T-CACM 1178-2019 中医妇科临床诊疗指南 闭经

ICS11120C05团标准T/CACM1178—2019代替ZYYXH/T2112012中医妇科临床诊疗指南clinicalguidelinesfordiagnosisandtreatmentofgynecologyinTCMAmenorrhea2019-01-30发布2020-01-01实施中华中医药学会发布T/CACM11782019前言本指南按照GB/T1.12009给出的规则起草。本指南代替了ZYYXH/T211-2012中医妇科常见病诊疗指南闭经，与ZYYXH/T211-2012相比，主要技术变化如下： 修改了指南不适用的范围(见1，2012年版的1)； 修改了闭经的定义(见2)； 修改了病史的诊断要点(见3.1.1，2012年版的3.1.1)； 修改了症状的诊断要点(见3.1.22012年版的3.1.2)； 将"全身检查"修改为"体格检查"，并对体格检查的要点进行了修改和适当的补充(见3.1.3.12012年版的3.1.31)； 修改了妇科检查的要点(见3.1.3.2，2012年版的3.1.3.2)； 将"辅助检查"修改为"实验室检查"，对检查要点进行重新分类，修改为"评估激素水平""生殖激素水平测定""其他内分泌激素水平测定"和"染色体检查"，对各检查内容进行了修 增加了"其他检查"，包括超声检查、基础体温测定、宫腔镜检查和其他影像学检查等检查内容(见3.1.5、3.1.5.1、3. 删除了"青春期前停经""哺乳期停经""围绝经期停经""特殊月经生理"的鉴别诊断内容(见2012年版3.2.1，3.2.3,3.2.4，3.2.5)； 将"妊娠期停经改为"早孕"，并修改了其鉴别诊断内容(见3.2.12012年版的3.2.2)； 修改了证候的排列顺序(见4.2,2012年版的4.2)； 修改了"肾气亏损证""肝肾阴虚证""气血虚弱证""阴虚血燥证""痰湿阻滞证""气滞血瘀证"及"寒凝血瘀证"的证候内容(见4.2.1、4.2.2、4.2.3、4.2.4、4.2.5、4.2.6、4.2.7，2012年版的4.2.1、4.2.2、4.2.3、4.2.4、4.2.5、4.2.6、4.2.7)； 修改了"分证论治"中证候的排列顺序，依据循证医学方法，增加了证据分级和推荐级别(见5.2,2012年版的5.2)； 删除了各证候治疗主方中的药物加减，保留了原方及药物组成，并对处方进行适当的修改(见5.2.1~5.2.7和2012年版的5.2.1~5.2.7)； 增加了"金匮肾气丸"和"血府逐瘀丸"两种中成药，并依据循证医学方法，对各中成药增加了证据分级和推荐级别(见5.32012年版的5.3)； 删除了"肾气丸""安坤赞育丸""阿胶当归合剂""丹莪妇康煎膏""桂枝茯苓胶囊"五种中成药(见2012年版的5.3)； 依据循证医学方法，针灸疗法中增加了证据分级和推荐级别(见5.4)； 增加了体针疗法主穴和配穴的描述(见5.4.1)； 修改了体针的辨证取穴内容(见5.4.12012年版的5.4.1)；25T/CACM11782019 增加了"耳针"中刺激强度和撤针疗法的内容(见5.4.2,2012年版的5.4.2)； 删除了"皮肤针法(见2012年版5.4.3)； 修改了艾灸的治疗方法(见5.4.32012年版的5.4.4)； 删除了"隔药灸"(见2012年版5.4.5)； 增加了"其他疗法"(见5.5)； 增加了"预防与调摄"(见6)；本指南由中华中医药学会提出并归口。本指南起草单位：黑龙江中医药大学附属第一医院、天津中医药大学第一附属医院、辽宁中医药大学附属医院、黑龙江中医药大学附属第二医院、广东省中医院、湖南中医药大学第一附属医院、山西省中医院、华中科技大学武汉同济医院、浙江省中西医结合医院、大庆市中医院。丁彩飞、于帮国、牛静云、丁春丽。本指南于2012年7月首次发布，2019年1月第1次修订。26T/CACM11782019本指南是国家中医药管理局立项的《2014年中医药部门公共卫生服务补助基金中医药标准制修订项目》之一，项目负责部门为中华中医药学会，在中医临床诊疗指南制修订专家总指导组和妇科专家指导组的指导、监督下实施。制订过程与任何单位、个人无任何经济利益关系。闭经是妇科常见病，属难治之症。目前国内闭经的中医临床诊疗指南为中华中医药学会于2012年所颁布。该指南为规范中医闭经临床诊疗工作，提高临床诊疗水平与医疗服务质量发挥了积极作用。2012版闭经指南颁布已有7年，其间出现了大量中医药治疗闭经的临床研究报道，为闭经的中医药诊疗和临床决策提供了新的证据。WHO建议指南应在发表后的2～5年内进行修订。同时，指南制定方法学的不断发展也为指南的修订提供了方法学支持。本次指南修订旨在进一步明确和规范闭经的中医诊断、辨证、治疗和调护，规范中医临床诊疗过程，帮助临床医生在闭经中医药诊疗过程中做出合理决策。本次指南的修订是基于循证医学证据，对古代和现代文献进行收集和整理，按照指南相关内容进行统计分析，参照德尔菲法进行专家问卷调查，将循证证据和专家共识进行结合。推荐具有较高循证医学证据、体现中医特色和疗效优势的诊疗方案。同时，此次修订工作开展了临床一致性评价及质量方法学评价，避免了指南在实施过程中由于地域差异造成的影响，最大限度地保证指南的科学性、实用性及规范性，以便于指南的推广实施。27T/CACM11782019中医妇科临床诊疗指南闭经本指南规定了闭经的诊断、辨证和治疗。本指南适用于闭经的诊断和治疗。本指南适合中医临床医师应用。2术语和定义下列术语和定义适用于本指南。2.1闭经Amenorrhea闭经是指女子年满14周岁，第二性征未发育；或年满16周岁，第二性征已发育；月经尚未来潮或月经周期建立后又中断6个月以上，或月经停闭超过既往月经3个周期以上。前者为原发性闭经；后者为继发性闭经。3诊断3.1诊断要点 包括年龄、月经及婚育史、避孕措施、服药史、不良情绪、生活及工作压力、营养状况、家族遗传病史等。 对于原发性闭经患者，应详细了解患者有无先天不足或后天生长发育状况不佳，有无严重慢性消耗性疾病、营养不良、甲状腺疾病、肾上腺疾病、结核病或接触史及家族遗传同类疾病等。 对于继发性闭经患者，应询问患者有无月经初潮来迟及月经后期病史，有无服用避孕药物史，有无精神过度刺激或生活环境改变，有无节食减肥或过度运动史，有无产后出血、多次流产、宫腔手术及放化疗史，有无严重慢性消耗性疾病、肥胖或营养不良、甲状腺疾病、肾上腺疾病、结核病或接触史。3.1.2症状女子年龄＞14周岁，第二性征未发育；或年龄＞16周岁，第二性征已发育；月经尚未来潮，或月经周期建立后又中断6个月以上，或月经停闭超过既往月经3个周期以上。3.1.3体征3.1.3.1体格检查包括智力发育、体格发育、第二性征发育情况，有无发育畸形，有无甲状腺肿大，有无乳房溢乳，皮肤色泽及毛发分布异常。对原发性闭经、第二性征幼稚者还应检查嗅觉有无缺失。3.1.3.2妇科检查检查内、外生殖器发育情况及有无畸形；已婚妇女可通过检查阴道及宫颈黏液了解体内雌激素水平。3.1.4实验室检查3.1.4.评估激素水平进行孕激素试验、雌孕激素试验、垂体兴奋试验，判断病变部位在子宫、卵巢、垂体或下丘脑。3.1.4.2生殖激素水平测定测定血清FSH(促卵泡生成激素)、LH(促黄体生成素)、E2(雌二醇)、PRL(催乳素)、T(睾酮)、AND(雄烯二酮)等激素水平。用于了解闭经和高泌乳素血症患者的卵巢、垂体或更高中枢的功能情况。28T/CACM117820193.1.4.3其他内分泌激素水平测定测定血清胰岛素、甲状腺激素等激素水平，以协助诊断。3.1.4.4染色体检查高Gn(促性腺激素释放激素)性闭经及性分化异常者应进行染色体检查。3.1.5其他检查3.1.5.超声检查盆腔内有无占位性病变，子宫大小，子宫内膜厚度，卵巢大小，卵泡数目及有无卵巢肿瘤。3.1.5.2基础体温测定了解卵巢排卵功能。3.1.5.3宫腔镜检查排除宫腔粘连等。3.1.5.4其他影像学检查头痛、溢乳或高PRL血症患者应进行头颅和(或)蝶鞍的CT或MRI检查，以确定是否存在颅内肿瘤及空蝶鞍综合征等；有明显男性化体征者，还应进行卵巢及肾上腺超声或MRI检查，以排除肿瘤。3.2鉴别诊断有早孕反应，妊娠试验阳性，盆腔B型超声检查可见孕囊或胎心搏动。3.2.2其他排除生殖器官先天畸形或发育不良、结核性盆腔炎，与甲状腺疾病、肾上腺疾病及其他原因引起的内分泌疾病鉴别。4辨证4.辨证要点根据闭经的特点及全身症状，结合病史、病程、诱因等，辨清脏腑、虚实、寒热及气病、血病的不同。4.2证候分型(证据分级：I/推荐级别：A)4.2.1肾气亏损证女子年逾16周岁尚未行经；或月经初潮偏迟，时有月经停闭；或月经周期建立后又月经停闭第二性征发育不良，头晕耳鸣，腰膝酸软，小便频数，性欲淡漠；舌质淡暗，4.2.2肝肾阴虚证经量减少，色鲜红，质黏稠，经期延后渐至停闭；腰膝酸软，头晕耳鸣，心烦少寐，五心烦热，烦躁易怒，眼目干涩，形体消瘦；舌质红，少苔，脉弦细而数或沉细无力。4.2.3气血虚弱证月经延后，经量少，色淡，质稀薄，渐至月经停闭；神疲怠倦，头晕眼花，心悸气短，怔忡，少4.2.4阴虚血燥证月经延后，经量少，色红，质稠，渐至月经停闭；五心烦热，颧红唇干，骨蒸劳热，盗汗，咽干口燥，干咳，大便燥结；舌质红，少苔，脉细数或弦数。4.2.5痰湿阻滞证月经延后，经量少，色淡，质黏稠，渐至月经停闭；形体肥胖，神疲倦怠，胸满闷，食少呕恶，头晕目眩；舌质淡胖，舌苔白腻，脉滑。29T/CACM117820194.2.6气滞血瘀证月经停闭；胸胁及乳房胀满，小腹胀痛拒按，精神抑郁，烦躁易怒，嗳气叹息；舌质暗有瘀斑瘀点，脉弦涩。4.2.7寒凝血瘀证月经停闭；小腹冷痛拒按，得热痛减，形寒肢冷，面色青白；舌质紫暗，舌苔白，脉沉紧。5治疗5.1治疗原则虚者补而通之，实者泻而通之，虚实夹杂者当补中有通、攻中有补。因他病而致经闭者，当先治他病。5.2分证论治5.2.肾气亏损证(证据分级：Ⅱ/推荐级别：C)治法：补肾益气，养血调经。主方：加减苁蓉菟丝子丸(《中医妇科治疗学》)。组成：熟地黄、肉蓉、覆盆子、当归、枸杞子、桑寄生、菟丝子、焦艾叶。5.2.2肝肾阴虚证(证据分级：V/推荐级别：E)治法：滋补肝肾，养血调经。主方：育阴汤(《百灵妇科》)。组成：熟地黄、白芍药、山茱萸、山药、川断、桑寄生、杜仲、阿胶、怀牛膝、龟甲、牡蛎、海、甘草。5.2.3气血虚弱证(证据分级：/推荐级别：A)治法：健脾益气，养血调经。主方：人参养荣汤(《太平惠民和剂局方》)。组成：当归、白芍药、熟地黄、人参、黄芪、陈皮、茯苓、白术、远志、肉桂、五味子、甘草。5.2.4阴虚血燥证(证据分级：Ⅲ/推荐级别：D)治法：滋阴清热，养血调经。主方：加减一阴煎(《景岳全书》)。组成：生地黄、白芍药、麦冬、熟地黄、知母、地骨皮、甘草。5.2.5痰湿阻滞证(证据分级：Ⅱ/推荐级别：C)治法：燥湿化痰，活血调经。主方：苍附导痰丸(《叶天士女科诊治秘方》)。组成：苍术、香附、枳壳、陈皮、胆南星、茯苓、甘草、生姜。5.2.6气滞血瘀证(证据分级：I/推荐级别：A)治法：理气活血，祛瘀调经。主方：血府逐瘀汤(《医林改错》)。组成：桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍药、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草。5.2.7寒凝血瘀证(证据分级：Ⅱ/推荐级别：C)治法：温经散寒，活血调经。主方：温经汤(《妇人大全良方》)。组成：当归、川芎、白芍药、肉桂、牡丹皮、莪术、人参、甘草、牛膝。5.3中成药5.3.1金匮肾气丸(证据分级：Ⅲ/推荐级别：D)适用于肾气亏损证。水蜜丸一次4~5g，大蜜丸一次1丸，一日2次，口服。30T/CACM117820195.3.2人参养荣丸(证据分级：I/推荐级别：A)适用于气血虚弱证。水蜜丸一次6g，大蜜丸一次1丸，一日1～2次，口服。5.3.3杞菊地黄丸/水丸(浓缩丸)/片/胶囊(证据分级：V/推荐级别：E)适用于肝肾阴虚证。蜜丸：水蜜丸一次6g，小蜜丸一次9g，大蜜丸一次1丸，一日2次，口服；水丸(浓缩丸)：一次8丸，一日3次，口服；片：一次3~4片，一日3次，口服；胶囊：一次5～6粒，一日3次，口服。5.3.4百合固金口服液/蜜丸/水丸(浓缩丸)/片/颗粒：(证据分级：Ⅱ/推荐级别：C)适用于阴虚血燥证。口服液：一次10～20mL，一日3次，口服；蜜丸：水蜜丸一次6g，小蜜丸一次9g大蜜丸一次1丸，一日2次，口服；水丸(浓缩丸)：一次8丸，一日3次，口服；片：一次5片(每片重0.4g)或一次3片(每片重0.45g)，一日3次，口服；颗粒：一次1袋，一日3次，口服。5.3.5血府逐瘀口服液/丸/胶囊：(证据分级：I/推荐级别：A)适用于气滞血瘀证。口服液：一次20mL，一日3次，空腹服；丸：一次1~2丸，一日2次，空腹时用红糖水送服；胶囊：一次6粒，一日2次，口服。5.3.6少腹逐瘀丸(证据分级：I/推荐级别：A)适用于寒凝血瘀证。一次1丸，一日2~3次，温黄酒或温开水送服。5.3.7二陈丸(证据分级：V/推荐级别：E)适用于痰湿阻滞证。一次9~15g日2次，口服。5.4针灸疗法5.4.体针(证据分级：I/推荐级别：A)主穴：中极、归来、三阴交。配穴：足三里、关元、太溪。气血虚弱证，加脾俞、气海、血海等穴；肝肾阴虚证，加肝俞、肾俞等穴；气滞血瘀证，加次、行间、太冲、膈俞等穴；寒邪凝滞证，加阴陵泉、丰隆等穴；痰湿凝滞证，加膈俞、水分等穴。辨证加减，或者采用加温针、火针、拔火罐等方法。5.4.2耳针(证据分级：Ⅲ/推荐级别：D)常规选取内生殖器、内分泌、肝、肾、皮质下、神门等穴位，用毫针进行中等刺激，或者使用针埋藏。5.4.3艾灸(证据分级：Ⅱ/推荐级别：C)选取肾俞、腰俞、命门、长强、八、中脘、子宫、归来、关元、气海、三阴交等穴位。虚证配肝俞、脾俞、血海、足三里等穴位；实证配丰隆、合谷、地机、阴陵泉等穴位。5.5其他疗法(证据分级：Ⅲ/推荐级别：D)可选用耳穴压豆、穴位贴敷等疗法。6预防与调摄(证据分级：Ⅱ/推荐级别：C)调和情志，均衡饮食，加强锻炼，增强体质，起居有常，劳逸结合。6.2调摄治疗期间患者应少食肥甘厚腻之品，禁吸烟、饮酒，禁食辛辣、香燥、刺激、油腻之品，多食水果、蔬菜。注意经期及产褥期保健，勿冒雨、涉水、过劳等。加强体育活动，控制体重。31T/CACM11782019参考文献[1]王渭川.王渭川妇科治疗经验[M]成都：四川人民出版社，1981.[2]梁剑波妇科菁萃[M].广州：广东高等教育出版社，1992.[3]沈美凤.化痰逐瘀汤治疗瘀血内阻型继发性闭经临床研究[J]新中医，201446(4)：115-116.(中医文献依据分类：Ⅱ；Jadad量表评分：2分)[4]罗晶婧，李花，刘丹卓.电针配合补肾活血方治疗肾虚血瘀型卵巢早衰30例临床观察[J]中医药导报，2015,21(6)：46-48.(中医文献依据分类：Ⅱ；Jadad量表评分：2分)[5]丛春雨.丛春雨中医妇科经验[M]北京：中医古籍出版社，2002.[6]中华医学会妇产科学分会内分泌学组，田秦杰闭经诊断与治疗指南(试行)[J].中华妇产科杂志，2011，46(9)：712-716.(中医文献依据分类：V)[7]王丽芳，刘瑞芬.补肾活血汤配合西药治疗继发性闭经疗效观察[J].山西中医，201430(9)：22-23·(中医文献依据分类：；Jadad量表评分：1分)[8]张长永，葛露霞，王国平，等.血海化瘀汤治疗血瘀型闭经120例[J]四川中医，2010，28(3):95-96.(中医文献依据分类：Ⅲ；MINORS条目评价：9分)[9]陆颖仪.补肾调周法对继发性闭经患者FSH及FSH/LH的影响[J].大家健康(学术版)2012,6(7)：24-26.(中医文献依据分类：；Jadad量表评分：2分)[10]郑纯，余娜，吕德欣.补肾调肝活血方治疗卵巢早衰117例临床观察[J]湖南中医杂志，2012,28(2)：17-19.(中医文献依据分类：；Jadad量表评分：3分)[11]徐美炎，曹毅君.自拟抗衰序贯疗法治疗卵巢早衰临床分析[J]现代中西医结合杂志，201221(2)：165-166(中医文献依据分类Jadad量表评分：2分)[12]王敬祝，任维丽.通经丸治疗闭经临床观察[J].实用中医药杂志，2012，28(11):903.(中医文献依据分类：Ⅲ；Jadad量表评分：2分)[13]祝丽娜加减苁蓉菟丝子丸结合西药治疗闭经疗效观察[J]陕西中医，2014，35(3)：264-265.(中医文献依据分类：Ⅱ；Jadad量表评分2分)[14]钟爱琼.针灸加中药治疗闭经的临床效果观察[J]大家健康(学术版)，2014，8(16)：34.(中医文献依据分类：Ⅱ；Jadad量表评分：0分)[15]胡月梅.辨证治疗药物流产及人工流产后闭经及月经过少86例[J]·世界最新医学信息文摘(电子版)2013，13(24)：121.(中医文献依据分类：Jadad量表评分：1分)[16]韩延华，姚天天，白兰.韩百灵辨治妇科病经验[J].中医杂志，2011，52(7)：552-553.(中医文献依据分类：V；Jadad量表评分：0分)[17]周宁，赵欣，张莉亚.中药周期治疗女兵继发性闭经疗效观察与分析[J]辽宁中医药大学学报，2012，14(11)：179-