休克的临床表现与判断

定义休克是由各种原因引发以循环障碍为主要特征急性循环功效衰竭。因为微循环障碍，造成维持生命主要器官、组织血液灌注不足，从而在临床上出现一系列症状和体征，称为休克。休克的临床表现与判断第1页

有效循环血量：单位时间内经过心血管系统进行循环血量，不包含肝、脾和淋巴血窦中或停滞于毛细血管中血量。依赖于充分血容量、有效心排出量和良好周围血管张力。组织血液有效灌注依赖于足够血容量、正常血管容积、正常心脏泵功效。休克的临床表现与判断第2页

微循环是指血管口径小于200微米以内网络毛细血管，维持微循环正常流通有三个条件：

1、全身血管内有充分血量2、心脏每次搏出足够血量3、小动脉收缩力正常休克的临床表现与判断第3页一、分类及病因按病因和病理、生理特点可分为5类：1、低血容量性休克2、心源性休克3、感染性休克4、过敏性休克5、神经源性休克休克的临床表现与判断第4页二、休克病理、生理

任何类型休克都有绝对或相对有效循环血量降低，即机体组织细胞处于低灌注状态。休克的临床表现与判断第5页三、血液动力学监测

1、中心静脉压（CVP）中心静脉压（CVP）是右心房及上下腔静脉胸腔段压力，正常值4~12cmH2O，是反应右心功效和血容量惯用指标。能够了解原因不明循环衰竭是低血容量性休克还是心源性休克。

休克的临床表现与判断第6页休克时中心静脉压与血压改变关系及处理CVP血压原因处理标准低低血容量不足充分补液低正常心收缩力良好，血容量不足适当补液，注意改进心功效高低心功效不全或血容量相对过多强心剂、纠正酸中毒、扩张血管高正常容量血管过分收缩，肺循环阻力增高容量血管过分收缩，肺循环阻力增高正常低心功效不全或血容量不足补液试验休克的临床表现与判断第7页

3、休克指数：该指标对低血容量性休克有参考价值。计算公式：休克指数=正常为0.5指数≈1提醒血容量丧失20~30%指数>1~2提醒血容量丧失30~50%2、心脏指数：即每单位体表面积心输出量，可反应休克周围血管阻力改变及心脏功效情况。

计算公式：心脏指数=正常为3~3.5L/m2

休克的临床表现与判断第8页经过严密观察，能为病人提供动态病情线索

四肢湿冷是周围阻力改变线索；

CVP是血容量线索；

脉压改变是心输出量线索；尿量改变是内脏血流灌注情况线索休克的临床表现与判断第9页三、诊疗关键点休克诊疗首要是对病人症状和体征作周密观察和检验（即一看、二问、三摸、四听）1、病因和病史2、临床表现（1）皮肤湿冷、出汗、面色苍白或青紫、表情冷淡是微循环血流不足表现。（2）心率加紧超出100次/分，脉搏细弱，是休克预兆；烦躁不安、反应迟钝、昏迷，是心脑缺血表现。

休克的临床表现与判断第10页（3）听血压下降，收缩压低于90mmHg，脉压差低于30mmHg，或原有高血压者，血压下降幅度超出基础血压30%。

（4）压迫正常前臂或下垂前臂时，手背静脉怒张鼓起，休克时则无此现象；压迫正常人指甲背部，放松后血色即恢复，2秒钟后不见血色恢复而呈紫色者是休克表现。

（5）其它：严重口渴、尿量少于30ml/h、血压测不到等。

休克的临床表现与判断第11页3、仔细体检（1）亲密观察T、P、R、BP预计严重程度。（2）外伤史（3）颈静脉怒张、肝脾肿大、心音低、呼吸困难考虑心源性休克。（4）用药史喉头水肿考虑过敏性休克。休克的临床表现与判断第12页四、休克判别方法：

1、如喉头水肿、哮鸣音、用药及虫蛟史，应怀疑过敏性休克。2、有明确呕吐、腹泻史、失液量大；老年晚期病人：长久卧床、进食差。应考虑是低血容量性休克。3、有晕厥史、Hb进行性下降，应考虑失血性休克。4、有长久服激素病史，应考虑肾上腺皮质功效低下，即内分泌性休克。5、有颈椎损伤、四肢瘫痪，应考虑神经源性休克。休克的临床表现与判断第13页

休克救治与护理休克的临床表现与判断第14页救护标准

快速解除致休克原因、尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍、改进心脏功效和恢复正常代谢，并依据病情作对应处理。休克的临床表现与判断第15页一、治疗办法（一）紧急处理1、保持病人平静。2、体位。3、保持呼吸道通畅。4、马上开放两条静脉通道，及时补充血容量。5、镇痛。6、止血尽快止血是治疗失血性休克根本办法。休克的临床表现与判断第16页7、保暖，对面色苍白、四肢湿冷、出冷汗者应及时加被保温8、采血标本送检，查血型及配血。9、留置导尿管监测肾功效。10、放置CVP导管监测CVP；心电图监测有列严重心律紊乱、心肌梗死等。休克的临床表现与判断第17页

（二）补充血容量

各型休克都有绝对或相正确低血容量现象，建立良好静脉通道，快速补足有效循环血量是治疗中首要办法。标准：失血补血，失水补水，丢失多少补多少。

补液种类：晶体液或电解质溶液胶体液。

休克的临床表现与判断第18页

血容量已补足依据：1、收缩压>90mmHg脉压>30mmHg脉率<100次/分2、尿量>30ml/h3、病人由冷淡、迟钝或烦躁转为清醒平静。4、指甲、口唇由苍白转为红润，肢端由湿冷转为温暖。休克的临床表现与判断第19页

（三）血管活性药品应用

1、血管扩张剂主要应用于休克早期微血管痉挛性收缩阶段，改进微循环，提升组织器官血液灌注量，使血压回升，惯用药品有多巴胺、酚妥拉明、异丙肾上腺素、阿托品及654-2等。

注意事项：血管扩张药品必须在补足有效血容量基础上使用。使用血管扩张剂，必须由低浓度、慢速度开始，切忌忽快忽慢。在用药无效情况下，应仔细寻找原因，不能盲目加大剂量。休克的临床表现与判断第20页2、血管收缩剂主要用于休克时微血管扩张阶段，增加外周循环阻力，改进微循环，增加心血量，使血压升高。注意事项：休克早期，因为血压骤降，可一面扩容一面应用小剂量血管收缩药品维持血压，以确保心脑血液供给。（四）改进心功效：经充分扩容、纠正酸中毒和合理应用血管活性药品后，休克仍得不到改进时，可给予强心药（如西地兰等治疗。休克的临床表现与判断第21页（五）纠正酸碱失衡：纠正酸碱平衡紊乱办法是恢复有效循环血量和改进组织灌注状态。惯用纠正酸中毒药品为5%碳酸氢钠，可直接提供碳酸氢根，作用快速确切。（六）呼吸功效支持方法是：（1）保持呼吸道通畅，必要时给予气管插管或气管切开，并加强气道湿化。（2）采取机械辅助呼吸、给氧，以纠正氧与二氧化碳失衡。（3）限制液体输入，利尿，改进心功效。（4）使用抗生素，防止因肺内感染造成肺功效深入下降。休克的临床表现与判断第22页（七）肾功效支持：休克时改进肾血流治疗越早越好。在休克过程中出现少尿（每小时尿量<25ml或24小时尿<400ml）或无尿（24小时尿量<50ml），在纠酸、扩容后仍无好转者，提醒有不一样程度肾功效损害。临床应限制入水量，可试用血管扩张药加利尿剂治疗，必须时行腹膜透析或血液透析。休克的临床表现与判断第23页（八）DIC防治：早期轻症DIC，可采取补充血容量、纠酸等办法。急性重症DIC，首选肝素，成人普通剂量为50mg加入5%葡萄糖100ml中静脉滴注，每4~6小时1次，在应用过程中，应每4小时检验凝血时间1次，方便随时调整剂量。（九）激素应用：普通主张足量、短程、早期使用，如地塞米松30~60mg/d，疗程1~3天为宜。（十）纳洛酮应用：纳洛酮是吗啡类受体拮抗剂，能升高血压。用量0.8~1.2mg/d稀释后静滴。休克的临床表现与判断第24页（十一）各型休克治疗1、感染性休克：宜选取强力广谱抗生素，大剂量联合应用。2、低血容量性休克：治疗关键在于及早补足血容量。3、心源性休克：应着重增强心肌收缩力及增加冠状动脉血流量治疗。严重心律失常药品不能控制者，应用电击复律或人工心脏起搏器治疗。4、过敏性休克：应马上皮下或肌肉注射0.1%肾上腺素0.5~1.0ml，重症病人可用生理盐水稀释后迟缓静脉注射。5、神经源性休克：因剧痛、惊慌引发休克，可给予哌替啶或吗啡止痛镇静等。休克的临床表现与判断第25页（十一）各型休克治疗1、感染性休克：宜选取强力广谱抗生素，大剂量联合应用。2、低血容量性休克：治疗关键在于及早补足血容量。3、心源性休克：应着重增强心肌收缩力及增加冠状动脉血流量治疗。严重心律失常药品不能控制者，应用电击复律或人工心脏起搏器治疗。4、过敏性休克：应马上皮下或肌肉注射0.1%肾上腺素0.5~1.0ml，重症病人可用生理盐水稀释后迟缓静脉注射。5、神经源性休克：因剧痛、惊慌引发休克，可给予哌替啶或吗啡止痛镇静等。休克的临床表现与判断第26页二、护理办法（一）普通护理1、将病人安置在抢救室或单间病房，室温22~28℃，温度70%左右保持通风良好，空气新鲜。2、设专员护理3、体位4、保温5、吸氧与保持呼吸道通畅6、输液开放两条静脉通路，尽快进行静脉输液，必要时可采取中心静脉置管输液。7、记出入量休克的临床表现与判断第27页（二）转运与途中监护1、转运途中要给予连续心电监护和氧疗，每5~10分钟测血压、脉搏一次，并做好统计。2、确保连续扩容治疗和使用升压药品。3、转运时不要给病人任何饮料或食物，如病人口唇干燥，可用湿纱布湿润；如病人张口呼吸，将纱布打开盖在口腔上，并应使用面罩吸氧。4、将病人送至医院，对已用抢救办法与用药应对值班人员交待清楚，以利于病情掌握和继续治疗。休克的临床表现与判断第28页（三）临床护理1、判断休