长QT综合征专题知识

长QT综合征

与

尖端扭转型室速长QT综合征专题知识第1页长QT综合征是一组以心室复极延长（QT间期延长）为特征、并可引发尖端扭转性室速（TdP）、室颤造成晕厥，甚至心源性猝死（SCD）综合征。长QT综合征专题知识第2页参加形成快反应心肌细胞动作电位主要离子流示意图：

A、正常动作电位；B、心力衰竭时动作电位。长QT综合征专题知识第3页快速激活型延迟整流性外向钾电流（Ikr）和迟缓激活型延迟整流性外向钾电流（Iks）区分快速激活成份（IKr）慢速激活成份（IKs）组织起源豚鼠心肌、兔、猫、狗、羊、中晚期胚胎小鼠、人心房心室肌等豚鼠心肌、蛙心肌、狗、羊、早期胚胎小鼠、人心房心室肌等，不存在于大鼠、猫、兔心肌细胞基因和定位HERG，定位在m11,h7q35-36mink+KvLQT1，定位在h21q22+h11p15.5电流特征快速激活，电导~10pS,内向整流迟缓激活，电导~5pS,无内向整流或外向整流电流衰减现象无有异丙肾上腺素与温度无影响增强主要阻滞药多非利特,索他洛尔，奎尼丁胺碘酮,吲哒帕胺长QT综合征专题知识第4页尖端扭转性室速（TdP）心电图特征：QRS综合波尖端沿着心电图等电位线围绕，通常扭转一次包含5-12个同一尖端指向QRS综合波长QT综合征专题知识第5页A、一次无效EAD；B、成功触发EAD；C、一串触发EAD早期后除极（EAD）：又称3时相膜震荡电位，发生在动作电位2相平台期或3相早期，由慢内向离子流——Ca2+、Na+内流引发长QT综合征专题知识第6页T波与U波心电图T波是心外膜细胞、中层M细胞和心内膜细胞复极二、三时相动作电位代数和。中层与心外膜电位差为正则T波正向；其差为负则T波负向在病理条件下T波形成，反应心室复极异质性过程正常U波产生于希蒲系细胞APD延长，异常大U波能够是T波一部分长QT综合征专题知识第7页M细胞APD显著长于内外层心肌细胞，尤其常见于LQTS患者，QT间期大致反应M细胞AP时程程度，而M细胞APD延长是产生EAD并造成触发活动形成先决条件所以，M细胞在心室复极延迟，QT间期延中起主要作用长QT综合征专题知识第8页LQTS分类先天性LQTS：JLNS（Jervell-Lange-NielsonSyndrom）：常染色体隐性遗传（少见）：先天性耳聋、晕厥、恶性室律失常、猝死。RWS（Romano-WardSyndrom）：常染色体显性遗传（多见）：不伴耳聋。后天性LQTS：抗心律失常药、电解质紊乱、心律失常。长QT综合征专题知识第9页A间歇-依赖性LQTSB肾上腺素-依赖性LQTS1、药品引发2、电解质异常低血钾低血镁3、营养不良4、严重心律失常完全性AVBSSS1、经典性（特发性）LQTSJLN综合症Romana-Ward综合症散发性LQTS2、非经典性LQTS休息时T波和U波正常蛛网膜下腔出血等颅内疾病手术引发自主神经损伤急性婴儿死亡综合症长QT综合征专题知识第10页先天性长QT综合征流行病学：发病率2/万LQTS基因突变率：美国：1/5000-7000，全国约5万病人我国：约20万人有LQTS基因缺点死亡率：非治疗情况下，第一次晕厥后第一年死亡率21%，10年内50~80%长QT综合征专题知识第11页cLQTS发生机理：离子通道病：离子通道基因突变→离子通道功效障碍→复极离子流（IK）↓和/或除极离子流（Ｃa2+/Na+）↑→复极延长→EAD及心室复极离散度增大（TDR）→触发性心律失常（TdP）→晕厥、SCD长QT综合征专题知识第12页分子生物学类型染色体位点基因离子通道LQT111p15,5KVLQT1IKsLQT27q35-36HERGIkrLQT33p21-24SCN5AInaLQT44q25-27不明Ca2+/CDPKII（？）LQT521q22,1-22.2Mink与KVLQT!共同编码IKs长QT综合征专题知识第13页各型CLQTS电生理特点：百分比（%）电生理改变LQT150APD延长，复极化减慢且不均一，QT间期延长，易发生TdP及VT。LQT245也使QT间期延长，另外还是III类药品靶点，细胞外低钾可深入减弱外向钾流LQT35Ina在AP复极过程中重复开放，造成复极延缓，平台期延长，QT间期延长。LQT4有高Af发生率，认为与酶影响了复极电流激活，使复极离散度增大。LQT5IKs减弱，APD延长取得性LQTS亚临床遗传缺点，是CLQTS不一样表型？长QT综合征专题知识第14页先天性LQTS临床特点诱因：LQT1与5者90%发生于运动或情绪激动时LQT3者90%发生于休息与睡眠LQT2对于突然强大声音或噪音尤为敏感严重室律失常：TdP或室颤QT间期延长有或无耳聋长QT综合征专题知识第15页先天性LQTS高危分层预测原因—预测发生急性心脏死亡1、重复发作性晕厥2、常规正确内科治疗无效3、心脏停跳幸存者4、先天性耳聋5、女性6、QTc>600ms7、与同龄比，心率相对过缓8、家族组员有症状9、在其家族中很年轻组员发生过急性心脏死亡长QT综合征专题知识第16页先天性LQTS心电图特征一、QTc间期测定和诊疗意义QTc=QT/RR1/2(Bazett公式)缺点：当心率大于90bpm时结果不准确通常认为QTc大于440ms考虑QT间期延长正常男性不超出470ms，女性不超出480ms

注意：一部分先天性LQTSQTc正常。12％基因异常者ＱＴ间期正常，30％在ＱＴ在临界，即40％患者不能单用ＱＴc诊疗。长QT综合征专题知识第17页先天性LQTS心电图特征二、T波电交替T波电交替是ECG显示T波形态、幅度和/或极性展现交替出现现象，可发生在间歇-依赖性和肾上腺素-依赖性LQTS患者发作TdP之前，是一个主要预后指标T波电交替可在休息期间出现，但更多见于情绪担心或身体过分劳累时长QT综合征专题知识第18页cLQTS2患者出现T波电交替，表现在V1导联U波形态和极性交替和II导联U波幅度交替长QT综合征专题知识第19页先天性LQTS心电图特征三、T波与U波形态诊疗意义T波与U波形态异常对QT间期正常或近似正常患者诊疗很有帮助。显著异常大U波和U波电交替更有利于诊疗，尤其当QTc正常或不太长时更含有诊疗价值T波与U波异常可因交感神经过分兴奋而愈加显著崔长宗（）依据ST-T形态判断cLQTS类型可靠性可达70-100%长QT综合征专题知识第20页先天性LQTS心电图特征cLQTS1ST-T形态T波基底间期增宽是cLQTS1特征长QT综合征专题知识第21页先天性LQTS心电图特征cLQTS2ST-T形态cLQTS2通常含有T波幅度较小和/或双峰（切迹）特征长QT综合征专题知识第22页先天性LQTS心电图特征cLQTS3ST-T形态因为ST段延长而T波显著延长出现是cLQTS3特征长QT综合征专题知识第23页后天性LQTS延长QT间期药品主要是影响钾离子通道Ikr，与造成cLQTS2是同一个通道，提醒二者可能存在病理生理上相关性。药品引发LQTS患者可能是遗传学上存在亚临床轻型LQTS易感患者。长QT综合征专题知识第24页后天性LQTS发病机制长QT综合征专题知识第25页长QT综合征专题知识第26页胺碘酮除阻滞Ikr外，还阻滞Iks，Ikr分布于M细胞，Iks分布于外膜和内膜下心肌。阻滞Iks可缩小跨壁复极离散，所以虽有QT延长，但不发生TdP。如有低钾血症或与其它延长QT药品适用，则可发生TdP。长QT综合征专题知识第27页先天性LQTS诊疗计分一、ECGAQTc>0.483（无药品或其它影响者）0.46-0.4720.45（男）1BTdP（除外后天性原因）2CT波电交替1D3个导联中T波有切迹1E静息心率低于同龄正常值2%0.5二、临床病史A晕厥与体力或精神相关2B晕厥与体力或精神无关1C先天性耳聋0.5三、家族史A家族中有确定LQTS者1B直系中有30岁以下无法解释SCD者0.5≤1分，可能性小；2-3分，可能为LQTS；≥4分，可能性大*晕厥与TdP共存时仅取其一计分，家族史中两项不一样时计分长QT综合征专题知识第28页心电图判别cLQTS基因型

QT间期

ＳＴ段

Ｔ波LQT1

中度延长缩短基底增宽，时限延长LQT2

中度延长延长振幅降低，双峰、双向或切迹LQT3

显著延长延长延迟出现，窄高长QT综合征专题知识第29页肾上腺诱发试验对LQTS分型肾上腺输液对LQTS1、LQTS2和LQTS3有判别诊疗意义。刺激交感神经可产生能反应LQTS1、LQTS2和LQTS3患者心室复极离散度QT间期和T波顶峰-T波终末间期展现基因特异反应长QT综合征专题知识第30页长QT综合征专题知识第31页长QT综合征专题知识第32页尖端扭转型室速紧急处理一、室颤或昏迷——非同时电除颤二、停用延长QT间期和无须要药品长QT综合征专题知识第33页尖端扭转型室速紧急处理三、采取抑制早期后除极药品1、镁盐治疗：镁可能含有阻滞钠离子流作用而到达预防TdP硫酸镁2g，2-3分钟静注，可重复1-2次（每隔5-15分钟），或续以2-4mg/min静滴2、钾盐治疗3、利多卡因：1mg/kg于2分钟以上静注，可重复一次；如有效，可静滴1-4mg/min长QT综合征专题知识第34页尖端扭转型室速紧急处理四、必要时用镇静剂，比如咪达唑拉5mg五、增加心室频率以缩短QT间期1、心脏起搏：尤其适合用于心动过缓解长间歇2、异丙肾上腺素治疗：不能用于cLQTS，慎用于缺血性心脏病患者六、β受体阻滞剂：用于cLQTS长QT综合征专题知识第35页1、β受体阻滞剂为首选缩短QT间期，降低晕厥和猝死发作。有32%5年复发率，本身心率慢者不能耐受。2、左侧星状神经节切除术（LCSD）：

可大量降低心脏事件发生，5年总猝死率8%，总存活率94%，对β受体阻滞剂治疗后仍晕厥发作者应选取。3、针对离子通道治疗：钾通道开放剂：尼可地尔对LQT1，2患者有效，增加复极外向流，减小复极离散度，缩短ＱＴ间期，抑制触发活性和TdP补钾——LQT2钠通道阻滞剂：LQT3cLQTS长久治疗长QT综合征专题知识第36页cLQTS长久治疗4、永久性起搏器治疗5