早产诊疗指南

关于早产诊疗指南早产定义我国沿用妊娠≥28周至<37周的分娩,或新生儿体重≥1000g.

胎膜完整胎膜早破早产自发性早产医源性早产发达国家分类：极早早产200/7-236/7早早产240/7-316/7晚早产320/7-366/7第2页,共40页，2024年2月25日，星期天早产约5%在28周前，12%在28-31周，13%在32-33周，70%在34-36周34-36w70%32-33w13%28-31w12%28w前5%Lancet2008,371:75-84第3页,共40页，2024年2月25日，星期天早产发病率WHO2010年公告：亚洲平均9.1%东亚和亚洲中部发病率相对低，3.8%第4页,共40页，2024年2月25日，星期天我国早产发病率我国很少基于人群的早产率报道，江苏早产率近3%第5页,共40页，2024年2月25日，星期天早产的高危因素

前次早产史：再发早产RR2.5。宫颈手术史：宫颈锥切、反复人工流产扩张宫颈、子宫畸形等。孕妇<17岁或>35岁，文化层次低、经济差、妊娠间隔短。体重指数<19，或孕前体重<50kg，营养差，工作时间长>80h/周。阴道超声检查：妊娠中期阴道超声检查，宫颈长度<25mm的孕妇。第6页,共40页，2024年2月25日，星期天早产的高危因素孕妇高血压、糖尿病、甲状腺疾患、慢性肾炎、SLE、哮喘、孕妇有腹部手术史或有烟酒嗜好，或吸毒者。孕妇有细菌性阴道病、滴虫性阴道炎、衣原体感染、淋病、梅毒、尿路感染、严重的病毒感染、宫内感染。多胎妊娠：双胎的早产率近50%，三胎的早产率高达90%。胎儿结构畸形/染色体异常、羊水过多或过少者。孕妇脲原体/支原体感染可能不是早产的原因。第7页,共40页，2024年2月25日，星期天早产预测

确定患者是否需要预防性用特殊孕酮或宫颈环扎术的指标：1、前次自然晚期流产或早产史：不包括治疗性晚期流产或早产。2、妊娠24周前阴道超声测量CL<25mm，不推荐对早产低风险人群常规筛查CL。第8页,共40页，2024年2月25日，星期天妊娠期宫颈长度分布第9页,共40页，2024年2月25日，星期天早产预测(宫颈长度)妊娠16-24周经阴道超声测量CL，无论对有症状、无症状低风险、有高危因素者，均能预测早产。CL>30mm阴性预测价值高,80%-100%孕妇不会34周前分娩。有宫缩者,CL≤20mm，20-50%在7天内分娩，＞60%在35周内分娩。宫颈漏斗的发现并不能增加预测敏感性。第10页,共40页，2024年2月25日，星期天FFN预测早产FFN是胎膜分泌的粘性糖蛋白，22-35周FFN<

50ng/ml。检测取样前不能：指检、阴道超声、24小时内性交、标本有血、羊膜须完整。对无症状者不需常规用FFN预测。宫颈、阴道后穹窿排泌物检测胎儿连接蛋白(FFN)第11页,共40页，2024年2月25日，星期天FFN预测早产22周-35周FFN≥50ng/ml,单胎低风险孕妇35周前早产发生率约3%，阴性预测值98%.7天内早产发生率为2.9%,敏感性90.5%,特异性83%，阳性预测值13.4%,阴性预测值99.7%.

第12页,共40页，2024年2月25日，星期天FFN与CL有相似的早产预测效率第13页,共40页，2024年2月25日，星期天CL与FFN共同预测早产对有高危因素但无症状者，CL>20mm-<30mm,检查FFN有助于预测早产.有先兆早产症状者,CL>20mm-<30mm如FFN阳性，应干预治疗。第14页,共40页，2024年2月25日，星期天早产预防—孕前宣教避免低龄或高龄妊娠如<19岁或>35岁；两次妊娠间隔>6个月；避免多胎妊娠；孕前口服叶酸1年或以上；平衡营养摄入避免体重过低如BMI<19kg/m2妊娠；完成疫苗接种如风疹、乙肝疫苗；戒烟酒；控制好原发病如高血压、糖尿病、甲亢、甲减、红斑狼疮、性传播性疾病、肥胖等；停止服用可能致畸的药物。第15页,共40页，2024年2月25日，星期天早产预防—孕期注意事项

早孕期超声确定胎龄、排除双胎及了解绒毛膜性，如果能测NT则可了解胎儿非整倍体及部分重要器官畸形的风险第一次产检就应了解早产高危因素；筛查和治疗无症状性菌尿；平衡饮食，合理妊娠期体重获得；避免吸烟喝酒；避免长时间站立，避免工作时间过长。第16页,共40页，2024年2月25日，星期天尚无证据支持的早产预防方法

卧床休息；吃富含ω3脂肪酸的饮食；吃富含蛋白质的饮食；服阿司匹林；治疗牙周病；子宫收缩监测；筛查遗传性/获得性易栓症；筛查宫颈阴道B族溶血性链球菌。第17页,共40页，2024年2月25日，星期天孕酮预防早产

预防早产临床试验的孕酮：天然孕酮阴道栓、17α羟孕酮。孕酮防早产主要指征：(1)既往早产史无早产症状，孕早中期始阴道用微粒化孕酮200mg/天，或17α羟孕酮250mg肌注每周1次至妊娠32-36周。（2）单胎初产妇，无症状但宫颈明显缩短（15mm）者，微粒化孕酮或17α羟孕酮,用法同上。FonsecaEBNEngJMed2007,357:462-9(单中心，微粒化孕酮）HassanS.SUltraObGyn2011,38:18-31(44个中心，孕酮胶）第18页,共40页，2024年2月25日，星期天宫颈环扎预防早产

3种手术方式：经阴道完成：改良McDonalds术式shirodkar术式经腹完成（开放手术/腹腔镜）宫颈环扎术无论哪种环扎方法，均力求环扎部位尽可能高位，研究表明，3种手术效果相当。改良McDonalds术式损伤最小。经腹环扎术仅应当用于经阴道环扎失败者。改良McDonalds术式第19页,共40页，2024年2月25日，星期天宫颈环扎预防早产

有证据支持宫颈环扎术预防早产的适应证：1、宫颈机能不全，既往有宫颈机能不全流产史，此次妊娠12-14周行宫颈环扎术。2、前次自然早产/晚期流产史、此次单胎妊娠，孕24周前CL<25mm、无临产症状、无绒羊炎、持续阴道流血、胎膜早破、胎儿窘迫、胎儿严重畸形或死胎等禁忌症者第20页,共40页，2024年2月25日，星期天宫颈环扎预防早产

适用于宫颈机能不全的患者；对有3-4次晚期流产或早产史者，妊娠早期宫颈环扎有一定的早产预防作用；有早产史、宫颈长度缩短/扩张且无症状的孕妇，宫颈环扎可能有益。对子宫发育异常、双胎、宫颈锥切者宫颈环扎无效。

第21页,共40页，2024年2月25日，星期天第22页,共40页，2024年2月25日，星期天早产诊断早产临产：妊娠28周-<37周，规律宫缩（每20分钟4次/20分钟或8次/60分钟）；伴宫颈管缩短≥80%，宫口扩张。先兆早产：妊娠-<37周，宫缩如上，宫颈未扩张，但阴道超声CL≤20mm。

VincenzoBerghella《Pretermbirthpreventionandmanagement》2010第23页,共40页，2024年2月25日，星期天早产诊疗流程

确定诊断，设法了解早产原因，核实孕龄，确定是否给糖皮质激素、确定是否给宫缩抑制剂，确定是否需要给抗生素根据新生儿抢救条件和母体情况确定转诊。第24页,共40页，2024年2月25日，星期天宫缩抑制剂目的：防止即刻早产，以完成促胎肺成熟治疗以及孕妇能被转往有NICU条件的单位分娩。宫缩抑制剂与糖皮质激素只应当用于延长孕周对母儿有益，有频繁宫缩、并且宫颈有明显变化者。第25页,共40页，2024年2月25日，星期天预防早产宫缩抑制剂钙通道阻滞剂(Calciumchannelblockers)β2肾上腺素能受体兴奋（Betamimetics）前列腺素抑制剂（prostaglandininhibitors）ACOG推荐的宫缩抑制剂一线用药

第26页,共40页，2024年2月25日，星期天钙通道阻断剂

(Calciumchannelblockers)作为A级证据推荐的一线药（ACOG）钙通道阻断剂优于Betamimetics，能减少7天内的早产24%，34周前的早产17%，RDS37%,坏死性小肠炎79%，脑室周围出血41%。

CochraneDatabaseSystemRev,2003;(1):CD002255副作用:对胎儿无,对母体轻微包括：低血压、头晕、心动过速、潮热。禁忌症：心衰。剂量：无一致看法，通常首剂量为20mg,后10mg3-4次/日，口服。第27页,共40页，2024年2月25日，星期天β2肾上腺素能受体兴奋剂

（Betamimetics）利托君（Ritodrine）是FDA批准可用于早产抑制宫缩的药物。最近美国FDA发表公告指出，由于特布他林治疗早产副作用多而且严重，建议禁止其用于早产治疗。第28页,共40页，2024年2月25日，星期天β2肾上腺素能受体兴奋剂

（Betamimetics）利托君可减少48小时内的早产约37%(RR0.63,95%CI0.53-0.75)，减少7天内的早产约33%(RR0.67,95%CI0.48-1.01)，新生儿RDS发病率趋向降低(RR0.87,95%CI0.71-1.08)，但围产儿死亡率没有明显改善。第29页,共40页，2024年2月25日，星期天β2肾上腺素能受体兴奋剂

（Betamimetics）

母体副作用多：恶心、头痛鼻塞、低钾、心动过速、胸痛、气短、高血糖、肺水肿、偶有心肌缺血等;胎儿及新生儿副作用：心动过速、低血糖、低血钙、低血压、高胆红素、偶有脑室周围出血等。禁忌症：明显心脏病、心率不齐、糖尿病控制不满意、甲状腺疾病者，有大出血风险者.

第30页,共40页，2024年2月25日，星期天前列腺素抑制剂

（prostaglandininhibitors）治早产的前列腺素抑制剂是吲哚米辛-非选择性环氧化酶抑制剂。Cochranedatabase荟萃分析包括13个临床试验，表明吲哚米辛与安慰剂相比，明显减少48小时与7天内的早产（RR59，95%CI0.34-1.02)也减少37周内的早产（RR0.53，95%CI0.31-0.94）。第31页,共40页，2024年2月25日，星期天母体副作用：恶心、胃酸返流、胃炎等；胎儿副作用：在妊娠32周前或使用时间不超过48小时，则风险很小，否则有应注意羊水量、动脉导管宽度。禁忌症：血小板功能不良、出血性疾病、肝功能不良、胃溃疡、对阿司匹林过敏的哮喘。剂量：50-100mg经阴道或直肠给药或口服，然后每6小时给25mg维持48小时。第32页,共40页，2024年2月25日，星期天缩宫素受体拮抗剂

（oxytocin-receptorantagonists）

阿托西班，选择性缩宫素受体拮抗剂，能竞争性结合子宫平滑肌及蜕膜的缩宫素受体，一直缩宫素兴奋子宫平滑肌的作用。用法：负荷剂量为6.75mg静滴，继之300ug/min维持3小时，接着100ug/h直到45小时。副作用轻微，无明确禁忌症，但价格较昂贵。

第33页,共40页，2024年2月25日，星期天宫缩抑制剂给药疗程宫缩抑制剂通常持续应用48小时，因超过48小时的维持用药不能明显降低早产率，但明显增加药物不良反应，故不推荐48小时后的持续宫缩抑制剂治疗。因2种或2种以上宫缩抑制剂联合使用增加不良反应的发生，应尽量避免联合使用。第34页,共40页，2024年2月25日，星期天硫酸镁

（Magnesiumsulfate）硫酸镁被作为胎儿神经保护剂，推荐32周前的早产常规使用（A级证据），不超过48小时。用法：加拿大指南推荐孕32周前得早产临产，宫口扩张后用药，负荷