑。使用便器时，不可硬塞、硬拉。（四）促进局部血液循环拇指指腹.环形动作.由近受压处向外按摩每日进行全范围关节活动经常检查、按摩受压部位

全背按摩

受压局部按摩(五）增强营养的摄入应给与高蛋白、高维生素、富含锌元素的饮食.纠正贫血和低蛋白.控制糖尿病等压疮易发的危险因素.（六）健康教育

站

坐

卧

动态的坐动态的卧动态的站

局部组织长期受压潮湿刺激

摩擦力和剪切力局部血液循环

营养的摄入

1、避免

2、避免

3、避免

4、促进

5、增进

压力性损伤的预防关键在于消除其发生的原因。要求做到“六勤一好”即勤翻身、勤观察、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、营养好。同时要严格细致交接皮肤的受压情况。145263勤翻身勤擦洗勤按摩勤观察勤更换勤整理

预防压疮六勤一好7营养好五、压力性损伤的治疗NPUAP1998压力性损伤分期（分四期）

1期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白2期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。3期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。4期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）压力性损伤的分期

黑色期

黄色期

红色期

粉色期NPUAP1998压疮分期NPUAP2007压疮分期根据伤口的颜色（RYB）分期

表皮层真皮层皮下组织肌肉及骨骼皮肤1期压力性损伤(淤血红润期）的特征病理损害仅累及皮肤的最表层——表皮层皮肤完整，指压不变白

的皮肤红斑。1期压力性损伤的处理处理原则：1.改善局部供血供氧。2.减少摩擦，减轻局部压力。3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。4.维持适宜温度。

表皮层真皮层皮下组织肌肉及骨骼皮肤2期压力性损伤（炎性侵润期）的特征病理损害累及真皮层，但未累及皮下组织。临床表现为皮肤浅溃疡或水疱（表皮部分或全层缺损，皮下组织未受损）2期压力性损伤的处理处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染

1.未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂，促进水泡自行吸收。

2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后，消毒局部皮肤，再用无菌法料包扎。表皮层真皮层皮下组织肌肉及骨骼皮肤

3期压力性损伤（浅度溃疡期）的特征病理损害累及皮肤全层，但筋膜未损。临床表现为全层皮肤缺如的局部深溃疡，伴有或无邻近组织的损害。表皮层真皮层皮下组织肌肉及骨骼皮肤4期压力性损伤（坏死溃疡期）的特征病理损害深及筋膜、肌肉及骨骼。临床表现为全层皮肤缺如，伴有肌肉、骨骼等组织的广泛性破坏，向下潜行可有窦道形成。3-4期压力性损伤的处理疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口存在硬珈可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上，（24-48小时可使伽皮软化）.渗液多、黄色坏死组织覆盖的伤口，可选用清创加泡沫敷料；或者藻酸盐等吸收性敷料加纱布或泡沫类敷料治疗.红色伤口期：肉芽新鲜的要注意保护，促进肉芽生长.

深部组织损伤

难以分期的处理清创是处理的基本原则.应先进行清创，然后根据各期特点采取相应措施，同时采取减压措施，防止再次受压.难以分期压力性损伤深部组织损伤谨慎处理！不能被表象所迷惑。取得患者及家属的同意。明确可能存在的深部损害。1.严禁强烈和快速的清创。2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。3.密切观察伤口变化。何时更换治疗方案？创面加深或变大创面上渗液变多伤口在2-4周内没有明显改善迹象伤口出现感染迹象治疗方案执行有困难更换治疗方案的选择：支持面体位变换的频率和姿势敷料种类营养抗感染治疗其他：高压氧、负压治疗、手术等。当出现以下情况时应当更换治疗方案：压力性损伤的新理念翻身--减压

900300注意！预防压力的误区对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血液循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用.预防剪切力的困惑

应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！（＜30°)

＜30′）

荞麦垫\海绵垫\自制水垫预防压力的误区

不要按摩发红的部位或发红的周边部位。局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿、分离，