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西合煤业第一种停电工作票1、工作负责人(监护人):班组:2、工作班人员:共人3、工作内容和工作地点:4、计划工作时间:自年月日时分至年月日时分5、安全措施:下列由工作票签发人填写下列由工作许可人(操作人)填写应拉开关和刀闸,包括填写前已拉开关和刀闸(注明编号)已拉开关和刀闸(注明编号)应装接地线(注明确实地点)已装接地线(注明接地线编号和装设地点)应设遮栏、应挂标示牌已设遮栏、已挂标示牌(注明地点)工作地点保留带电部分和补充安全措施工作票签发人签名:工作许可人(操作人)签名:工作票审查人签名:工作票批准人签名:收到工作票时间:年月日时分6、许可开始工作时间:年月日时分工作许可人(操作人)签名:工作负责人签名:7、工作负责人变动:原工作负责人离去,变更为工作负责人变动时间:年月日时分工作票签发人签名:8、工作票延期,有效期延长到:年月日时分工作负责人签名:工作许可人(操作人)签名:9、工作终结:工作班人员已全部撤离,现场已清理完毕。全部工作于年月日时分结束。工作负责人签名:工作许可人(操作人)签名:接地线共组已拆除。工作许可人(操作人)签名:10、备注:西合煤业第二种停电工作票地点:1、工作负责人(监护人):班组:工作班人员:2、工作任务:3、计划工作时间:自年月日时分至年月日时分4、工作条件(停电或不停电):5、注意事项(安全措施):工作票签发人签名:工作票批准人签名:6、许可开始工作时间:年月日时分停送电操作人签名:工作负责人签名:7、工作结束时间:年月日时分工作负责人签名:停送电操作人签名:备注:
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