危重病患者输液治疗的选择

关于危重病患者输液治疗的选择病例男性,70岁,2001年1月9日入院咳嗽,咳痰12天,发热4天,呼吸困难1天12天前咳嗽,咳黄粘痰,伴全身乏力4天前寒战高热,体温39.5

CCXR:肺部感染,右上肺膨胀不全头孢呋肟治疗无效1天前呼吸困难,紫绀,伴血压下降(50/20mmHg)第2页,共113页，2024年2月25日，星期天病例入ICU时BT37.2

CHR130bpmBP84/40mmHg(DA10

g/kg/min)SpO278%双肺散在湿罗音第3页,共113页，2024年2月25日，星期天病例诊断重度社区获得性肺炎可能致病菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌不典型致病菌选用抗生素病原微生物检查痰培养(-)血清学支原体(-)衣原体 IgG IgM 1/10 1:256 -- 1/12 1:512 1:32第4页,共113页，2024年2月25日，星期天病 例呼吸功能支持(SIMV+PSV)FiO2100%,PEEP10cmH2OSpO292%循环支持羟基淀粉500ml扩容无效DA13

g/kg/min

NE1.2

g/kg/minBP110/70mmHg第5页,共113页，2024年2月25日，星期天病例放置肺动脉漂浮导管HR 130 MAP 71CVP 9 PAWP 9CI 1.96SVRI 2524 PVRI 529NE 1.0第6页,共113页，2024年2月25日，星期天病例扩容3000ml后HR 103 MAP 118CVP 12 PAWP 18CI 3.63SVRI 2182 PVRI 331NE 1.0第7页,共113页，2024年2月25日，星期天第8页,共113页，2024年2月25日，星期天危重病患者的输液选择

0,9%NaCI

乳酸林格液

明胶

右旋糖酐

羟乙基淀粉晶体

全血

浓缩红细胞

血浆

血浆蛋白血和血制品胶体天然胶体人造胶体

白蛋白第9页,共113页，2024年2月25日，星期天危重病患者的输液选择

0,9%NaCI

乳酸林格液

明胶

右旋糖酐

羟乙基淀粉

全血

浓缩红细胞

血浆

血浆蛋白天然胶体人造胶体

白蛋白晶体血和血制品胶体第10页,共113页，2024年2月25日，星期天什么患者使用红细胞?北英格兰输注红细胞前瞻性观察05000100001500020000250000–45–910–1415–1920–2425–2930–3435–3940–4445–4950–5455–5960–6465–6970–7475–7980–8485年龄每年红细胞用量Wellsetal.,BMJ2002;325:803-4第11页,共113页，2024年2月25日，星期天什么患者使用红细胞?北英格兰输注红细胞前瞻性观察Wellsetal.BMJ2002;325:803-4第12页,共113页，2024年2月25日，星期天ICU患者贫血的原因95%的患者在第3天时表现贫血Hct<38%原因采血(平均失血量:70mL/天/人)慢性疾病造成的贫血促红细胞生成素(EPO)水平不足网织细胞反应差第13页,共113页，2024年2月25日，星期天危重病患者输血治疗的现状住ICU超过1周患者的输血治疗1,285%的患者输血量

1个单位平均9.5个单位接受输血治疗的危重病患者中,25–30%输注陈旧血需要认定哪些患者无需输血治疗CorwinHL,etal.Chest1995;108:767-71.2.GroegerJS,etal.CritCareMed1993;21:279-91.第14页,共113页，2024年2月25日，星期天红细胞

氧含量

血浆

血管内容量凝血因子血小板

止血丢失病理生理改变治疗选择:循环容量

晶体液/胶体液氧输送能力

红细胞止血

血小板+凝血因子

急性失血的治疗选择第15页,共113页，2024年2月25日，星期天慢性贫血红细胞

氧含量

长期适应性反应:2,3DPG

小静脉血管直径

左心室舒张及收缩容积

每搏输出量及心输出量左心室肥厚对慢性贫血的长期适应性反应在急性贫血时并无作用,也不能改善患者对急性贫血的耐受!第16页,共113页，2024年2月25日，星期天VO2=Q·Hb·1,31·(SaO2-SvO2)

Hb

Q

SvO2

急性贫血时适应性反应的机制第17页,共113页，2024年2月25日，星期天对急性失血的适应机制第18页,共113页，2024年2月25日，星期天对急性失血的适应机制Hemoglobin,g/dL40608010012014023456心脏指数Lmin-1m-2Hemoglobin,g/dLSvO2406080100120140687072747678%Weiskopfetal.,JAMA1998;279:217-21第19页,共113页，2024年2月25日，星期天对急性失血的适应机制第20页,共113页，2024年2月25日，星期天健康志愿者DO2和Hb临界值4.7±0.2+Esmolol4.8±0.212.5±0.8DO2andVO2(mL·kg-1·min-1)Hemoglobin(g/dL)***p<0.05vs.Hb12.5;‡p<0.05vs.withoutesmolol*‡0246810121416VO2DO2Volunteers,n=8,age19-28yrsLiebermanetal,Anesthesiology2000;92:407-13第21页,共113页，2024年2月25日，星期天VO2=Q·Hb

·1,31·(SaO2-SvO2)

Q

SvO2

气体交换

P50

冠状动脉狭窄充血性心力衰竭

全身性感染药物低血容量急性贫血时适应性反应的局限性第22页,共113页，2024年2月25日，星期天手术后贫血与30天病死率01020304050607080901001,1-2,02,1-3,03,1-4,04,1-5,05,1-6,06,1-7,07,1-8,0手术后[Hb]30天住院病死率(%)7242832545699N死亡危险性:Hb8g/dl时每下降1g/dl增加2.5倍(95%CI1.9–3.2)Carsonetal.,Transfusion2002;42:812-818回顾性队列研究,300名Jehovas‘witnesses教派患者,手术后Hb<8g/dl第23页,共113页，2024年2月25日，星期天ICU中的输血治疗:顾虑储存的陈旧血不能通过毛细血管,而且能够引起免疫功能抑制1,2相当一部分的输血可能并无必要有关自由输血和限制输血的研究显示自由输血并无额外的益处3有关危重病患者输血治疗作用的资料非常有限,但临床却仍然大量输血SibbaldWJ,JCritIllness2001;16(Suppl8):S15-S17.2.BlumbergN,etal.ArchPatholLabMed1998;122:117-9.3.HebertPC,etal.NEnglJMed1999;340:409-17.第24页,共113页，2024年2月25日，星期天危重病患者输血治疗的现状加拿大ICU医生和ICU的调查结果1,2临床治疗原则存在极大差异部分医生在Hb<10g/dl时输血其他医生则较为保守与输血治疗最相关的指标:医院40%的医生每次输血>1个单位有关自由输血和限制输血已经进行了初步的临床试验3HebertPC,etal.CritCareMed1998;26:482-7.2.HebertPC,etal.CritCare1999;3:57-63.3.HebertPC,etal.JAMA1995;273:1439-44.第25页,共113页，2024年2月25日，星期天限制输血与自由输血是否应当依据初步试验的结果进行限制输血?25个ICU参加的多中心研究以证实初步试验结果的正确性第26页,共113页，2024年2月25日，星期天研究对象的基础情况比较自由输血组(n=420)限制输血组(n=418)P值男性255(61%)269(64%).29年龄(岁)58.1

18.357.018.1.34APACHEII评分21.3

8.120.97.3.45MODS评分7.6

3.67.43.5.49诊断呼吸124(30%)118(28%)心血管94(22%)76(18%)创伤80(19%)58(14%)消化64(15%)58(14%)感染18(4%)23(6%)神经13(3%)26(6%)其他27(6%)32(8%)MODS,多器官功能障碍综合征HebertPC,etal.NEnglJMed1999;340:409-17第27页,共113页，2024年2月25日，星期天入选/排除标准入选标准预期住ICU时间>24小时Hb

9g/dl(72小时内)经过容量复苏知情同意排除标准年龄<16岁输注血液制品的禁忌症12小时内Hb降低3g/dl或输血>3个单位慢性贫血(Hb<9g/dl超过1个月)脑死亡或预期24小时内死亡HebertPC,etal.NEnglJMed1999;340:409-17第28页,共113页，2024年2月25日，星期天试验设计自由输血组(n=420)限制输血组(n=418)最低血色素水平10g/dl7g/dl血色素维持水平10–12g/dl7–9g/dl输血速度每次1个单位测定指标重复测定HbHebertPC,etal.NEnglJMed1999;340:409-17第29页,共113页，2024年2月25日，星期天输血指标的比较自由输血组(n=420)限制输血组(n=418)P值每名患者输血量5.2

4.92.53.8<.01血色素水平10.7g/dl7.38.5g/dl7.2<.01避免输血百分比033<.01与试验方案符合情况*符合391(93%)408(98%)<.01不符合18(4%)6(1%).02交叉11(3%)4(1%).12*定义为血色素水平在限定范围以外超过12小时HebertPC,etal.NEnglJMed1999;340:409-17第30页,共113页，2024年2月25日，星期天临床预后预后自由输血组(n=420)限制输血组(n=412)P值病死率30天98(23%)78(19%).1160天111(26%)95(23%).23住ICU期间68(16%)56(13%).29住院期间118(28%)93(22%).05HebertPC,etal.NEnglJMed1999;340:409-17第31页,共113页，2024年2月25日，星期天根据APACHEII评分分组的病死率第32页,共113页，2024年2月25日，星期天亚组分析心血管疾病组间无显著差异缺血性心脏病自由输血组较好(统计学无差异)机械通气组间机械通气时间或脱机比例无差异1.HebertPC,etal.CritCareMed2001;29:227-34.2.HebertPC,etal.Chest2001;119:1850-7.第33页,共113页，2024年2月25日，星期天输血与医院获得性感染TaylorRW,ManganaroL,O'BrienJ,TrottierSJ,ParkarN,VeremakisC.ImpactofAllogenicPackedRedBloodCellTransfusiononNosocomialInfectionRatesintheCriticallyIllPatient.CritCareMed2002;30(10):2249-2254第34页,共113页，2024年2月25日，星期天输血与呼吸机相关性肺炎N=1207N=311N=124P=0.0314P<0.0001ShorrAF,DuhMS,KellyKM,KollefMH,andtheCRITStudyGroup.RedBloodCellTransfusionandVentilator-AssociatedPneumonia:APotentialLink?CritCareMed2004;32(3):666-674第35页,共113页，2024年2月25日，星期天输血与呼吸机相关性肺炎ShorrAF,DuhMS,KellyKM,KollefMH,andtheCRITStudyGroup.RedBloodCellTransfusionandVentilator-AssociatedPneumonia:APotentialLink?CritCareMed2004;32(3):666-6740123

4Y=0.03788+0.01005XR2=0.8638P=0.02230.0000.1000.050VAP概率输注红细胞单位第36页,共113页，2024年2月25日，星期天输血治疗的作用输血是否有效?作用:携带氧的红细胞通过微循环达到组织水平氧输送增加=氧利用增加?问题:红细胞在增加氧输送的同时是否也改善肠道氧合(pHi)?伴有全身性感染的ICU患者器官功能不全或灌注不足氧输送增加20%11.MarikPE,etal.JAMA1993;269:3024-9.第37页,共113页，2024年2月25日，星期天陈旧血与pHi0.120.020-0.08-0.18-0.28010203040r=-0.71P<.001血液贮存期pHi最大改变值1.MarikPE,etal.JAMA1993;269:3024-9.第38页,共113页，2024年2月25日，星期天生理学原因>15天的红细胞不能变形,因此无法通过毛细血管红细胞保存期:35–46天全身性感染患者内皮细胞肿胀1红细胞粘附1.EichelbronnerO,etal.CritCareMed2000;28:1865-70.第39页,共113页，2024年2月25日，星期天生理学原因陈旧的红细胞输入大鼠,可以减少毛细血管的直径及数量细胞因子的产生对微循环造成损害11.ZallenG,etal.Shock2000;13:29-33.第40页,共113页，2024年2月25日，星期天其他研究陈旧红细胞与不良预后的关系存活组:平均17天死亡组:平均25天1输血与肝脏移植后肺水肿肺水肿液蛋白水平与血浆蛋白比值

0.75排除心源性因素输血引发?PurdyFR,etal.CanJAnaesth1997;44:1256-61.第41页,共113页，2024年2月25日，星期天贫血和心血管危险因素对术后并发症的影响心血管疾病(CVD)

心绞痛病史

心肌梗塞

充血性心力衰竭

外周血管疾病No-CVD6手术前血色素水平(g/dl)校正后30天死亡的OR789101112+147101116Yes-CVD回顾性队列研究,1958名Jehovas‘witnesses教派患者,12所医院,14年Carsonetal.,Lancet1996;248:1055-1060第42页,共113页，2024年2月25日，星期天根治性前列腺切除患者围手术期心肌缺血与血球压积相关<28%>28%<28%+T>28%+T<28%>28%<28%+T>28%+T0%10%20%30%40%intraoperative postoperativePts.withischemia(%)T=TachycardiaHogueetal.:Transfusion1998;38:924-931第43页,共113页，2024年2月25日，星期天接受冠脉搭桥手术患者体外循环时最低血球压积水平对病死率的影响CPB时最低Hct患者数危险校正后ORP值15%2,5181.00.002<14%2202.7<0.001分组CPB时最低Hct患者数危险校正后ORP值低危*17%1422无危险因素高危*17%13162.20.017*CABG术后死亡的独立危险因素:休克,肾功能衰竭,室性心律失常,既往开胸心脏手术病史,静脉应用硝酸甘油,充血性心力衰竭,主动脉髂动脉疾病,高龄第44页,共113页，2024年2月25日，星期天输注红细胞的适应症Hb适应性反应/危险因素输血<7g/dl对个案而言,可以接受更低水平的[Hb]是7–8g/dl对贫血有充分的适应性反应无危险因素否对贫血缺乏适应性反应和(或)危险因素(冠心病,充血性心力衰竭,脑血管病,COPD,…)是贫血性缺氧的临床表现(心动过速,低血压,ECG缺血性改变,乳酸酸中毒,…)是8–10g/dl贫血性缺氧的临床表现是>10g/dl否

依据Hb水平本身并不能准确判断氧输送

对贫血充分的适应性反应的前提是血容量正常

输注红细胞的决定需要根据患者具体情况确定第45页,共113页，2024年2月25日，星期天危重病患者的输液选择

0,9%NaCI

乳酸林格液

明胶

右旋糖酐

羟乙基淀粉晶体

全血

浓缩红细胞

血浆

血浆蛋白血和血制品胶体天然胶体人造胶体

白蛋白第46页,共113页，2024年2月25日，星期天白蛋白体内含量最多的蛋白质血清白蛋白水平与并发症和病死率密切相关生理功能正常情况下维持80%的胶体渗透压药物转运自由基清除剂?第47页,共113页，2024年2月25日，星期天血清白蛋白水平与住院病死率南京军区总医院普通外科研究所第48页,共113页，2024年2月25日，星期天血清总蛋白水平与感染性ARDS455名严重全身性感染患者178名发生ARDS血清蛋白水平每降低2gm/dlARDS发病 2.8 (95%CI1.5–4.8)死亡 3.3 (95%CI1.2–7.0)MangialardiRJ,MartinGS,BernardGR,,IbuprofeninSepsisStudyGroup.Hypoproteinemiapredictsacuterespiratorydistresssyndromedevelopment,weightgain,anddeathinpatientswithsepsis.CritCareMed2000;28:3137-3145第49页,共113页，2024年2月25日，星期天治疗后的白蛋白水平与并发症发生率VincentJL,DuboisMJ,NavickisRJ,WilkesMM.HypoalbuminemiainAcuteIllness:IsThereaRationaleforIntervention?AnnSurg2003;237(3):319-334第50页,共113页，2024年2月25日，星期天白蛋白的安全性“在所有血浆制品中,白蛋白具有最长时间的安全性记录.”在将近50年的临床应用过程中,从未有1例明确因白蛋白治疗导致B或C型肝炎或HIV传播的报告ColganK,MoodyML,WitteK.AmJHealthSystPharm2000;57:2094-8TaborE.Transfusion1999;39:1160-8ErstadBL.Pharmacotherapy1996;16:996-1001第51页,共113页，2024年2月25日，星期天白蛋白的不良反应输注白蛋白极少出现不良反应轻度反应如面目潮红,风疹,发热和恶心等,减慢输液速度后常迅速缓解Percentageofadverseeventsin200,906infusionsofvolumereplacementsolutions.Thegeneralincidenceofsideeffectsisverylow.Intotal,69anaphylactoidreactionsoccurred.RingJ,MessmerK.Lancet1977;1:466-9第52页,共113页，2024年2月25日，星期天第53页,共113页，2024年2月25日，星期天白蛋白vs.晶体液24项研究共1419名患者各组患者死亡的相对危险度均增加低血容量 RR1.46 (95%CI0.97–2.22)低白蛋白血症 RR1.69 (95%CI1.26–2.23)烧伤 RR2.40 (95%CI1.11–5.19)总病死率增加6%(95%CI3–9%)CochraneInjuriesGroupAlbuminReviewersBMJ1998;317:235-40.第54页,共113页，2024年2月25日，星期天白蛋白vs.晶体液CochraneInjuriesGroupAlbuminReviewersBMJ1998;317:235-40.第55页,共113页，2024年2月25日，星期天“useofalbuminshouldbehaltedoutsidelarge-scaletrials”OffringaBMJ1998;317:223-4第56页,共113页，2024年2月25日，星期天瑞典的白蛋白销量1994–2003第57页,共113页，2024年2月25日，星期天Cochrane报告的局限性每个临床试验的病例数均有限每个临床试验中死亡病例数极少,且病死率一般不是研究终点作者对于那些并未报告病死率的研究提出质疑实际病死率究竟多少?患者组成复杂,尤其是低血容量组,预后难以比较ErstadBL.AmJHealthSystPharm1999;56:1451-4BellE.AdverseDrugReactToxicolRev1999;18:149-63第58页,共113页，2024年2月25日，星期天2001年荟萃分析:背景/目的Cochrane荟萃分析的局限性文献提示白蛋白对病死率具有有益作用作者的假设白蛋白治疗并不导致病死率增加WilkesMM,NavickisRJ.AnnInternMed2001;135:149-64第59页,共113页，2024年2月25日，星期天2001年荟萃分析:结果55项研究共3504名患者死亡相对危险度1.11(95%CI0.96–1.28)没有证据显示接受白蛋白治疗的患者病死率显著增加WilkesMM,NavickisRJ.AnnInternMed2001;135:149-64Editorialadvice:“Whetheralbumintherapyimprovesorworsenssurvivalofcriticallyillpatientsis

notknown”AnnInternMed2001;135:S-25第60页,共113页，2024年2月25日，星期天2001年荟萃分析:结果WilkesMM,NavickisRJ.AnnInternMed2001;135:149-64第61页,共113页，2024年2月25日，星期天

多中心,随机,双盲,对照试验

澳大利亚和新西兰16个ICU的7000名患者,11/2001至6/2003

入选标准:

需要输液治疗+1项低血容量的客观指标

排除标准:肝脏移植,

心脏手术,烧伤4%白蛋白(n=3499)vs.生理盐水(n=3501)第62页,共113页，2024年2月25日，星期天ICU患者输注白蛋白或生理盐水的比较白蛋白生理盐水28天病死率(%)20.921.1ICU住院日(d)6.5

6.66.2

6.2机械通气时间(d)4.5

6.14.3

5.7肾脏替代治疗时间(d)0.48

2.280.39

2.00新发器官功能衰竭无52.753.31个器官30.029.82个器官13.913.53个器官2.62.84个器官0.70.65个器官0.10TheSAFEStuyInvestigatorsNEnglJMed2004;350:2247-56第63页,共113页，2024年2月25日，星期天ICU患者输注白蛋白或生理盐水的比较TheSAFEStuyInvestigatorsNEnglJMed2004;350:2247-56第64页,共113页，2024年2月25日，星期天ICU患者输注白蛋白或生理盐水的比较TheSAFEStuyInvestigatorsNEnglJMed2004;350:2247-56第65页,共113页，2024年2月25日，星期天J-FBaron,FRACTA2004Q:Whatisastatistician?Astatisticianissomebobyexplainingtoyouthatwiththefeetinthefreezerandtheheadintheoven…Youbenefitfromacomfortableaveragetemperature第66页,共113页，2024年2月25日，星期天低白蛋白血症时的适应性反应先天性无白蛋白血症(analbuminemia)白蛋白水平<1g/L或0.1g/dL无任何心脏或呼吸功能不全下肢脂肪过度沉着容易劳累对严重应激的适应性差(大鼠)适应机制?–分解代谢减慢?半衰期38–115天vs.19天PetersTJ.Metabolism:albumininthebody.InAllaboutAlbumin.Biochemistry,Genetics,andMedicalApplications.SanDiego:AcademicPress;1996KawaguchiT,ShimodeM,MatsushitaH,etal.Frequentadministrationofuricacidextendssurvivaloffastinganalbuminemicratsundercoldenvironment.JpnJPhysiol1986;36:295-303CormodeEJ,LysterDM,IsraelsS.Analbuminemiainaneonate.JPediatr1975;86:862-867第67页,共113页，2024年2月25日，星期天低白蛋白血症时的适应性反应白蛋白的蛋白结合作用低白蛋白血症增加游离药物,但后者很快经肝脏或肾脏清除静脉注射咪唑安定后入睡时间与白蛋白水平相关某些人造胶体也具有一定的结合作用第68页,共113页，2024年2月25日，星期天应用等张生理盐水进行液体复苏治疗250mL750mLNSorLR1L组织间质3/4ECW血管内1/4ECWECW1/3TBWICW2/3ECWReineyTG,ReadCA.Thepharmacologicapproachtothecriticallyillpatient.3rded.Baltimore:Williams&Wilkins;1994.P272-90.第69页,共113页，2024年2月25日，星期天应用5%等张白蛋白进行液体复苏治疗~250mL白蛋白5%250mL组织间质3/4ECW血管内1/4ECWECW1/3TBWICW2/3ECWReineyTG,ReadCA.Thepharmacologicapproachtothecriticallyillpatient.3rded.Baltimore:Williams&Wilkins;1994.P272-90.第70页,共113页，2024年2月25日，星期天组织水肿患者应用25%高张白蛋白ReineyTG,ReadCA.Thepharmacologicapproachtothecriticallyillpatient.3rded.Baltimore:Williams&Wilkins;1994.P272-90.~450mL白蛋白25%100mL组织间质3/4ECW血管内1/4ECWECW1/3TBWICW2/3ECW350mL第71页,共113页，2024年2月25日，星期天低白蛋白血症时的适应性反应毛细血管渗漏(capillaryleak)跨毛细血管渗漏率(transcapillaryescaperate)感染性休克

300%心脏外科手术

100%恢复血压的作用0.9%生理盐水=5%白蛋白白蛋白参与毛细血管渗漏?FleckA,HawkerF,WallacePI,etal.Increasedvascularpermeability:amajorcauseofhypoalbuminemiaindiseaseandinjury.Lancet1985;i:781-784HoyeRC,BennettSH,GeelhoedGW,etal.Fluidvolumeandalbuminkineticsoccurringwithmajorsurgery.JAMA1972;222:1255-1261MouridsenHT.Turnoverofhumanserumalbuminbeforeandafteroperations.ClinSci1967;33:345-354SoKW,FokTF,NgPC,etal.Randomisedcontrolledtrialofcolloidorcrystalloidinhypotensivepreterminfants.ArchDisChild1997;76:F43-F46PayenJF,VuillezJF,GeoffrayB,etal.Effectsofpreoperativeintentionalhemodilutionontheextravasationrateofalbuminandfluid.CritCareMed1997;25:243-248第72页,共113页，2024年2月25日，星期天肝硬化患者腹穿时应用不同胶体的比较设计:前瞻,随机,多中心临床试验(n=289)试验方案:腹穿过程中或结束后输注白蛋白,右旋糖酐70或polygeline主要预后指标:腹穿后循环功能障碍的发生率GinesA,Fernandez-EsparrachG,MonescilloA,VilaC,DomenechE,AbecasisR,etal.Gastroenterology1996;111:1002-10第73页,共113页，2024年2月25日，星期天肝硬化患者腹穿时应用不同胶体的比较腹穿后发生循环功能障碍的患者病死率升高较短时间内再次入院腹穿后发生循环功能障碍的预测因素放腹水的量扩容应用的胶体GinesA,Fernandez-EsparrachG,MonescilloA,VilaC,DomenechE,AbecasisR,etal.Gastroenterology1996;111:1002-10第74页,共113页，2024年2月25日，星期天白蛋白能够改善肝硬化患者对利尿剂的反应设计:2阶段,随机,对照试验(n=126)试验方案:方案1–单用利尿剂或利尿剂+白蛋白12.5g/天,所有患者均应用标准饮食;方案2–两组均应用利尿剂,白蛋白改为25g/周x1年,随后25g每2周x2年预后:方案1–腹水消失及住院时间方案2–存活率,再入院率,腹水复发率GentiliniP,Casini-RaggiV,DiFioreG,RomanelliRG,BuzzelliG,PinzaniM,etal.JHepatology1999;30:639-45第75页,共113页，2024年2月25日，星期天白蛋白能够改善肝硬化患者对利尿剂的反应单用利尿剂利尿剂+白蛋白P

值住院时间24天20天<0.05最初治疗反应率75%91%<0.0536个月内腹水复发概率82%69%<0.0236个月内再入院概率79%69%<0.02GentiliniP,Casini-RaggiV,DiFioreG,RomanelliRG,BuzzelliG,PinzaniM,etal.JHepatology1999;30:639-45第76页,共113页，2024年2月25日，星期天自发性腹膜炎的肝硬化患者静脉应用白蛋白设计:随机,多中心,非盲法临床试验(n=126)试验方案:单用头孢噻肟,或头孢噻肟+白蛋白随机分组后最初6小时1.5g/kg随后1g/kgx3天结果:自发性细菌性腹膜炎的肝硬化患者应用白蛋白(A),以及头孢噻肟(CTX),能够减少肾脏功能损害,并降低病死率CTXCTX+AP值肾脏损害33%10%0.002住院病死率29%10%0.013个月病死率41%22%0.03SortP,NavasaM,ArroyoV,AldeguerX,PlanasR,Ruiz-del-ArbolL,etal.NEnglJMed1999;341:403-9第77页,共113页，2024年2月25日，星期天ARDS患者应用白蛋白与利尿剂设计:随机,双盲,安慰剂对照试验患者:37名低蛋白血症的机械通气患者试验方案:利尿剂(速尿)+白蛋白25gQ8h共5天双安慰剂结果:累积负平衡 3.5vs.0.4L(p=.14)体重下降 10vs.4.7kg(p=.04)PaO2/FiO2改善 64vs.5mmHg(p=.003)MartinGS,MangialardiRJ,WheelerAP,DupontWD,MorrisJA,BernardGR.AlbuminandFurosemideTherapyinHypoproteinemicPatientsWithAcuteLungInjury.CritCareMed2002;30(10):2175-2182第78页,共113页，2024年2月25日，星期天ARDS患者应用白蛋白与利尿剂存在的问题76%为创伤患者第3天氧合即无差异机械通气时间无差异第79页,共113页，2024年2月25日，星期天烧伤患者应用白蛋白18名烧伤患者(TBSA18–90%)白蛋白组维持血清浓度>30g/L(n=8)结果TBW无差异ECW无差异ZdolsekHJ,LisanderB,JonesAW,etal.Albuminsupplementationduringthefirstweekafteraburndoesnotmobilisetissueoedemainhumans.IntensiveCareMed2001;27:844-852第80页,共113页，2024年2月25日，星期天其他血制品:新鲜冰冻血浆ASA指南适应症紧急纠正华法令治疗纠正已知的凝血因子缺乏FFP的应用目标:补充凝血因子至正常水平的30%用量:10–15mL/kg第81页,共113页，2024年2月25日，星期天输液治疗的其他选择晶体液乳酸林格氏液生理盐水人造胶体右旋糖酐(dextran)羟乙基淀粉(HES)明胶(gelatin)第82页,共113页，2024年2月25日，星期天危重病患者的输液选择0,9%NaCI

乳酸林格液

明胶

右旋糖酐

羟乙基淀粉晶体

全血

浓缩红细胞

血浆

血浆蛋白血和血制品胶体天然胶体人造胶体

白蛋白第83页,共113页，2024年2月25日，星期天生理盐水的体内分布BrauerKI,SvensénC,HahnRG,etal.VolumeKineticAnalysisoftheDistributionof0.9%SalineinConsciousversusIsoflurane-anesthetizedSheep.Anesthesiology2002;96:442–9第84页,共113页，2024年2月25日，星期天大量输注晶体液导致组织水肿DiaspirinCross-LinkedHemoglobinisEfficaciousinGutResuscitationAsmeasuredbyGITractOptodeFrankelHL,JTrauma,1996正常组织乳酸林格液组第85页,共113页，2024年2月25日，星期天输液治疗与外科患者预后与晶体液相比,术中(外科,妇科,骨科,泌尿科择期大手术,出血>500ml)应用胶体液减少手术后恶心呕吐,改善预后6%HES–NaCl6%HES–RLRLHES1301

1079NaCl3050

1531HES1448

759RL3242

1308RL5946

1909恶心47%37%73%呕吐27%23%53%咳嗽3%3%27%水肿30%20%40%复视20%17%40%MorettiEWetal.AnesthAnalg2003,96:611-617第86页,共113页，2024年2月25日，星期天输液治疗与外科患者预后Brandstrupetal.,AnnSurg2003;238:641-648直肠结肠手术围手术期限制静脉输液治疗多中心研究,8家医院,141例患者限液组对照组手术日输液量(ml)27405388生理盐水(ml)3003300血流动力学指标相似术后6天体重改变(kg)0–0.11.8–3.834天预后并发症(%)3351病死率(%)04.7第87页,共113页，2024年2月25日，星期天围手术期肺水肿13例手术后肺水肿致死患者死因经尸检证实手术后24小时内液体正平衡67ml/kg10例既往健康大手术后肺水肿发生率 7.6%病死率 11.9%推算美国每年死亡8,000–74,000例ArieffAI.FatalPostoperativePulmonaryEdema:PathogenesisandLiteratureReview.Chest1999;115:1371–1377第88页,共113页，2024年2月25日，星期天肺切除手术后并发症107例择期肺切除手术患者术后并发症 31(29%)严重心律失常 7(22%)肺部并发症 6(20%)危险因素麻醉过程中液体正平衡>4000ml 肺部并发症&病死率BMI<17or>25kg/m2

心律失常慢性心脏病史 肺部并发症MollerAM,etal.EurJAnaesthesiol2002;19:57-62第89页,共113页，2024年2月25日，星期天危重病患者的输液选择

0,9%NaCI

乳酸林格液

明胶

右旋糖酐

羟乙基淀粉晶体血和血制品胶体

全血

浓缩红细胞

血浆

血浆蛋白天然胶体人造胶体

白蛋白第90页,共113页，2024年2月25日，星期天各种液体的特性晶体液明胶白蛋白羟乙基淀粉60Da30,000Da68,000Da250,000Da10–20min1–2hr2–4hr6–18hr分子量扩容效应第91页,共113页，2024年2月25日，星期天羟乙基淀粉分子结构示意图-1,4-glycosidebond-1,6-glycosidebondHydroxyethylgroups第92页,共113页，2024年2月25日，星期天羟乙基取代的定量表达摩尔取代级所有羟乙基基团的数量葡萄糖分子总数取代级被羟乙基取代的葡萄糖分子数葡萄糖分子总数概念不同,但常常混用第93页,共113页，2024年2月25日，星期天羟乙基淀粉的分子结构OH2C-O-CH2-CH2-OHO-CH2-CH2-OH:HydroxyethylgroupOOHOHOCH2OOOHOH112234566543OOOH126543CH2-OHO-CH2-CH2-OH第94页,共113页，2024年2月25日，星期天羟乙基淀粉的特性分子量确定溶液的胶体活性羟乙基化程度摩尔取代级

溶液稳定,迅速水解,半衰期短副作用小取代类型(C2/C6比值

)减慢分子代谢速度第95页,共113页，2024年2月25日，星期天各种羟乙基淀粉溶液的比较HES130HES200HES商品名万汶®贺斯®706代血浆平均分子量(MW)130,000200,00030,000摩尔取代级(DS)0.40.50.91C2/C6比值9:16:1浓度(%)66/10胶体渗透压(cmH2O)4937水结合力(ml/g)2114扩容作用持续时间(h)4–64–61–2扩容效力(%)100100/140<70第96页,共113页，2024年2月25日，星期天WP

(mmHg)9.61.7CI

(L/minxm2)DO2I

(ml/minxm2)PVRI

(dynxs/cm5xm2)albumin5%HAES-steril

10%91015*18.20.59.71.7*18.00.528038048028585419822957936383*P<0.05(vs.baseline)beforeafterinfusionbeforeafterinfusion1.52.02.51.60.42.70.41.70.52.50.720030040033012619163324200195782.75羟乙基淀粉vs.白蛋白:血管外科第97页,共113页，2024年2月25日，星期天羟乙基淀粉vs.白蛋白:严重感染WP

(mmHg)7.90.9CI

(L/minxm2)SVI

(ml/m2)LVSWI

(gm/m2)albumin5%10%HES264/0.59101517.30.67.21.215.01.028303529.0737.2228.7333.55P-values(%changeHESvs.albumin):notsignificant(ns)beforeafterinfusionbeforeafterinfusion2.753.03.52.70.33.20.32.90.23.70.320253018.83.625.83.321.89.131.053.75817第98页,共113页，2024年2月25日，星期天羟乙基淀