第十六章-医疗和护理文件记录7课件

第十六章医疗和护理文件记录第十六章-医疗和护理文件记录7医护记录是医院重要的档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。医疗文件记录病人疾病的发生、诊断、治疗、发展、康复或死亡的全过程，其中有一部分是由护士负责书写。第十六章-医疗和护理文件记录7门诊病历：首页、副页和各种检查报告单，多由病人自己保存。住院病历：医疗记录、护理记录、检查记录和各种证明文件等。护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理措施的原始文字记录第十六章-医疗和护理文件记录7一、记录的意义(一)提供信息

医疗和护理文件是关于患者病情变化、诊疗护理以及疾病转归全过程的客观全面、及时动态的记录。

护理记录内容常是医生了解患者的病情进展、进行明确诊断并制定和调整治疗方案的重要参考依据。第十六章-医疗和护理文件记录7(二)提供教学与科研资料标准、完整的医疗护理文件记录体现出理论在实践中的具体应用，是最好的教学资料。完整的医疗护理记录也是科研的重要资料，尤其是对回顾性研究具有重要的参考价值。第十六章-医疗和护理文件记录7各项医疗与护理记录，如护理记录、危重患者护理观察记录等的书写可在一定程度上反映出一个医院的医疗护理服务质量、医院管理、学术及技术水平，它既是医院护理管理的重要信息资料，又是医院进行等级评定及对护理人员考核的参考资料。(三)提供评价依据第十六章-医疗和护理文件记录7医疗护理记录是具有法律效应的文件，是为法律所认可的证据。其内容反映了患者在住院期间接受治疗与护理的具体情形。

(四)提供法律依据认真对待各项护理书写,对病人住院期间的病情、治疗、护理做及时、完整、准确的记录，才能保护护士自身的合法权益。第十六章-医疗和护理文件记录7二、记录的原则

及时、准确、完整、简要、清晰为书写各项护理记录的基本原则。除特殊规定外，须使用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写，必要时用红水笔（钢笔、签字笔）书写第十六章-医疗和护理文件记录7及时医疗护理记录必须及时，更不能漏记。

日期用公历年，时间用北京时间，24h制记录。

因抢救病人，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救6h内据实补记，并加以说明。第十六章-医疗和护理文件记录7准确神志清楚，双侧童孔瞳邓莉莹—记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误，尤其对病人的主诉和行为应进行详细、真实、客观的描述，

记录者必须是执行者。第十六章-医疗和护理文件记录7填写完整

逐页、逐项填写，不留空白，签全名。完整

保管完整不得丢失，不得拆散、外借、损坏。第十六章-医疗和护理文件记录7记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出。使用医学术语和公认的缩写，避免笼统、含糊不清或过多修辞。例：各引流管通畅，胆汁金黄色，尿液清亮，伤口敷料干燥固定，肛门未排气。简要第十六章-医疗和护理文件记录7清晰按要求分别使用红、蓝钢笔书写。一般白班用蓝钢笔，夜班用红钢笔记录。字迹清楚，字体端正，保持表格整洁，不得涂改、剪贴和滥用简化字。第十六章-医疗和护理文件记录7记录时经常出现的问题护士坐在办公室，未观察病人自行记录描述不准确、未量化如“精神一般”；渗液较多；几个月前使用结论性语言如“病人夜间病情无特殊”、“病人生命体征正常”第十六章-医疗和护理文件记录7三、医疗与护理文件的管理1、各种医疗与护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。

2、必须保持医疗与护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失。3、病人及家属不得随意翻阅医疗和护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区。

4、医疗与护理文件应妥善保存。要求第十六章-医疗和护理文件记录7体温单医嘱单入院病历及入院记录诊断治疗计划病程记录会诊记录辅助诊断检查报告记录护理记录文件病案首页住院证门诊病案病历排列顺序病历首页住院证出院或死亡记录入院病历及入院记录诊断、治疗计划病程记录会诊记录辅助诊断检查报告记录护理记录文件医嘱单体温单出院第十六章-医疗和护理文件记录7四、医疗和护理文件的书写体温单第十六章-医疗和护理文件记录7填写眉栏项目张三心内科5床2007-12-296875362007-12-2930312008-01-01232345671住院住到哪天就写到哪天为止每一页第一天必须有年月日23手术2411体温单手术当天用红墨水笔在40℃以上相应时间栏内填写手术。手术次日开始记数，连续填写7天。如果是出现转月填写月-日第十六章-医疗和护理文件记录7举例：某病人在早上8：20入院40℃以上体温栏内容填写入院八时二十分分娩二十时十三分转外科九时二十分出院十五时三十分手术第十六章-医疗和护理文件记录7体温单绘制①体温每格为0.1℃

，用蓝笔绘画，口温为“

”、肛温为“

”、腋温为“×

”1℃②相邻两次体温之间用蓝墨水笔连线第十六章-医疗和护理文件记录7③高热物理降温措施实施后，一般30min后测体温，以“

”表示，并用红虚线与降温前的温度相连，下一次体温应与降温前的温度相连。1℃第十六章-医疗和护理文件记录7④体温不升者，用蓝墨水笔在35℃以下顶格用表示第十六章-医疗和护理文件记录7脉搏的绘制①每小格为2次/min②脉搏以

绘画，相邻脉搏用红线相连③体温与脉搏重叠时，在口温“

”或腋温“×”外以“

”表示，在肛温“

”内画红点“

”④脉搏短绌时，以“

”表示心率，“

”表示脉搏,两者之间用红色直线填满5格10次/min第十六章-医疗和护理文件记录7呼吸的绘制记录患者自主呼吸的次数，用蓝色数字记录，相邻两次上下错开。1818182022如患者的呼吸为辅助呼吸，用“A”记录AAA第十六章-医疗和护理文件记录7大、小便的记录﹢0＊120＊﹢1，1/E大、小便以24小时为单位记录，用蓝笔填写在三测单相应的栏内⑴小便已解用“+”表示，小便未解用“0”表示，小便失禁用“*”表示。⑵大便已解填写次数，未解填写“0”，大便失禁和假肛，均用“*”表示⑶灌肠用“

E

”

表示。①“

0/E”

表示灌肠后无大便；②“

1/E

”

表示灌肠后大便1次；③“

1，2/E

”

表示灌肠前有1次大便、灌肠后又有2次大便。第十六章-医疗和护理文件记录7体重、BP、出入量等的记录用蓝笔记录体重、BP、出入量用红笔记录药物过敏52110/85因病情不能测量体重时，分别用”平车“或”卧床“表示2000220015001300青霉素第十六章-医疗和护理文件记录71820202218体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录第十六章-医疗和护理文件记录7医嘱单护士签名执行时间医师签名时间日期时间日期停止核对者护士签名医师签名医嘱内容开始姓名病区床号

住院号

第十六章-医疗和护理文件记录7长期医嘱：有效时间在24h以上至医嘱停止。当医生注明停止时间后医嘱失效。第十六章-医疗和护理文件记录7临时医嘱：有效时间在24h以内，应在短时间内执行。出院、转科、死亡等也列入临时医嘱第十六章-医疗和护理文件记录7备用医嘱1长期备用医嘱：指有效时间在24h以上；必要时用，由医生注明停止日期后方失效。2临时备用医嘱：仅在医生开写时起12h内有效，必要时用，过期未执行则失效。索米痛

0.5gposos哌替啶50mgimq6hprn第十六章-医疗和护理文件记录7转抄后在医嘱单上签全名长期医嘱的处理第十六章-医疗和护理文件记录7短期医嘱的处理写在临时医嘱栏内，护士在执行后，必须写上执行时间并签全名第十六章-医疗和护理文件记录7停止医嘱第十六章-医疗和护理文件记录7重整医嘱凡长期医嘱栏超过3页，或医嘱调整项目较多时要另换一页重整医嘱。重整医嘱时，若有空格用红笔在空格从左到右定格划一斜线注销空白处。用红笔在新医嘱单第一行中写“重整医嘱”，再将原医嘱单有效的长期医嘱，按原日期排列顺序抄录在红线下。抄录完毕须两人核对无误，重整者签名。术后医嘱（转科）处理当病人手术、分娩、或转科后，也需重整医嘱。即同样用红笔写“术后医嘱”、“转科后医嘱”等，然后再开写新医嘱，以上的医嘱自行停止。第十六章-医疗和护理文件记录7第十六章-医疗和护理文件记录71医嘱必须经医生签名后方为有效。2医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签名。3对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方能执行。注意事项第十六章-医疗和护理文件记录74凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。5凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱的标记栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名。第十六章-医疗和护理文件记录7护理观察记录单第十六章-医疗和护理文件记录7第十六章-医疗和护理文件记录7第十六章-医疗和护理文件记录742第十六章-医疗和护理文件记录743第十六章-医疗和护理文件记录7手术护理记录单生命体征手术名称进入和离开手术室时间术前物品准备情况手术体位麻醉方式皮肤、管路、伤口敷料和其他特殊情况第十六章-医疗和护理文件记录7手术物品清点内容无菌包监测及置入体内医疗器具标识情况手术前、缝合前、缝合后