护理文件书写培训

护理文件书写培训护理文件书写培训第1页教学目标1、了解护理文件书写意义2、了解护理文件书写种类3、熟悉护理文件书写要求4、掌握生命体征统计单书写护理文件书写培训第2页什么是护理文件书写

指护理人员从事护理工作中取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成护理活动统计行为。护理文件书写培训第3页护理文件书写意义1、沟通2、评定患者3、调查研究4、教学资料5、考评6、法律依据护理文件书写培训第4页护理文件书写种类

1、体温单

2、医嘱单

3、护理统计单

4、手术护理统计单5、入院护理评定单6、转运交接单7、翻身卡8、交班本护理文件书写培训第5页1、护理文件书写一律使用蓝黑水笔。2、护理文件书写必须按照客观、真实、及时、准确、完整标准，内容简明扼要，应用医学术语确切，不得强加主观评判。书写要求护理文件书写培训第6页书写要求3、护理文件书写应该文字工整、字迹清楚，表示准确，语句通顺，标点正确。4、护理文件书写过程中出现错字时，应该用同色笔双线划在错字上，不得采取刮、擦、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。护理文件书写培训第7页书写要求

5、护士长或高年制护士有审查修改下级护士书写护理文件责任。修改时应用反色笔，注明修改日期并署名，要求保持原统计清楚可辨。6、护理文件标准上由含有执业资格护士书写。实习、试用期、进修护士、未取得执业资格护士书写护理文件，应该经过本院执业护士审阅、修改并署名。护理文件书写培训第8页书写要求

7、护理人员应依据病情改变，对住院病人按病情需要书写护理统计单。8、手术室巡回护士依据患者术中护理情况及所用器械、敷料情况，书写手术护理统计单。护理文件书写培训第9页书写要求7、护理人员应依据病情改变，对住院病人按病情需要书写护理统计单。8、手术室巡回护士依据患者术中护理情况及所用器械、敷料情况，书写手术护理统计单。护理文件书写培训第10页书写要求

9、因抢救急危患者，未能及时书写护理统计单，相关护士应该在抢救结束后6小时内据实补记。10、全部护理文件都应妥善保留，不得遗失。护理文件书写培训第11页一、生命体征统计单楣栏、普通项目栏、特殊项目栏，均使用蓝色水笔书写使用阿拉伯数字表述护理文件书写培训第12页一、生命体征统计单楣栏项目包含：

姓名、年纪、性别、科别、床号入院日期、住院病历号。

护理文件书写培训第13页一、生命体征统计单普通项目包含：

日期、住院天数、手术后天数等。

护理文件书写培训第14页一、生命体征统计单日期：第一日应填写年、月、日，如在同一页中碰到新月份或年度，则应填写月、日或年、月、日。护理文件书写培训第15页一、生命体征统计单住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。护理文件书写培训第16页一、生命体征统计单手术日期或分娩日期：以手术或分娩次日为手术(分娩)后第一日如在同一张体温单上作第二次手术，则用分子式表示，第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。自手术或分娩次日开始计数，连续书写14天。护理文件书写培训第17页一、生命体征统计单40℃－42℃之间统计：用红色笔纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写详细时间外，其余均按24小时制，准确到分钟。转入时间由转入科室填写，护理文件书写培训第18页一、生命体征统计单体温测量与绘制时间同时，为2—6一10—14—18—22口腔体温以蓝色实心圆表示“●”，蓝色圆珠笔连线腋温用蓝色圆圈内加叉表示，“

〇

”蓝色圆珠笔连线肛温用蓝色圆圈内加点表示，“⊙”蓝色圆珠笔连线×护理文件书写培训第19页一、生命体征统计单物理降温用红“○”表示，并用红色虚线与降温前体温相连，体温不升，用蓝色在35℃以下敲上“不升”图章，体温绘制不连线。脉搏：以红点“●”表示，红圆珠笔直线连线。护理文件书写培训第20页一、生命体征统计单使专心脏起搏器患者，心率应以“○”表示。脉搏短绌时，应两人同时测量，心率以红色空心圆圈表示,“О”,脉率以红色实心圆表示，“●”，心率与脉率用红色直线相连。假如患者“外出”，则体温绘线不连。H护理文件书写培训第21页一、生命体征统计单呼吸统计区

用蓝色水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数如每日统计呼吸2次以上，应该在对应栏目内上下交织统计，第1次呼吸应该统计在上方。护理文件书写培训第22页一、生命体征统计单使用呼吸机患者，呼吸应以蓝色“®”表示。在体温单对应时间内呼吸次数下敲“®”图章护理文件书写培训第23页一、生命体征统计单测量频次：1、普通住院患者每日下午2点测量体温1次2、患者体温37.5℃及以上时，每日测量4次，为6:00-10:00-14:00-18:00，直至正常一天后测体温每曰1次。护理文件书写培训第24页一、生命体征统计单3、如患者体温39。C以上时，每4h测量1次，为6:00-10:00-14:00-18:00-22:00-2:00，体温降至38。C以下后按每日测量4次，直至正常一天后测体温每曰1次。4、儿科、新生儿测量时间例外。护理文件书写培训第25页一、生命体征统计单5、病危及I级护理病人：每日测体温4次。6、新病人：从入院起至次日，天天测量体温4次，以后为每日测1次7、术前一天测14:00、18:00体温，手术病人于术晨6:00测体温，术后起每日测量体温4次最少连续三天(手术日不包含)至体温正常改为每日测1次，护理文件书写培训第26页一、生命体征统计单

出现体温、脉搏、呼吸异常，均应重新测量，确定无误后应及时与医师联络护理文件书写培训第27页一、生命体征统计单特殊项目栏包含：

血压、大便、小便、入量、出量、体重、身高、药品过敏等内容。护理文件书写培训第28页一、生命体征统计单1、血压：统计频次：新入院患者当日测量并统计血压依据医嘱血压测量频次，如qd血压量、bid血压测量均在体温单上表达统计，特殊血压测量频次在护理统计单上表达。每七天有一次血压统计。护理文件书写培训第29页一、生命体征统计单2、大便：统计频次：应该将24小时大便次数统计在对应日期栏内。特殊情况：灌肠后大便以“E”表示。分子统计大便次数，例：1/E表示灌肠后大便次，11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次大便失禁“※”表示，人工肛门“☆”表示。护理文件书写培训第30页一、生命体征统计单3、小便：统计频次：应该将24小时小便次数统计在对应日期栏内。特殊情况：尿失禁以“*”表示，留置导尿不计量以“C”表示，统计尿量在出量以ml为单位统计。护理文件书写培训第31页一、生命体征统计单4、入量：统计频次：应该将前一日24小时总入量统计在对应日期栏内，每隔24小时填写1次。5、出量： 统计频次：应该将前一日24小时总出量统计在对应日期栏内，每隔24小时填写1次。排泄量【如呕吐量、痰量、各种引流量（ml）】在对应栏内统计。护理文件书写培训第32页一、生命体征统计单6、体重：统计频次：新入院患者当日应该测量体重并统计，依据患者医嘱测量并统计，每七天有一次体重统计。病情重不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。7、身高：统计频次：新入院患者当日应该测量并统计。护理文件书写培训第33页一、生命体征统计单8、药品过敏：统计患者药品敏感试验结果青霉素过敏：每页体温单都应有统计其它药品过敏：第一页体温单只统计一次。护理文件书写培训第34页一、生命体征统计单9、其它栏：可作为需观察内容和项目，如统计腹围、各种引流液等。护理文件书写培训第35页医嘱种类1、长久医嘱：指医生开写医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24小时以上2、暂时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有需马上执行（st)，通常只执行一次护理文件书写培训第36页医嘱种类3、备用医嘱:依据病情需要分为(1)长久备用医嘱（prn)：有效时间在24小时以上，必要时用,医生注明停顿后失效(2)暂时备用医嘱（sos):医生开写医嘱12小时内有效，必要时用,过期未执行则失效护理文件书写培训第37页二、

医嘱单填全楣栏。医嘱由医师直接书写在医嘱单上（长久医嘱和暂时医嘱），并签全名。护理文件书写培训第38页二、

医嘱单长久医嘱或暂时医嘱输入电脑后在执行转录栏签全名，查对者在查对栏签全名。暂时医嘱执行后在执行时间栏填日期、时间，并签全名。护理文件书写培训第39页二、

医嘱单在整理手术、分娩、转科医嘱时，分别在长久医嘱和暂时医嘱最终一行下用红笔划两条红线，并在红线中注明“术后医嘱”、“转科医嘱”。重整医嘱时，在长久医嘱最终一行下用红笔划两条红线，并在红线中注明“重整医嘱”，若有空格应用红笔从左上到右下顶格划一斜线。护理文件书写培训第40页三、入院护理评定单

统计方式：划线处须填写详细文字内容，小方格内用打钩表示必定。入院护理评定单日班由责任护士负责填写,中、夜班由当班护士填写，要求在病人入院8小时之内完成评定和填写。护理文件书写培训第41页四、护理统计单——

普通护理统计单要求：1、首次统计应与入院护理评定单同时完成2、后续统计频次为：护理文件书写培训第42页Ⅰ级护理每日3班连续统计3天，病情稳定后每日统计1次大手术病人每日3班连续统计3天中手术病人每日3班连续统计2天小手术病人每日3班连续统计1天病情有改变时应随时统计，出院前统计出院健康教育情况四、护理统计单——

普通护理统计单护理文件书写培训第43页四、护理统计单——

普通护理统计单1、病人转入、转出均在病情栏中注明，盖交接章、双署名。2、凡有病情改变通知医生后用药情况及时统计，并统计效果。3、当患者使用止痛办法后，应做好疼痛缓解情况统计，疼痛再次评定分值绘制在体温单上4、胃镜、肠镜、支气管镜、胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等专科诊疗检验，当班者统计一次，有病情改变及时统计。5、介入治疗、输血统计三班，有病情改变及时统计。护理文件书写培训第44页四、护理统计单——重危护理统计单

医师开具医嘱：病危、一级护理病情危重，随时需要抢救患者各种复杂或新开展大手术患者等护理文件书写培训第45页四、护理统计单——重危护理统计单入量包含：食物含水量鼻饲量和饮水量对应时间内静脉液体入量出量包含：尿量呕吐量大便各种引流液、渗出液、穿刺液

护理文件书写培训第46页四、护理统计单——重危护理统计单

除统计量，还需将其

颜色、性质、统计于病情栏内日班、中班小结后以蓝笔划双线，夜班小结后以红笔划双线。每班总结出入量。天天总结24小时（7：00—次日7：00）出入量。护理文件书写培训第47页四、护理统计单——重危护理统计单详细、准确统计生命体征统计时间应详细到小时,分钟每小时统计一次，有病情改变及时客观统计，病情、护理办法及效果应与实际相符。护理文件书写培训第48页四、护理统计单——重危护理统计单患者意识病情改变仪器设定参数或模式管道及引流性质疾病观察关键点护理办法效果观察皮肤情况护理文件书写培训第49页五、翻身卡统计要求

1、三班交接班做到交、接双署名。2、翻身卡只统计体位改变情况，不统计皮肤请况，但应做到统计与实际相符。3、转科时转出科室必须在翻身卡上划双红线，在红线中写转科。4、转科交接时做到书面、床旁交班，并双署名，如有疑问当场提出。护理文件书写培训第50页六、交班汇报书写要求1、各班护士掌握本班内病区动态和病情，正确统计病区内动