内系护理查房压疮的预防及护理

关于内系护理查房压疮的预防及护理相关理论概念原因分期及护理预防措施第2页,共81页，2024年2月25日，星期天压疮的特征发生在骨隆突部位由于受压引起深浅不一通常存在坏死组织边缘硬而干燥轮廓常呈圆形或火山口状疼痛不明显分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。病人往往伴有营养不良可发生于任何的压力源可以在数小时内发生第3页,共81页，2024年2月25日，星期天概述压疮的预防和护理在护理领域仍是难题,其发生率并没有随着医学的进步而显著控制。在全球范围来看发病率与15年前相比没有明显的下降趋势.国内外也将压疮的发生率作为评价护理质量的指标之一.

(压疮—护理质量的指示剂)国内以前的观点认为压疮是完全可以预防的,提出压疮的标准为0,带入院者不准扩大。国外护理的观点认为压疮部分是可以预防的,

但并非全部,有些患者禁止翻身,否则有生命危险.护理不当确实能发生压疮。

宁可受外伤，也不得褥疮！一人得褥疮，全家都悲伤！第4页,共81页，2024年2月25日，星期天一、概念：“褥疮”-------压疮

近年来，压力性溃疡简称压疮已替代了“褥疮”(其拉丁文意思为“躺下”)，因为它不仅发生于卧床病人，而且也发生在坐位病人。压疮的形成存在着以压力为主的多因素学说，其病理实质为受累部位皮肤及软组织的缺血缺氧性坏死,称为溃疡较符合病理特征。第5页,共81页，2024年2月25日，星期天压疮（PressureSore)定义：

是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者。

第6页,共81页，2024年2月25日，星期天压疮—发生率(国外有关资料统计)

住院老年人，发生率为10％～25％。急救医院，发生率为9.2％。一般医院的发生率为3％～14％。患病未入院而在家中治疗发生率为50%在美国23.7%到39.5%接受康复治疗的截瘫患者至少有一个部位发生压疮。压疮病人的护理量增加50%.第7页,共81页，2024年2月25日，星期天压疮—转变率如果事先做一个压疮（PU）发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生PU。采取措施的病人只有38.2%会发生PU。通过培训病人体位摆放、减压设施的应用、增加护理人力、新的制度指导原则，PU发生率可降至11.5%。有学者做了一项调查:已发生的PU中95%是可以预防的，而只有5%是属于不可避免的。第8页,共81页，2024年2月25日，星期天二、压疮发生的原因内源性因素外源性因素第9页,共81页，2024年2月25日，星期天压疮发生的内源性因素感觉:

感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。营养:

常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪等病人。血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍

3.组织灌注状态：各种疾病引起的灌注不足。

第10页,共81页，2024年2月25日，星期天压疮发生的内源性因素4.年龄：老年人>70岁的老年病人5.体重：肥胖者、消瘦者、营养不佳者6.体温：发热病人7.精神心理因素

:神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。

第11页,共81页，2024年2月25日，星期天压疮---外源性因素

目前公认的四种因素

压力剪切力摩擦力潮湿第12页,共81页，2024年2月25日，星期天

压力引起压疮的机制正常的毛细血管内压力为12~30mmHg当局部压力>16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌流。当局部压力>30~35mmHg，持续2~4h,即可引起压疮。第13页,共81页，2024年2月25日，星期天垂直压力造成皮肤损害的特点1.与持续时间、压力强度有关表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%；承受69mmHg的压力持续2小时以上即可发生不可逆损伤。

——翻身间隔时间不得大于2小时。

——手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！2.机体组织的压力耐受性：皮肤>肌肉组织压力造成的损害是由深至浅的；长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。

——局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；第14页,共81页，2024年2月25日，星期天剪切力引起压疮的机制

剪切力：是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平行滑动的力量。剪切力作用于深层，引起组织的相对位移，能切断较大区域的小血液供应，导致组织氧张力下降，因此它比垂直方面的压力更具危害。骨头肌肉脂肪皮肤第15页,共81页，2024年2月25日，星期天

摩擦力引起压疮的机制

摩擦力：是一个物体在另一个物体表面上运动或有作相对运动趋势时，在两个接触面上就会产生阻碍物体运动的力。第16页,共81页，2024年2月25日，星期天

昏迷、镇静剂用后意识障碍局部组织受压过久感觉障碍运动障碍瘫痪、年老、体弱牵引、病情限制使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适操作不当第17页,共81页，2024年2月25日，星期天常见压疮高危因素

来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告

要点：移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中第18页,共81页，2024年2月25日，星期天三、压疮的分期及护理瘀血红润期炎性浸润期浅表溃疡期坏死溃疡期分为四期第19页,共81页，2024年2月25日，星期天一期瘀血红润期临床表现护理局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力30min后皮肤颜色不能恢复正常。除去病因，加强预防1.做好六勤，加强营养2.红、紫外线照射原则：表皮第20页,共81页，2024年2月25日，星期天二期炎性浸润期护理临床表现局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿，疼痛，形成水泡。此期静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗出增加。

保护皮肤，避免感染1.加强营养，水泡处理：小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎2.红、紫外线照射皮下第21页,共81页，2024年2月25日，星期天三期浅表溃疡期护理临床表现水泡扩大，表皮破溃，露出红润创面，有黄色渗液。伴感染时创面有脓性分泌物。仍有疼痛。

应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅净灯距疮面25cm照射疮面，每日1-2次，每次10-15分钟，照射以后以外科无菌换药法处理疮面，还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜灯贴疮面治疗。肌肉第22页,共81页，2024年2月25日，星期天护理临床表现溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分泌物多，有臭味，坏死组织发黑。溃疡可深达骨骼，可伴有全身感染。四期坏死溃疡期此期应清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长，2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、０.1％－0.3％利凡诺溶液清洁创面；3.溃疡较深，引流不畅时，应用３％过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。第23页,共81页，2024年2月25日，星期天如何预防？

全面的评估成为预防压疮的关键。

长期以来，压疮的预防还处于经验性决策阶段,无科学设计的量化研究和循证护理,预防护理措施也无严格模式。只有在褥疮发病后,根据临床表现进行分期,以判断褥疮的严重程度,再依据分期进行换药及相应的护理干预,整个护理工作略显被动,针对性差。随着对压疮的全面认识，对压疮发生的危险因素进行全面的评估成为预防压疮的关键。第24页,共81页，2024年2月25日，星期天压疮的预防原则护理目标评估1.易患人群的评估2.危险因素的评估3.易患部位的评估患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施1、明确引发压疮的原因。2、排除或减少引发压疮的危险因素。3、根据整体病情或预后，评估临床目标，确定治疗方案。第25页,共81页，2024年2月25日，星期天易患人群的评估1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压；2.老年人>70岁。3.肥胖者：加大了承受部位的压力。4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力。第26页,共81页，2024年2月25日，星期天易患人群的评估6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。7.石膏固定病人：翻身活动受限。8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。9.发热病人：排汗过多。10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。11.强迫体位严格限制翻身。第27页,共81页，2024年2月25日，星期天压疮发生危险因素评估表NortonScale：诺顿评估表BradenScale：Braden评估表WaterlowScale：Waterlow评估表AndersonScale：安德森评估表JacksonScale：杰克逊评估表CubbinScale：卡宾评估表第28页,共81页，2024年2月25日，星期天Norton（诺顿）评分表24－25分，有风险， 19－23分, 中等风险14－18分，较高风险， 9－13分, 很高风险第29页,共81页，2024年2月25日，星期天BRADENSCALE感觉潮湿活动方式活动能力营养摩擦/剪力1完全受限2极度受限3轻度受限4没有改变1一直浸湿2潮湿3偶而浸湿4很少浸湿1卧床2轮椅3偶而行走4经常行走1完全不能移动2重度受限3轻度受限4没有改变1非常差2可能不足3充足4营养摄入极佳1已存在问题2潜在问题3没有明显问题最高23分，最低6分；

15-16=低危13-14=中危小于等于12=高危当总分小于16分时，需在护理计划上记录；小于12分时，90%-100%可能发生压疮第30页,共81页，2024年2月25日，星期天入院病人压疮危险因素分析流程用BRADENSCALE进行评分是否新病人入院低危15-16分高危12分中危13-14分是否压疮高危病人填写压疮报表并在护理记录单上记录存在的问题活动方式和活动能力感觉潮湿营养摩擦和剪切力上报科护士长护理部组织院压疮小组会诊第31页,共81页，2024年2月25日，星期天压力所致压疮的多发部位压疮最多发生在受压迫和剪切力及有骨性突起部位。压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）第32页,共81页，2024年2月25日，星期天仰卧位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部第33页,共81页，2024年2月25日，星期天侧卧位耳部肩峰肋部髋部

内外踝部膝关节的内外侧第34页,共81页，2024年2月25日，星期天俯卧位肩峰足趾膝部面颊和耳廓

乳房（女性）

生殖器（男性）第35页,共81页，2024年2月25日，星期天坐位第36页,共81页，2024年2月25日，星期天1.增加患者的痛苦。2.增加患者的住院费用。3.延长患者的住院天数。4.增加护理难度。5.严重并发症：感染、败血症等。发生压疮的后果：

压疮发生前的预防措施比发生之后外用治疗更为重要第37页,共81页，2024年2月25日，星期天四、预防措施要求做到六勤定时翻身,减轻受压部位的压力是预防压疮最重要措施-----减压避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激促进局部血液循环增进营养的摄入、积极治疗原发病健康教育第38页,共81页，2024年2月25日，星期天六勤勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更换第39页,共81页，2024年2月25日，星期天减压解除局部的压力是伤口走向愈合的第一步。使用特殊的保护器具支持身体摆放合适的体位经常更换体位第40页,共81页，2024年2月25日，星期天使用设备来减少压力1、使用泡沫、胶体或气垫床来减少压力。2、根据患者的身体状况将床头尽可能抬得低一点和时间短一点。3、使用枕头来避免膝部和足踝的相互压迫。4、保持床单平整。5、穿的衣服不要有粗大的缝合处。6、热水袋不要用于没有感觉的身体部分。第41页,共81页，2024年2月25日，星期天经常改变体位1、经常改变体位以减少骨隆突处的压力。2、变换体位时小心不要摩擦到敏感区域。3、避免直接压迫在骨隆突处。4、不能直接按摩压红区域、压疮处及骨隆突处（膝盖、肘部）。5、定期变换体位－－解除压迫，2小时翻身一次.建立床头翻身卡。6.正确使用石膏、绷带及夹板固定。第42页,共81页，2024年2月25日，星期天

翻身记录卡

姓名：王晓床号：5日期/时间卧位皮肤情况及备注执行者13/48am左侧卧位皮肤完整性良好赵兰13/410am平卧位局部皮肤无法红，良好赵兰13/412am右侧卧位良好赵兰13/41pm平卧位良好赵兰13/43pm左侧卧位良好赵兰第43页,共81页，2024年2月25日，星期天保护骨隆突处气垫、软垫、海绵垫、水褥垫等保护设备第44页,共81页，2024年2月25日，星期天避免局部组织长期受压－定时翻身第45页,共81页，2024年2月25日，星期天活动式减压床垫的应用

第46页,共81页，2024年2月25日，星期天压疮器械的有效性任何一种防治压疮器械的有效性性均以压疮易发部位温度、湿度为主要评价指标。减轻压力以气垫最好,水垫次之,凝胶和海绵垫最差第47页,共81页，2024年2月25日，星期天正确使用石膏、夹板及绷带固定使用石膏、绷带、夹板时防止衬垫不当、松紧不适。第48页,共81页，2024年2月25日，星期天

避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激

保持皮肤清洁干燥，定时用热毛巾擦身，洗手洗脚，促进皮肤血液循环。

保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，皮肤保持干燥、被服污染要及时更换。不可使用破损的便盆，以防擦伤皮肤。第49页,共81页，2024年2月25日，星期天

避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激

为患者安排合适的卧位，防止身体下滑坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体下滑及时更换潮湿、脏污的被褥、衣裤和分泌物浸湿的伤口敷料，小儿勤换尿布。不可让病人睡在潮湿的床铺上，不直接卧于橡胶单上；翻身或更换床单等时应抬起病人身体，避免拖拉第50页,共81页，2024年2月25日，星期天皮肤的护理1、全面检查皮肤2、在早晨及晚上睡觉前检查皮肤。3、用手的背面来感觉柔软或发热的区域。发红区域不要按摩。4、当皮肤受到大小便污染时及时清洗。5、沐浴时使用温水和中性肥皂。6、预防皮肤过分干燥，使用乳制剂、油膏或油剂。7、选择合适的皮肤保护产品。

第51页,共81页，2024年2月25日，星期天美国皮肤护理规程①评估压疮危险因素②评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化③每2h翻身1次④保持床头低于30度角⑤降低身体与床和椅之间接触表面的压力⑥将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动⑦保持皮肤清洁、光滑、干爽⑧避免骨突出处受压第52页,共81页，2024年2月25日，星期天促进局部血液循环－全背按摩

头后枕部、耳廓及脚后跟是褥疮的好发部位，也不能忽视。按摩的手法要有足够力量刺激肌肉，但肩部用力要轻。

严禁按摩已发生的压疮！襄樊职业技术学院医学院第53页,共81页，2024年2月25日，星期天

按摩的误区

在压疮护理活动中，按摩这一措施持续使用至今，但在70年代后期有人怀疑其可靠性。Tyler的研究结果表明，按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应，解除压力后一般30～40min退色，不会形成压疮，无需按摩；如持续发红，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤的程度，尸检证明，凡经按摩的局部组织常显示浸渍和变性，未经按摩的组织却无撕裂现象

第54页,共81页，2024年2月25日，星期天加强营养1、健康饮食以保持皮肤的健康。2、摄入水分充足。3、营养的健康教育。4、一些研究表明锌和维生素C能促进大伤口的愈合。第55页,共81页，2024年2月25日，星期天改善机体营养高蛋白.高热量.高维生素.矿物质第56页,共81页，2024年2月25日，星期天增进营养、治疗原发病纠正贫血和低蛋白血症控制糖尿病等压疮易发的危险因素第57页,共81页，2024年2月25日，星期天健康教育第58页,共81页，2024年2月25日，星期天重视对病人及家属的教育

让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，使其参与其中。内容：

-PU的危险因素

-PU发生的危险性及危害性，

-皮肤评估

-选择合适的支持面

-制订个人PU预防方案

-翻身摆设病人的体位

第59页,共81页，2024年2月25日，星期天.

在无陪病房,对高危及极高危病人应告知其家属,必要时请家属签字.告知签字.第60页,共81页，2024年2月25日，星期天目前临床主要存在下列问题：①对评估不够重视；②没有压疮发生率和患病率的基数值；③新发压疮存在漏报情况；④在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。第61页,共81页，2024年2月25日，星期天预防压疮新理念预防压疮新理念第62页,共81页，2024年2月25日，星期天压疮的管理

为了科学实施压疮的护理管理设计压疮监控记录单，建立临床三级监控网络，全程跟踪质量实施入院评估常规化、难免压疮发生患者报告制度化、管理小组预防指导具体化及管理指标客观化等“四化”措施，进一步加强预防压疮的几个重要环节管理，有效地预防患者住院期间压疮的发生。第63页,共81页，2024年2月25日，星期天美国卫生保健和研究组织预防褥疮指导原则：

1．使用压疮危险评估工具（诺顿评分等），确定危险因素，采取充分预防措施。2．有效的整体皮肤护理，提高皮肤耐受力，预防损伤。

1）有压疮风险病人每天常规皮肤检查。

2）避免频繁热水擦洗和使用有刺激的洗液，保持皮肤自然屏蔽，避免皮肤过于干燥。

第64页,共81页，2024年2月25日，星期天美国卫生保健和研究组织预防褥疮指导原则：

3）防止或减少大小便失禁对周围皮肤的浸渍。

4）通过正常的放置和改变体位技术，将由于摩擦力和剪切力引起的皮肤损伤降低到最小。此外还可通过保护敷料和衬垫降低压力和摩擦力引起的损伤。

5）避免拿捏按摩骨隆突部位。3．经常翻身，改换体位，鼓励患者活动。4．使用减压用具或用品，以及定位装置（枕头、海绵块等），降低压力、摩擦力、剪切力对组织的损伤。第65页,共81页，2024年2月25日，星期天康惠尔水胶体敷料溃疡贴/透明贴摩擦力的预防翻身床正确的翻身手法第66页,共81页，2024年2月25日，星期天翻身--减压

900300注意第67页,共81页，2024年2月25日，星期天预防压力的误区Maklebust(1991),AHCPR(1994)：

局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。不要按摩发红的部位或发红的周边部位。第68页,共81页，2024年2月25日，星期天预防压力的误区

对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。分隔式气圈第69页,共81页，2024年2月25日，星期天预防潮湿的误区使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。不要使用粉剂（滑石粉）拍到皮肤皱折处

第70页,共81页，2024年2月25日，星期天预防剪切力的困惑

应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！（＜30°，＜30′）

荞麦垫\海绵垫\自制水垫第71页,共81页，2024年2月25日，星期天1.频繁、过度清洁皮肤

预防摩擦力的误区2.酒精等消毒剂擦拭皮肤3.独自搬动危重患者避免使用碱性清洁剂第72页,共81页，2024年2月25日，星期天各级压疮的局部处理方法第73页,共81页，2024年2月25日，星期天压疮的护理

(1)淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或者减压贴保护。(2)炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有