医院介入室感染管理考核标准

医院介入室感染管理考核标准检查时间：检查科室：介入室检查者：得分：评价项目考核标准评价要点扣分及其理由组织管理（5分）1.建立健全医院感染管理规章制度和工作规范，并能切实得到落实。2.有健全的科室医院感染管理小组，成员相对固定，并履行职责。没建立组织扣5分，差一项扣1分，未履行职责扣2分。质控与培训（10分）1.科室每月培训一次，有记录。2.本科室医务人员参加院级医院感染知识培训全年不少于23.及时填写医院感染管理手册及工作手册。4.根据科室医院感染管理考核标准每月自查二次，及时发现问题并整改，有相应考核、持续整改记录。5.每月召开质控会议一次，研究科室院感存在问题，应有分析、措施、评价，科室感染管理质量逐渐提高，并有记录。1.院科两级培训：科室培训缺一次扣1分，院级培训缺一次扣2分，参培率90%以上，考试合格率90%以上，若每低1%个点扣1分/次，差一次考核扣1分，培训内容院级抽问不能回答扣2分，回答不全扣1分。2.医院感染管理手册及工作手册填写不及时一项扣1分。3.每月未按要求开展自查扣3分，自查上交不及时扣1分。4.质控缺一次扣2分，存在的问题整改措施不详实、不具体，根据情况扣1-2分。质控会议记录缺一次扣1分。卫生学监测（5分）1.使用中的消毒剂监测：使用含氯消毒剂应严格按要求比例配置，现配现用并监测浓度，有记录。2.空气、物表、医务人员的手每季度监测一次并记录，检查结果符合要求。3.监测不合格及时上报，并积极查找原因进行整改，直至合格为止。1.各消毒剂使用不规范扣1分，监测缺一次扣1分。2.空气、环境物表、医务人员的手监测缺一次扣2分，缺记录扣1分/次，监测资料不全扣2分。3.效果监测不合格扣1分/份，上级检测不合格扣2分/份。4.监测不合格没有及时查找原因进行整改，扣5分/次。环境管理（15分）1.严格分区管理（无菌区、清洁区、污染区）；遵守人流、物流、洁污通道分开原则；标识清楚。2.手术间：地面、手术床、仪器、无影灯等清洁无灰，无血迹；各种物品摆放整齐；器械台、手术台整齐、干燥、清洁。3.保洁工具（拖布、抹布）分区使用；标识清楚；定位放置。4.物表及地面湿式打扫，地面无尘，地面无碎屑、无污迹；接送病人平车清洁。5.手术间、无菌间空气消毒2次\天，每次2小时，必要时增加消毒时间。6.接送病人的交换车、手术室内平车、手术部（室）的工作区域应定期消毒，未经清洁、消毒的手术间不应连续使用。7.每台手术后应对手术台及周边至少1m-1.5m范围的物体表面进行清洁消毒。8.全天手术结束后应对手术间地面和物体表面进行清洁消毒，如无影灯、麻醉机、输液架、器械车、地面等用清水擦1.现场查看，环境布局不合理扣2分。2.未按要求进行清洁消毒每项每次扣13.保洁用具不规范扣1分。标准预防（10分）拭之后采用合法有效的消毒剂进行消毒1.科室准备个人防护及安全注射用品能保障使用。2.按规范使用铅防护用品（铅衣、铅帽、铅眼镜等）和普通防护用品(如手套、口罩、帽子、防护服、防护眼镜、鞋套或胶鞋等),定点存放。外出应更衣。3.可能接触患者血液体液或被患者血液体液污染的物体、物表应戴手套。4.规范使用手术锐器，禁止裸手传递，一次性锐器使用完后及时放入锐器盒内。5.认真执行《医院隔离技术》做好自身防护，防护用品的种类和数量符合工作要求。1.科室未提供安全器具扣2分；医务人员未执行标准预防0.5分/人次，未严格执行安全注射1分/人次其中药品未做到一人一针一管扣5分/人次。2.现场查看，每人次着装不规范扣1分。外出未更衣扣1分/人次。3.未按规范执行标准预防每人次扣1分。4.手术锐器传递不正确扣1分，造成职业暴露的扣10分。5.防护用品差一样扣1分。医院介入室感染管理考核标准评价项目考核标准评价要点扣分及其理由术中感染防控管理（40分）1、手术使用的无菌医疗器械和敷料等用品应当达到以下基本要求1）使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌，无菌物品应当存放于无菌物品储存区域。（2）一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用；植入物等耗材登记完善可追溯其使用。(一次性介入材料有使用和出入库登记)。（3）医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用。（4）进入手术部无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。（5）药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时，无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间，麻醉药品注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时。1.现场查看，无菌用品管理，一处不符合要求扣1分。2.现场查看手术室人员着装不规范、佩戴饰品发现一人次各扣0.5分。3.现场查看无菌操作执行情况，每违反一人次扣1分，消毒液待干前进行操作发现一人次扣1分，导致患者感染的扣20分。4.手术室一次性使用医疗器械重复使用一次扣20分，无使用登记记录一次扣5分，无出入库登记一次扣5分。5.一次性物品重复使用每次扣20分，植入物登记缺项一次扣5分，未登记一次扣10分。6.未将有感染性患者的手术放置在最后发现一次扣5分，未采取相应的隔离措施一次扣5分，术后未按要求进行终末消毒一次扣5分。2、在手术操作过程中应遵循以下基本要求1）在手术室的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程和消毒灭菌制度。吸痰、动脉穿刺、静脉穿刺、导尿、气管插管等严格执行无菌技术操作；病人皮肤消毒有效：消毒范围适宜；消毒液待干后进行操作。（2）进入手术室的人员应当严格按照规定摘除耳环、戒指、手镯等饰物，不应化妆；更换手术室专用的工作衣、鞋帽、口罩等，刷手服上衣应系入裤装内，手术帽应遮盖全部头发及发际，口罩应完全遮住口鼻。（3）在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染。（4）医务人员不能在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染。（5）实施外科手消毒后的人员，只能触及无菌物品和无菌区域。（6）穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动。（7）手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入。（8）保持术中患者适宜体温。（9）患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术室工作。（10）手术前进行感染性疾病筛查，手术汇总表注明感染类别；手术应安排在每日手术的最后；并针对其传播特性采取有效的隔离措施；每台感染性手术结束后手术间应按规范终末消毒。（11）手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套口罩等物品应当放入指定位置后方可离开手术室清洗、消毒隔离、无菌物品管理（101.严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程。2.仪器设备每日清洁无灰尘，麻醉器、具应定期清洁、消毒，无菌物品固定房间，专柜放置储存符合要求：物品存放架或柜应距地面高度20-25cm，离墙5-10cm，距天花板50cm；无菌物品包装正确，无过期包、湿包、破损包；按灭菌日期依次放入专柜，过期物品不得使用，一次性医疗器械不得重复使用，接触病人用品应一用一消毒或灭菌。3.按《医疗机构消毒技术规范》要求合理使用消毒剂。1.进入人体组织或无菌器官的医疗用品未做到一人一用一灭菌扣5分/次；接触人体皮肤黏膜的器械和用品未做到一人一用一消毒扣2分/次。2.仪器设备、环境不清洁扣0.5分/次，使用的灭菌物品超过有效期扣5分/次，一次性医疗器械重复使用扣5分/次。3.消毒剂选择不符合规范，扣1分/次，引起严重后果扣10分/次。4.无菌物品储存不符合规范一处扣2分医疗废物管理（51.知晓医疗废物分类目录。2.使用后的锐器第一时间放入锐器盒，禁止二次分捡，容量不超过3/4，盒盖扣紧，不得重复使用。4.医疗废物回收登记及时规范（日产日清），签名完整，登记本至少保存3年。5.科室医疗废物出科室前必须装袋