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文档简介
,机动车驾驶人身体条件证明,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,申请人填报事项,申请人信息,姓 名,,,,性别,,出生日期,,,,,,,,,,国籍,,,
,,,身份证明名称,,,,,号码,,,,,,,,,,,,,,
,,,申 请 / 已 具 有 的准驾车型代号,,,,,,档案编号,,,,,,,,,,,,照片,
,,,邮寄地址,,,,,,联系电话,,,,,,,,,,,,,
,,申告事项,本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,□器质性心脏病 □癫 痫 □美尼尔氏症 □眩 晕,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,□癔 病 □震颤麻痹 □精神病 □痴 呆,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,医疗机构填写事项,,身高(cm),,,,,,,,辨色力,,,,,红 绿 色 盲,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,□有 □无,,,,,,(医疗机构章)
,,,视力,左眼,单眼视力障碍,,优眼水平视野,,,,是否矫正,,,,,□有 □无,,,,,,
,,,,右眼,□是 □否,,,,,,,,,,,□有 □无,,,,,,年月日
,,,听力,佩戴助听装置,左耳,,,,,,躯干和颈部,,,,,运 动 功 能 障 碍,,,,,,
,,,,□是 □否,右耳,,,,,,,,,,,□有 □无,,,,,,
,,,上肢,左上肢,,,,,,,下肢,,,,,左下肢,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,右下肢,,,,,,
,,,,右上肢,,,,,,,,,,,,双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,, □是 □否,,,,,,
,申请方式,,,□本人申请 □委托代理申请,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,委托代理人信息,,,姓名,,,,,身份证明名称,,,,,,号码,,,,,,,
,,,,联系地址,,,,,,,,,,,电话,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
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