钙化病变课件

钙化病变“中－重度钙化（B型）病变是导致冠状动脉球囊成形术（PTCA）手术失败和血管急性闭塞的主要危险因素”

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1988年ACC/AHA心血管诊治技术评价的报告钙化病变的分类

内膜面钙化严重者影响球囊、支架的充分扩张，需要旋磨

外膜或斑块基底部钙化造影显示明显，对PCI影响不大，不需旋磨

冠脉造影对轻至中度钙化病变的敏感性较差，明显钙化的敏感性仅为中等。一项研究显示，11％造影所见的钙化病变，经IVUS检查却无钙化血管内超声（IVUS）对于钙化程度和部位的评价更准确，能更好地指导治疗钙化病变的评价手段钙化病变介入治疗的评价（I）

单纯球囊扩张（PTCA）成功率低（74％），夹层率高，急性血管闭塞率高

球囊扩张＋支架术可改善球囊扩张后的效果，提高成功率严重钙化病变，单凭高压力植入支架，并发症高、再狭窄率高钙化病变介入治疗的评价（II）

旋磨术去除钙化斑块可增大管腔、提高严重钙化病变的

PCI成功率（94％）；但并不改善再狭窄率

其他斑块消蚀成形术准分子激光对钙化病变无效，DCA，TEC亦不适合钙化病变单纯PTCA的局限性经皮冠脉球囊成形术（PTCA）

即刻效果冠脉钙化与手术成功率的关系看法不一。管腔扩大不理想的机制包括病变不能扩展和发生弹性回缩再狭窄多数研究没有显示钙化病变和PTCA后再狭窄之间的关系经皮冠脉球囊成形术（PTCA）

冠脉夹层

IVUS显示钙化病变对PTCA术后的夹层形成有直接作用。钙化的病变中，冠脉夹层的发生率高，程度重。冠脉夹层发生的部位在钙化与非钙化斑块的移行处，与球囊扩张过程中所产生的不均匀的剪切力有关夹层的发生率从旋磨后的22％增加到辅以球囊扩张后的77％，夹层分离的部位也从钙化斑块的内（旋磨后）移至钙化斑块的外（PTCA后）经皮冠脉球囊成形术（PTCA）

技术要求常需要高压扩张，增加了球囊破裂和夹层分离的危险。尽管89%的病变能用充盈压<10atm的压力成功扩张，但是，旋磨能增加病变的顺应性，使病变对低压扩张的反应性更好，减少夹层的发生率旋磨术（Rotablator）

已经成为钙化病变血运重建的首选方法。首先，消蚀钙化斑块而获得更大且均匀的管腔；其次，在钙化斑块内引起小裂隙，增加病变的顺应性和对PTCA的反应性。故可以明显降低冠脉撕裂的发生率，提高手术的成功率。有报道称，手术成功率为90％，并发症发生率小于5％。术后再狭窄的发生率报道不一，有可能增加再狭窄的发生。斑块旋磨术STRTAS(StudyToDetermineRotablatorandTransluminalAngioplastyStrategy)初步结果显示，采用更大的磨头和较长的旋磨时间进行强烈的消蚀与更保守的消蚀方法相比，并没有改善即刻和远期效果。旋磨＋支架（rotastent）能得到最大的管腔和最小的残余狭窄。钙化病变的介入治疗

定向旋切术（DCA）具有较大的局限性。严重钙化或者病变近端有严重钙化应该避免使用。钙化－切割器（Flexi-cut装置）可能增加钙化病变中DCA的应用准分子激光冠脉成形术（ELCA）有报道称手术成功率较高。使钙化破裂而不是清除，对一些不能扩张的病变是有效的。术后再狭窄率较高为4050％。已经被旋磨取代钙化病变的支架术治疗

严重的钙化增加了支架不能完全扩开的危险性和再狭窄率。当严重钙化斑块被旋磨预先治疗后，支架后的最小管腔直径可能小于没有钙化的病变。如果一个病变没有被完全扩开，放置支架是禁忌的。不完全支架的释放增加支架血栓及再狭窄发生的危险。严重钙化病变的处理原则旋磨球囊切割球囊双导丝球囊植入支架改变血管顺应性解除张力祛除斑块增加管腔严重钙化病变钙化病变介入治疗的难点（I）

单纯依靠冠脉造影评价钙化程度欠准确，如果指导错误，可直接导致手术失败植入支架后的再狭窄率高旋磨术适于内膜弥漫钙化病变，利于支架充分植入，长期疗效更好，“无复流现象”增加斑块切除术（DCA、TEC、ELCA）对钙化病变帮助较小钙化病变介入治疗的难点（II）

直接支架植入应当慎重支架通过困难，易造成支架脱落率增加如用高压力（>16atm）仍未使支架充分扩张者，采用更高压力（>20atm），仍可能不会达到满意的支架扩张支架不能充分扩张，亚急性血栓发生率增加内膜夹层、撕裂率增加球囊破裂、血管破裂、心包填塞增加钙化病变的器械选择（I）

导引导管：提供最好的支撑力是严重钙化病变PCI成功的关键

导引导丝：

远端亲水涂层导丝利于通过病变；支撑力好，利于球囊和支架通过

球囊导管：外径小、推送杆推送力好的球囊钙化病变的器械选择（II）

支架环状或缠绕支架柔软性好，但是结构松散，易与斑块相抵触，不易通过钙化病变，建议选择设计有桥连接的支架设计良好的管状支架，闭环系统、辐射力好、金属覆盖率好。能够使支架更合理扩张、血栓率低、再狭窄率低钙化病变的器械选择（III）

旋磨头依据血管直径，从小到大更换，最大旋磨头应选择直径小于血管直径的75％。多选1.5mm

直径的旋磨头旋磨后，球囊扩张，再植入支架。钙化病变的器械选择（IV）

切割球囊的使用切割球囊主要通过压缩斑块、出现夹层达到与普通球囊扩张达到同等程度的管腔扩大。IVUS显示，切割球囊可以消除狭窄、明显扩大管腔横截面积，而外弹力膜横截面积（EEA）、斑块＋中膜横截面积（P＋M）与普通球囊相比无变化。小样本研究显示，明显钙化病变的切割球囊治疗安全有效钙化病变的操作要点（I）

预扩张：非常重要！支架往往不能直接通过病变；支架直接植入常会导致支架不能充分扩张

球囊扩张选择比血管直径小0.5mm以上的半顺应性、耐高压球囊，扩张压在8atm以上，逐渐增加压力，直至球囊切迹消失钙化病变的操作要点（II）

支架释放为保证支架与钙化斑块的良好贴壁，常需要高压力释放支架。建议选择略小于血管直径的支架，先以（8～10atm）释放支架，再用短球囊于支架内采用14atm以上充分扩张支架。钙化病变的操作要点（III）

当深插导引导管、超支持力导丝、球囊预扩张及旋磨后，支架仍然不能通过钙化病变：首选采用较大旋磨头再次旋磨、小于血管直径0.5mm球囊扩张，并平行植入另一超支持力导丝辅助支架植入。钙化病变的操作要点（IV）

当病变钙化严重、弥漫导致支架难以到位，可以放入两个强支撑导丝（buddywire）将近端血管拉直有助于支架通过病变如果导丝缠绕（1）用力推送支架解除缠绕；（2）从两根导丝缠绕起点重新放置第一根导丝；（3）球囊或支架远端缠绕者可将导丝回撤到球囊头端，然后重新放置于远端血管腔长钙化病变的治疗

采用长球囊扩张，夹层率高及结果不理想。

ELCA的长期效果令人失望。旋磨术的“无复流”和再狭窄的危险高。从小磨头（

1.75mm）缓慢通过，逐渐增加磨头大小，每次不超过

0.25mm，并发症少和造影结果好。DES时代钙化病变治疗的要点

钙化病变预扩张支架完全覆盖病变支架释放压16-18ATM

后扩张血管内超声深部钙化病变的治疗

深部钙化（位于或接近中膜－外膜交界），通常不影响PTCA或支架植入。可以基于病变特点，预先采用或不采用旋磨术处理。局灶钙化病变的治疗（无条件IVUS检查）造影显示严重钙化旋磨术血管<2.5mm血管

2.5mmPTCA/