气道廓清技术的临床应用

气道廓清技术的临床应用呼吸与危重症医学科前言今年伊始，新冠肺炎疫情在全世界暴发，截止至8月10日，全球感染新冠肺炎的确诊患者数量已达到2000万人，死亡患者达69万余人1。在此全球疫情冲击之下，重症肺炎患者气道分泌物管理的种种不足逐渐显现。多项高分SCI杂志发布的新冠研究显示，气道黏液增多是新冠患者不可忽视的临床症状之一2-4。如果黏液大量淤积在气道中，会导致气道阻塞、气流受限、加速肺功能的下降，同时可能导致气道反复感染，形成恶性循环，加速疾病进程，影响预后5。1.访问日期2020年8月10日2.WangD,etal.JAMA.2020February7.doi:10.1001/jama.2020.15853.GuanWJ,etal.NEnglJMed.2020Feb28.doi:10.1056/NEJMoa2002032.4.HuangC,etal.Lancet.2020Feb15;395(10223):497-506.5.中国病理生理危重病学会呼吸治疗学组.中华重症医学电子杂志,2020,06.DOI:10.3877/cma.j.issn.2096-1537.2020.E041.[网络预发表].6.黄绍光,等.慢性气道炎症性疾病气道黏液高分泌管理中国专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2015,38(10):723-729.气道廓清技术廓清是一个汉语词汇拼音为kuòqīng释义：1、澄清，肃清，清除。2、明净，清澈。出自汉·荀悦《汉纪·高帝纪四》：“征乱伐暴，廓清帝宇，八载之内，海内克定。

气道廓清技术（airwayclearancetechnique，ACT）：指运用物理或机械方式作用于气流，通过应用药物和非药物治疗，有助于气管、支气管内的分泌物排出，或促发咳嗽使痰液排出，在一定程度上预防、改善或逆转痰液潴留相关的并发症。目录Contents气道廓清的病理生理学机制气道廓清技术的适应症常用气道廓清药物和技术气道廓清的生理学机制功能完善的纤毛系统有效的咳嗽正常呼吸道的免疫防御机制对清除气道内异物、维持支气管的净化、保持下呼吸道的无菌有着极为重要的意义

气道廓清的生理学机制1423纤毛运动能力下降气道分泌物粘稠黏液分泌过多黏膜受损，湿化不足由杯状细胞和粘膜下腺体分泌的浆液和粘液性液体组成粘液毯,粘附外来粒子、细菌等,依靠纤毛的波浪式摆动向咽喉部排出气道廓清的生理学机制刺激吸气屏气咳出正常咳嗽机制

咳嗽中枢呼吸肌

支气管粘膜感受器末梢刺激肺或支气管粘膜的炎症、吸入的异物、刺激性气体咳嗽动作气道廓清技术的适应症气道相关疾病纤毛系统受损神经肌肉受损呼吸肌无力机械通气排出气道分泌物困难外科手术咳嗽机制损伤中国病理生理危重病学会呼吸治疗学组.重症患者气道廓清技术专家共识[J/OL].中华重症医学电子杂志,2020,06(2020-06-12)./yufabiao/1202068.htm.DOI:10.3877/cma.j.issn.2096-1537.2020.E041.[网络预发表].现象目的：打开萎陷的肺泡，促进肺泡复张，保持肺泡换气，清除痰液，利于肺内分泌物的引流实质目的：重建正常的呼吸系统生理功能，从不同角度来预防或排除支气管内分泌物的积滞常用的气道廓清药物

01黏液溶解剂降低痰液中黏蛋白的黏性，提高痰液清除效率乙酰半胱胺酸糜蛋白酶02祛痰药刺激分泌物产生或者提高分泌物含水量高渗盐水溴己新桉叶油碘化钾安息香酊03黏液促动剂增加粘液的“运动性”，提高咳嗽运输效能

β2受体激动剂桃金娘油氨溴素04黏液调节剂减少慢性黏液分泌过多的过程抗炎药物抗胆碱脂能药常用的气道廓清技术自主呼吸循环技术自主引流有效咳嗽体位引流拍背，叩击和震荡呼气正压高频胸壁震荡机械辅助咳嗽肺内叩击通气呼吸技术手法技术机械装置常用的气道廓清技术——主动循环呼吸技术主动循环呼吸技术（activecycleofbreathingtechniques，ACBT）是一种可变化的弹性治疗方法，可以使痰液松动和清除过多的呼吸道分泌物使用交替节律或放松的呼吸控制腹式呼吸用力呼气技术FET呼吸控制BC胸廓扩张运动TEE调动分泌物常规深呼吸促进分泌物排除用力哈气

常用的气道廓清技术——自主引流(AD)自主引流：利用不同肺体积的控制呼吸使分泌物向中央气道松动、聚集和排出适用:长期不能清除肺内分泌物、慢性气道阻塞、身体虚弱不能咳出痰液、胃食管反流患者目的：最大限度地增加大气道内的气流，以改善通气功能并清除黏液,在低肺容积位松动分泌物，潮气容积位聚集分泌物于中心气道，高肺容积位使呼出气流达到最大，从而使分泌物从中心气道排出，或者通过咳嗽动作排出。常用的气道廓清技术——自主引流平静呼吸，吸气末屏气2~3秒收缩腹部尽可能深的呼气，直至气体呼尽重复3~4次缓慢深吸气至中等水平吸气量，但不需用力深吸气重复吸气-屏气3秒-用力呼气重复3~4次，促进黏液移动到大气道缓慢深吸气，直至肺容量接近肺总量，重复吸气-屏气3秒-用力呼气，至少重复三次呼吸适当提高呼气速度，促进分泌物排出

常用的气道廓清技术——有效咳嗽一个有效咳嗽分为4个阶段。01充分吸气：需要吸入足够的空气为有效咳嗽提供必要的气体。一般来说，咳嗽时应充分吸气，吸气量至少要达到患者肺活量的60%。02声门关闭：此阶段涉及关闭声门（声带）和准备腹部和肋间的肌肉。03提高胸内压和腹内压：此阶段是腹肌和胸部辅助呼吸肌的主动收缩，增加腹内压来增加胸内压，使呼气时产生高速气流。04声门开放：声门突然开启，产生高速气流，剪切黏附于气管、支气管壁的痰液，并将其带出体外。通常一次用力呼气过程中患者可以咳嗽3~6次。常用的气道廓清技术——体位引流19世纪60年代，体位引流结合拍背是胸科物理治疗中的金标准治疗方法

根据气管、支气管树的解剖特点，将患者摆放于一定的体位，借助重力作用促使各肺叶、肺段支气管内痰液向中央大气道移动体位引流（PD）

病变部位在上，引流支气管开口向下引流原则常用的气道廓清技术——体位引流➤不稳定的头颈部损伤➤活动性出血伴血液动力学不稳定者➤最近有脊柱外科手术或急性脊髓损伤,活动性咯血➤与心力衰竭相关的肺水肿,大量胸腔积液,肺栓塞,年老、意识不清，或焦虑者,肋骨骨折，伴或不伴连枷胸禁忌症➤气道黏液过多、过于黏稠，咳痰无力➤慢性阻塞性肺疾病急性加重、肺不张、肺部感染➤支气管扩张、囊性肺纤维化伴大量咳痰➤年老体弱、长期卧床适应症➤引流应在饭前或餐后1小时，清晨进行➤引流时鼓励适当咳嗽➤引流过程中注意观察病人，有无咯血、发绀、头晕、出汗、疲劳情况➤不宜刻板执行，必须采用病人即能接受➤每天3次＋按需➤每个体位保持3~15min

注意事项

常用的气道廓清技术——体位引流常用的气道廓清技术——胸部叩击与振动禁忌症适应症注意事项气道黏液过多、过于黏稠，咳痰无力慢性阻塞性肺疾病急性加重、肺不张、肺部感染支气管扩张、囊性肺纤维化伴大量咳痰年老体弱、长期卧床外科手术后，疼痛引起深呼吸、咳嗽困难近期行肺切除术，肺挫裂伤；心律失常、血流动力学不稳，安置心脏起搏器胸壁疼痛、脊柱疾病、骨质疏松、肋骨骨折及胸部开放性损伤；胸部皮肤破溃、感染和皮下气肿；凝血机制异常；肺部血栓、肺出血；避免扣拍心脏、乳腺、肾脏和肝脏等重要脏器，以及肿瘤部位。手法：微曲呈弓形，五指并拢，以从肺底自下而上、由外向内、迅速而有节奏的叩击胸壁叩拍幅度：以10cm左右为宜叩拍频率：120~180次/分钟，每个治疗部位重复3~5分钟叩击时间：餐后2小时至餐前30分钟完成指导患者咳嗽，咳嗽无力患者可行气管内吸引以清除痰液。用有节奏的手法手动叩击胸壁或用机械装置使其振动，以松动气道分泌物

呼气正压（PEP）设备包括一个单向呼吸阀和一个可调节的呼气阻力，可产生一个作用力使气道在呼气期间开放，通过气体流经旁系通气系统，促进分泌物向更大的气道移动，从而使塌陷的肺泡再膨胀。内置震荡杆，呼气时可产生震荡的气流，产生呼气末正压，不受体位影响。常用的气道廓清技术——呼气正压（气道内振动）U呼气正压的优点和缺点●呼气正压治疗不具备体位引流和叩击等传统气道廓清技术的局限性，适用于更广泛的患者群体。●呼气正压适用于急性发作的住院患者以及慢性肺部疾病患者的长期使用。●呼气正压装置可以在任何体位下使用，易于学习和掌握。●急性鼻窦炎、耳部感染、鼻出血以及最近口腔或面部手术或外伤的患者在使用呼气正压前应进行仔细的评估。常用的气道廓清技术——高频胸壁震荡(HFCWO)UHFCWO是通过快速注入和抽出少量空气，导致反复性气压脉动,进而松动分泌物和将分泌物由周边移至中央气道，使其排除。适用于:患者无法有效呼吸的咳嗽或呵气，可进行胸部震动。使用人群：哮喘慢性阻塞性肺病神经肌肉疾病术后作用：气流震动和气道管壁的震动增强了粘液清除能力治疗时间：30min/次治疗频率：5-25Hz常用的气道廓清技术——机械辅助咳嗽U咳痰机吸气时提供正压使潮气量有轻微的增加，接着给予负压以排出气道分泌物。经典的做法是，5个正压（吸气）、负压（呼气）呼吸循环接着一段时间的正常呼吸或20-30秒的通气，以避免过度通气。这个过程一直重复，直到没有其余痰液排出时停止。技术年龄同时进行雾化治疗其他须考虑的因素体位引流，叩击，震荡疗法无年龄限制特定的位置可以时间和劳力，需改良的体位引流姿势，需要一个额外的照看者主动呼吸循环技术10岁以上示范