泌尿系梗阻课件

泌尿系梗阻

广州医学院第三附属医院快乐成教授大纲1、熟悉前列腺增生症的诊断和治疗2、熟悉感染，结石和梗阻的相互关系3、了解梗阻引起的泌尿系的病理生理变化4、了解梗阻的原因和处理原那么5、了解急性尿储留的原因鉴别概论一、几个根本概念1、泌尿系统是一个管道系统2、泌尿系统的主要功能就是分泌尿液和保持尿液顺利排出体外。3、正常在低压情况下，尿由肾小球虑过后经肾小管经肾乳部、肾盏、肾盂、输尿管、膀胱、尿道、无阻碍地经尿道外口排出体外。4、管道的通畅是保持泌尿系统正常功能的重要前提。5、泌尿系统任何部位出现的梗阻，最后均将出现肾功能的丧失，如为双侧梗阻，将最终导致肾功能衰竭。6、整个管道有两个缓冲局部，即肾盂和膀胱。正常IVU

二、梗阻的类型

根据梗阻的性质1、机械性梗阻

2、动力性梗阻梗阻的部位1、上尿路梗阻

2、下尿路梗阻三、梗阻的部位和原因部位：整个泌尿系统从肾小管→包皮外口原因：类别：机械性and/or动力性先天性and/or系统外年龄and/or性别主要是由泌尿系统本身病变的机械性阻塞所造成四、尿路梗阻的病理生理早期呈代偿性病理改变：尿路近端因腔内压力增高而扩张，同时为了克服增大的阻力而出现肌层增厚。晚期：在不能代偿的情况下由于腔内张力的升高，导致管壁肌肉变薄，扩大管腔，减轻张力，并向近端开展，最终到达肾脏，引起肾积水，影响肾功能。

另外，扩张后易发生感染，尿道周围脓肿和尿道萎缩，感染又进一步加重梗阻，并可导致结石发生。上尿路梗阻的病理生理慢性局部梗阻时，逐渐引起扩张的同时，亦使输尿管伸张，迂曲并最终导致肾积水。肾盂内压力升高→肾小管、肾小球→肾小球滤过功能下降→停止→无尿→穹隆部开放→尿液入肾实质静脉、淋巴管内→肾盂、肾周→肾小球滤过恢复→尿入肾实质→肾曲小管血管受压→肾组织缺氧和萎缩→肾功能受损。

肾盂扩张→肾盂壁变薄→肾乳头变平，肾实质萎缩变薄→肾盂容积增大→巨大水囊下尿路梗阻的病理生理下尿路梗阻后，改变主要在膀胱，以膀胱颈部的梗阻最常见，梗阻时膀胱壁肥厚，小梁形成失代偿膀胱扩张、憩窒形成、结石形成，剩余尿增加〔泌感〕、输尿管返流→涉及输尿管及肾脏。五、尿路梗阻与结石、感染的关系

梗阻

结石

感染

六、临床表现﹫决定于梗阻的部位，严重程度、开展快慢和原发病。﹫下尿路：排尿困难。﹫上尿路：以原发病的病症为主。﹫合并感染时，有全身病症。七、诊断病史、体征﹢实验室检查and/or特殊检查

★血、尿常规、肾功能

★B超

★IVP﹢KUB★

逆行肾盂造影★顺行肾盂尿路造影★肾盂压力测定★肾核素扫描★CT、MRIB超正常IVU

右肾上极占位IVU左肾下极占位IVU膀胱肿瘤IVU膀胱造影正常CT平扫正常CT增强右肾癌CT右肾癌MRI右肾下极肾癌MRI膀胱镜下所见增生的前列腺膀胱镜检尿流动力学分析八、治疗原那么

除去病因、解除梗阻△BPH△输尿管结石△危重情况△晚期癌肿肾积水

〔Hydronephrosis)一、肾积水与肾盂扩张早期仅有肾盂扩大称～尿液从肾盂排出受阻，造成肾内压力增高，肾盏肾盂扩张，肾实质萎缩称～。二、临床表现

由于梗阻原发病因、部位和程度的差异，不同病人肾积水的临床表现的过程并不一致。☆先天性病变所致☆结石、肿瘤、炎症、结核所致☆急性梗阻所致肾积水☆间歇性肾积水☆并发感染☆妊娠三、诊断1、先确定有肾积水的存在2、查明原因、部位、梗阻程度是否合并感染、了解肾功能3、B超首选4、KUB﹢IVP、核素、CT、MRI5、肾功能的检查及对侧肾脏的检查四、治疗良性前列腺增生

〔BenignProstaticHyperplasiaBPH)良性

Benign

前列腺

Prostatic

增生Hyperplasia

前列腺的恶性病变多为前列腺癌〔CaP〕好发外周带McNeal分区中央带外周带移行带

肥大

Enlargment从病名说起 只有男性才有前列腺，重约20克，像胡桃大小，位于膀胱下面，包绕着连接膀胱的近端尿道。 前列腺的主要功能是分泌稀薄奶样的前列腺液，构成精液的一局部。什么是前列腺?一、

1、男性激素是前列腺发育所必须

2、有功能的睾丸和老龄是前列腺增生的必要条件。年龄↗睾酮、双氢睾酮以及雌激素失平衡病因根据一项临床研究发现，在40-79岁期间，前列腺体积每年增长0.6毫升，20年后前列腺体积就增加了12毫升如果一个人原来的前列腺体积是20毫升20年后其前列腺体积就会到达32毫升前列腺的体积与年龄有关二、病理1、前列腺由外周带〔3/4〕中央带〔1/4〕移行带〔5％〕组成，外周带(Proca)移行带是前列腺增生的唯一部位,男性从40岁开始在移行区内及移行带内有结节形成。2、分两侧叶肥大和中叶肥大3、引起梗阻的三个病理因素

a、平滑肌

b、腺瘤

c、逼尿肌4、代偿→失代偿后：小梁、憩窒、残余尿、充盈性尿失禁返流→肾积水、结石、继发感染三、临床表现50岁后，特别是55～60后出现进行性排尿困难1、尿频：最初的病症，以夜尿增多显著

2、排尿困难：进行性排尿困难3、尿潴留：梗阻程度的加重，剩余尿↑，尿潴留、尿失禁、急性尿潴留4、其他病症：感染、结石、血尿、肾积水、为克服排尿困难致腹压增高的病症：腹股沟疝、脱肛、内痔等四、诊断

病史＋直肠指诊＋超声检查1、50岁以上男性有进行性排尿困难。2、老年患者有膀胱炎、膀胱结石或肾功能不全。

有可能患了良性前列腺增生症！男人年过50，如果夜间排尿次数增多，尿频、尿急不能忍，尿流细弱，尿湿内裤...常用诊断方法：

肛门指诊体位

2、剩余尿量测定：>50－60ml3、B超〔经腹、直肠〕大小重量剩余量、结石、憩窒、鉴别前列腺癌等，经直肠超声〔TransrectalUltrasound〕更为精确4、尿流动力学检查：最大尿流率、平均尿流率、排尿时间、尿量尿流率测定〔Uroflowmetry,UF〕最大尿流率(Maximumflowrate,MFR)正常男性MFR>20-25ml/s，女性>25-30ml/sMFR<15ml/s说明排尿不畅；MRF<10ml/S那么排尿梗阻严重2、膀胱压力容积测定(Cystometry)3、排尿时压力/尿流率测定(Pressure/FlowstudyofvoidingP/Q)4、尿道压力分布测定(Urethralpressureprofile)5、括约肌肌电图5、PSA检查〔prostate-specificantigen，前列腺特异性抗原〕6、泌尿系X线检查(1)KUB+IVP(2)膀胱造影〔3〕尿道造影7、膀胱镜检查esp.合并血尿etc8、其他：CT及MRI9、肾功能〔BUN+cr〕等手术治疗膀胱镜下所见增生的前列腺病症的客观评估

由美国泌尿外科协会〔AUA〕设立的前列腺病症评分IPSS〔internationalprostatesymptomscore〕是对前列腺增生患者的病症进行客观评估的依据诊断国际前列腺病症评分表(IPSS)总的评分范围是0-35(无病症--非常严重的病症)0-7 = 轻度：密切观察8-19 = 中度：需要积极治疗20-35 = 重度：需要积极治疗国际前列腺病症评分(I-PSS)如何了解良性前列腺增生的轻重?五、鉴别诊断1、膀胱颈硬化〔膀胱颈挛缩〕2、前列腺癌3、膀胱癌4、神经源性膀胱功能障碍5、尿道狭窄治疗轻度病症IPSS≤7分中度病症IPSS8-19分尿流率＜15ml/s保守治疗〔1〕生活方面:及时排尿，忌酒忌辛〔2〕激素治疗，女性激素或抗雄性激素(3〕a-阻滞剂及5a复原酶抑制剂〔4〕植物提取物〔5〕留置尿管或耻骨上膀胱造瘘〔6〕支架〔7〕腔内微波〔8〕气囊扩张α-受体阻滞剂:哈乐、桑塔、可多华5α-复原酶抑制剂:保列治、爱普列特

植物类:通尿灵、伯泌松、前列康

药物治疗两大类药物治疗