胸腹联合伤完整版本

患者尤威，男性，25岁，于2011年03月26日因车祸致右胸右腹部、左手腕等处外伤，约1h后收入院。查：神志清楚，胸部及全身多处擦伤，左手腕关节畸形活动受限。胸部查体：右侧胸部压痛，有前胸可及皮下捻发感，右侧呼吸音减弱，未闻及干湿罗音。腹部查体：右上腹部压痛，无反跳痛，轻度肌抵抗。肝区叩痛明显，腹腔穿刺抽出不凝15ml。头胸上腹部CT显示右胸腔积液，右侧多发肋骨折，右胸部皮下积气，腹腔积液，脾脏缺如（患者曾有脾切除术史）。入院后积极予以抗休克对症治疗，同时积极术前准备，急诊在全麻下行剖腹探查术，术后经口气管插管接呼吸机辅助呼吸。给予抗感染，输血补液等对症治疗。术后患者胸部情况不稳定，予以右侧胸腔闭式引流，同时积极予以输血，营养，监测生命体征，控制体温等治疗。案例参加人员：王梅霞、蓝卫红、贾庆玉胸腹联合伤（combinedthoracoabdominalinjury，CTI）定义

胸腹联合伤是指同一致伤因素同时造成胸腹腔脏器的连续性损伤，其中包括膈肌损伤。正常呼吸胸廓损伤肺挫伤膈肌损伤血气胸胸腔脏器压迫肺组织无特殊临床表现，最易漏诊胸腹联合伤第四前肋损伤分类开放性损伤：约占45%，主要为锐器刺伤

闭合性损伤：约占55%，主要为交通伤、堕落伤、挤压伤(1)凡在第四肋间平面以下的伤道都有可能造

成胸腹联合伤(2)上腹部的各种伤道都可能造成胸腹联合伤症状体征

受伤的腹部器官，在右侧大多是肝，在左侧常是脾，其次是胃、结肠、小肠等。其所导致腹腔出血或腹膜炎的临床表现在受伤初期有时并不明显，容易漏诊，延误手术治疗时机。因此处理下胸部闭合损伤或穿刺伤时，要高度警惕有腹腔内器官损伤和(或)膈肌破裂的可能，尤其对出现腹痛、呕吐、脉搏增快、血压下降等征兆的病人，须密切观察病情，反复体格检查和x线检查。凡有腹壁压痛、腹肌紧张或腹部膨胀、肝浊音上界升高、腹部转移性浊音等体征，经腹腔穿刺抽出血液或混浊液者即可明确诊断。诊断：（1）胸腹腔穿刺操作简便、安全、准确率高，可及时明确胸腹腔出血等情况。可作为CTI常规检查方法。（2）B超检查能快速准确判断胸腹腔积血状况。（3）X射线检查有助于诊断金属异物存留、气胸、纵膈气肿、肺萎缩和腹内脏器破裂，但对膈肌诊断无特异性。（4）CT检查能进一步明确膈肌及内脏损伤情况腹部正中脐下3~5cm或双侧髂前上线与脐连线的中、外1/3交界处闭

合

性

膈

肌

破

裂的图解膈肌破裂，结肠(小肠、肾脏等)进入左胸腔中，肝脏进入右胸腔，胃及网膜进入左胸腔对纵隔有压迫作用急救处理

胸腹联合伤由于多种客观原因，院前时间多无法控制，因此，提高救治效率的关键在于缩短院内术前时间。救治措施的是否及时、适当，直接关系到后续治疗的成败。

1）对开放性气胸应及时封闭、减压和包扎固定，是开放性气胸成为相对稳定的闭合性气胸。

2）确保呼吸道通畅，防止误吸，充分给养，必要时予气管插管或器官切开及呼吸机辅助呼吸。

胸部外固定法紧急排气法

3）迅速建立多条补液通道，进行深静脉穿刺，监测中心静脉压(CVP)，快速输血、补液，维持有效循环容量，防止休克。

4）及时体检及辅助检查，明确诊断，做好术前准备。

5）有血气胸者纠正休克的同时行胸腔闭式引流术，及可纠正血气胸所致的呼吸循环功能紊乱，又能查出血量咦评估伤情，为手术人员的选择提供帮助

是指胸腔内上、下腔静脉近右心房处的压力。它反映右心室充盈压的变化，监测CVP可了解有效血容量、心功能及周围循环阻力的综合情况。

CVP正常范围，波动因素？CVP正常值：5~12cmH2O<2cmH2O,血容量不足<5cmH2O,心房充盈欠佳>15cmH2O,右心功能不良>20cmH2O,血容量超负荷

另外，胸腔、腹腔压力增加，使用血管升压药，输液时cvp也会升高手术治疗

经急救处理后，伤员呼吸循环功能有所改善，应即行手术治疗手术途径:胸内持续出血，大量血胸。张力性气胸虽经积极引流也不能消除，心脏和大血管损伤，支气管和食管损伤者应选择剖胸手术。腹部伤伴有腹膜炎或内出血者。应选择剖腹探查，胸腹联合切口损伤较大。应少用为宜。ICU术后护理1、密切观察病情、即生病体征的变化，做好心电监护。注意无心律紊乱、休克征象等，如有异常立即回报医生。2、体位：术后评估6h，头偏向一侧，之后如血压平稳改半卧位，有利于胸腔腹腔引流，排出液体和气体，促进肺复张和胸腔闭合，预防感染的发生。3、管道护理：

1）气管插管护理，正确固定气管插管，每日检查气管插管刻度，加强湿化管理，遵医嘱定时给予雾化吸入，严格无菌操作，正确吸痰，及时正确彻底清除气道分泌物，预防肺部感染

2）胃管的护理：妥善固定胃肠减压装置，保持通畅、维持有效负压，注意观察胃液的颜色、性状和量，以判断有无胃出血。

3）腹腔引流管及切口引流管的护理:妥善固定引流管和引流袋。防止患者变换体位时压迫引流管或牵拉而脱出，减少牵拉引流管而引起的疼痛。保持引流通畅，注意观察引流液的量、颜色和性状，准确记录24h引流量，严格无菌操作，每日更换引流袋，注意观察有无腹胀腹肌紧张等情况。

目的

排除胸腔积液及气体，促进胸膜闭合，预防胸内感染；重建负压，促进肺复张；平衡压力

放置位置排液体：一般放置在7、8肋间腋中线或液后线排气体：一般放置在锁骨中线第2肋间4）胸腔闭式引流管护理：要点1、保持密闭

1）各部位衔接要紧密；

2）水封瓶液面低于引流管胸腔出口处60~70cm，以防液体逆流；

2、保持无菌

1）操作过程中(更换水封瓶内液体时)严格无菌操作和消毒隔离

2)遵医嘱应用抗生素以防继发感染

3）水封瓶内装无菌生理盐水

4）胸腔闭式引流切口无菌纱布覆盖3、保持通畅

1）引流管长短要适中，一般为60~70cm，过长不易引流，过短易滑脱

2）常挤压引流管，保持通畅，初期应30~60min挤压一次

3）避免引流管扭曲受压造成阻塞(给病人翻身时，应避免引流管受压、打折、脱出)4）引流管妥善固定于床边

注：运送病人时双钳夹管，水封瓶置于病人双下肢之间防止滑脱（如果在搬运或倾倒引流液过程中发生气体进入胸腔该如何处理？）

4、严密观察引流液的形状、颜色、量及气体排出、水柱波动情况并详细记录(如有两条引流管应分别标识、分开记录)如何观察和评估引流液的性质与量？

术后引流液一般在24h内从鲜红色逐渐转为暗红色，一般为500ml之后渐变为血清色如一直为鲜红色，且每小时引流量超过100ml，并有心率相应变化。说明胸腔内有活动性出血，应及时汇报医生，并准确记录。＜500ml500~1000m＞1000ml

5)尿管护理：按留置尿管护理常规护理，防止逆行感染（尿量可以反映失血情况，休克程度有无泌尿系统损伤等。应准确记录尿量，若发现少尿无尿血尿及时汇报）。心理护理：病情稳定后告知患者病情及抢救经