中文-行政院公共安全管理白皮書

行政院公共安全管理白皮書

鐵路隧道及地下場站安全管理標準作業程序主辦：交通部台灣鐵路管理局協辦：內政部消防署台北市政府捷運局台北捷運公司

報告人陳瑞胤中華民國九十三年元月14日第一章

背景說明第二章

執行狀況第三章

問題分析第四章

政策研擬與建議

第五章標準作業程序第六章建置督導檢核機制第七章預期目標及未來願景第一章背景說明軌道地下化為滿足都會交通運輸需求而設計之特殊空間，這種特殊空間呈現出密閉化、地下化等特性，在各項救災工作上有別於一般建築物之應變救援。由於鐵路地下化具行車空間封閉特性，當災害發生時，會有聯絡（Communication）

困難、救援可及性（Availability）

不易及狀況（Scenario）難以掌握等特性。一旦真正發生火災，無論內部人員避難或外部進入搶救均十分困難，因此除了在隧道設計、建造之初必須詳細規劃各項消防安全設施外，在未來的管理、使用上更應有未雨綢繆之災害應變及救災規劃準備。

為保障旅客行車安全及加速與掌握救援行動，需要針對軌道地下化區段在各類災害發生時，如何整合運用既有之硬體設備（如隧道緊急停靠站、緊急出口、空調排煙設備、消防防災設備、救援車輛、救援人力、警消人員、醫院等）、救災策略（災害緊急應變機制、救援指揮系統、相關單位支援體制）及平時人員演訓計畫等，擬定一套明確之緊急應變計畫及救援標準作業程序，以利災害發生初期能有步驟、有系統地按現場災變情境，迅速採取正確之緊急應變及救災作業，俾即時控制災情以減少人車之傷亡及既有硬體設備之毀損。

第二章執行狀況地下軌道不同於一般公路交通系統，消防車、救護車等公路車輛無法進入行駛，一旦發生交通意外或緊急事故，無論是趕赴現場的消防救援單位或是旅客的疏散、緊急送醫都必須經由最近車站、緊急停靠站或緊急出口才能到達市區平面道路，故軌道地下化及車站設立的地點與救災單位的距離關係到實際救援能量的傳遞時效。

2.1台北地區鐵路地下化區間救災資源現況分佈狀況﹕(請參考書面資料)各緊急出口平均距離約350公尺（最長857公尺；最短30公尺），救援消防隊到達各緊急出口約十分鐘，攜裝備下樓梯（3-8F）平均約三分鐘，步行抵達中心點（平均距離約175公尺）平均約三分鐘，共約需十六分鐘，就救援時效相對於地面救援較為費時且吃力，故災害初期之通報及救災人員對隧道環境之熟悉至為重要，宜加強平時之防災演練。

一、世界各國地下軌道災例回顧及肇事原因分析

(請參考書面資料p6)本表介紹世界各國地下化軌道系統自1968年起至今已發生之災例回顧，其肇事原因九成以上為車廂機械電器著火引燃火災為主，其中1995.10.28亞塞拜然首都巴庫市市營地下鐵之車廂機械故障與第三軌供電軌發火燃燒造成約死亡337人傷患約227人及2003.2.18南韓大邱地鐵縱火造成198死亡146受傷最為嚴重，近來台灣地區縱火案件頻傳，茲以該案例研討如下。二、南韓大邱案例分析（一）前言

2003年2月18日上午9時55分，韓國第三大城市大邱市的地鐵遭人為蓄意縱火，大火3小時後才被撲滅。火災發生於中央路車站內之電聯車內，其後駛入車站的列車亦被波及而起火，截至3月3日止，共造成198人死亡，並導致大邱市地鐵系統陷入癱瘓，市中心秩序混亂，就鐵路火災而言，幾為歷史上前所未有的重大事故。

（二）推估災害過程根據媒體報導目擊者之言，災害當日上午9時55分，當大邱市地鐵1號線的1079號列車駛入位於市中心最繁華的中央路車站時，一名50餘歲男子在車門開啟之際，從隨身攜帶的黑色皮包內掏出一只綠色塑膠製牛奶瓶，並用打火機引燃瓶內的可燃液體，隨即扔進車廂內，大火瞬間蔓延。車廂內起火後，地鐵車站的電力設備立刻自動斷電，車站內漆黑一片，列車門也因斷電無法開啟。由於車廂內沒有自動滅火裝置，在1079號列車燃起大火之際，正巧1085號列車也抵達中央路車站，並隨即燃燒。據悉，在火災發生時，出事兩列地鐵列車上總共約有800名乘客，乘客們慌忙逃命。由於車廂內及月台均彌漫著大量有毒氣體，許多乘客因來不及逃離而窒息死亡。最後，兩列列車的12節車廂全部被大火燒毀。推估災害過程，詳圖一所示。

1NO.1079列車

2003年2月18日上午9時55分，1名男子在1079號列車縱火。

2

1080號列車正好駛入月台，2列車先後起火，地鐵車站內因斷電一片漆黑。

3

2列車共12節車廂著火，1080號列車延遲5分鐘才打開車門，2列車共800餘名乘客慌忙逃命，造成大量人員死傷。據當地消防部門事後勘查顯示，在1079號列車起火後進站的1080號列車車廂內發現幾十具屍體。幸存的駕駛員稱，當時他接到車站控制室發出的指令是，車站月台發生火災，進站時要注意安全。幸存乘客也證實，1080號列車進站時月台上已經是濃煙彌漫。由於兩列車進站時間只差3分鐘，如果控制室當機立斷命令1080號列車站外停車或通過，應可以避免更多的傷亡。更要命的是，1080號列車進站後，由於控制室在起火後採取斷電措施，列車無法繼續前行，當時車廂的門全部關閉，駕駛員猶豫了5分鐘後才以手動方式開啟部份車門，但此時已有部分車門開啟失靈，數十名乘客逃生無路，被活活燒死。(詳圖二及圖三)。調查還發現，發生事故的中央路車站緊急設施嚴重不足。火災發生後電力自動中斷，但車站內竟沒有設置指引出口的緊急照明設施，眾多乘客只能在黑暗中摸索逃生，雖然大邱市警方及消防隊人員迅速趕到現場，並有60餘輛消防車前來救援，但由於車站內一片漆黑，有毒氣體彌漫，救援人員一時難以直接進入現場救援。另外，通風口的數量和通風能力也嚴重不足，事發一個多小時後，地下車站仍是煙霧彌漫，並經由通風管道漫延至大邱市區的地下商場，給消防隊員的搶救工作帶來很大困難。(詳圖四及圖五)本次地鐵災害有幾項特點如下：1.雖然火災係縱火所致，但車廂內大火延燒至後續進站列車，車站亦被波及。(電聯車材料之防火性能不佳)2.大量人員死亡發生於車廂內。(火災時之運轉策略及車站內消防設施不足)3.地下車站內及周邊地區受大量濃煙波及。(車站通風及排煙系統設計不佳)第三章、問題分析隧道空間特性：綜觀所有地下化軌道災害之研究可知，隧道之構造受地質條件及技術之限制，故多為近乎密閉式的結構設計，而隧道空間特性與災害發展特性之關聯又關係到隧道內人員避難、應變救援等活動。以下就災害觀點將隧道空間與一般地上建築物等空間構成相比較：3.1因隧道的密閉式結構設計，對內部人員可能造成

不安感、壓迫感或恐懼感等負面心理因素的影響。3.2與大規模地下密閉空間結構相似，同樣具有通達結構外安全開放空間之避難出口個數、位置及大小等明顯受限之情形。3.3因係封閉式密覆構造且外氣通風供給有限，一旦發生火災事故現場將形同一座天然的大烤爐。3.4多為無開口設計，自然採光受限，一旦隧道內部發生斷電情形，而緊急照明進行切換瞬間或緊急電源無法有效供電時，將造成隧道全面陷入漆黑情形，增加避難時的孤立、焦躁不安等心理影響。3.5因無法進行自然通風換氣，易蓄積車輛所排放之廢氣或瀰漫火災所產生之濃煙等有害氣體，故須設置大規模的通風換氣及排煙設備。3.6因受地形、距離及硬體設施等之阻絕，隧道內、外相互間的通訊聯絡及狀況掌握均顯困難。3.7隧道空間狹小侷限，無法同時間容納大量人員及器材設備進入內部救災且限制了救災機具於隧道內之操作空間。3.8鐵路地下化區間具2.5萬伏特高壓電，必須斷電接地後方可以水灌救，然鐵路局斷電接地有一定程序及車站人員抵達現場接地須一段時間，勢必延後灌救時機。第四章、政策研擬與建議4.1車廂不燃化政策：4.1.1座墊布現況：本局目前於車廂內，所有非金屬材料均採用「難燃性」以上防火材料，以預防火災發生，座椅布材料也均具有「難燃性」以上之防火度，亦即火源一離開後必須立即熄滅，其防火度與日本及飛機現採用之座椅布同等級，該座椅布已是市售最高防火等級之材料，平時除定期清潔維修外，對於三檢進廠檢修（二年半）之車輛座椅布，均予以換新，以提供旅客最佳之服務。至於出廠營運車輛之座椅布，如有污髒嚴重者，亦隨時予以換新，以提供更舒適之旅客服務。4.1.2車廂座墊布中期改善方式：本局今後新購通勤車將比照捷運採用FRP座椅，搖擺式自強號則採用更高級之透氣人造皮革椅布。4.1.3車廂座墊布長期改善方式：日後材料發展出不燃性或更耐燃性座椅布，本局將優先採用。4.2交通部有關此一災害之近、中、長程工程工作應辦事項：4.2.1近程：1.對隧道及地下車站之消防、逃生設備，定期辦理檢查2.加強辦理員工教育訓練，例如月台旅客嚮導之旅客嚮導工作。3.各項逃生標誌之檢查及施設，地下化隧道車站之通風操作之訓練。4..結合消防單位防火及逃生應變演練。5.防災中心人員之組成及應變演練，督導各單位應變小組之成立及運作，6.車站消防計畫書檢討更新等安全防護措施。7.新購車廂增設緊急按鈕（與司機員聯繫轉報車長）及站外緊急停車活動逃生梯。8.研擬現有車廂之改善措施。9.ATP列車自動防護系統（90.9-94.6）10.站車無線電調度系統（92.3-96.9）4.2.2中程：1.軌道機構各單位安全部門組織整併。2.軌道機構各單位安全業務規劃及標準整合。4.2.3長程：參考國內外軌道地下化先進設施及救援機制強化公共安全軟硬體之規劃管理。

4.3檢討與省思地下軌道系統消防逃生之基本原則為避免人為災害發生、防止天然災害造成生命財產損失，當不幸發生時能迅速疏散乘客、避免乘客受到傷害，並避免災害擴大造成二次傷害，使地下軌道系統受損減至最低。並參考國外捷運系統火災事故之經驗，於細部設計上作整體之考量，必須涵蓋下列措施：4.3.1儘量防止災害發生。(材料不燃化，禁止攜入易燃物、危險物、禁止使用瓦斯等)。4.3.2災害初期階段之感知。(光電式偵煙感知器、補償式溫度感知器、熱線式感知器、閉路電視等)。4.3.3人員迅速避難。(逃生梯、安全門、避難方向指示等設施)。4.3.4抑制災害擴大。(防火區劃、防煙區劃等)。4.3.4消防設備。(各種滅火設備、排煙設備等)。4.4針對韓國大邱市地鐵火災事故的特性，我國軌道運輸系統設計上可再檢討的項目，茲探討如下：4.4.1電聯車內裝材料之耐燃性檢討根據韓國地鐵火災事故之災害鑑定，發現車廂採用許多可燃材料，導致大火延燒及有毒氣體，是產生大量人員死傷之主因，詳圖六及圖七所示。台北捷運電聯車的材料採用美國NFPA130的最高國際標準，車體使用高燃點的不銹鋼，車體內有防火的玻璃纖維耐熱棉，車廂內的裝備如椅子、地板均使用耐燃材料，且通過45分鐘的耐燃試驗，燃燒時產生煙量少、無毒性。由於近年鐵路車廂朝輕量化發展，車體及內裝有逐漸採用高分子材料(如塑膠、橡膠等)之傾向，此等可燃物車輛本身的功能上不易由無機材料取代，因此，其燃燒時的特性必須再進一步釐清。尤其，日本及世界上各主要國家評估電聯車材料的防火性能試驗方法，係以漏電火災、人為過失火災所引起之小規模火災為對象，對於人為縱火、恐怖活動引起之大規模火災，原防火性能試驗方法及評估標準是否適用等，仍有進一步研究之必要。

4.4.2地下車站之消防逃生系統設計檢討由於地下車站屬特殊封閉性之環境條件，為確保系統正常營運及緊急狀況時之乘客安全，設計時應採取以下之基本考量：1足夠之設計容量車站內之乘客設施，如：樓梯、電扶梯、走道、自動收費設備、緊急樓梯、月台寬度等之容量，需容納預估尖峰小時運量之需求，並需符合美國國家消防協會NFPA130對逃生避難時間之規定。2設施之安全設計如電扶梯兩端之安全淨距規定、電扶梯邊緣與結構物之最小間距規定、月台邊緣之警戒線距離、電聯車車廂與月台間之最小間距、避免公共區之死角空間、透明電梯之使用、監測器之安裝位置、驗票柵門之緊急使用、多重通訊管道消防設施之配置、防火建材之使用、明確的標誌系統等。3建立新的安全區利用環控系統正負壓之煙控模式，及配合防火、防煙區劃方式建立新的安全區。由於地下車站屬封閉性空間，緊急時方向性不易辨識，過去對於此等空間之不特定群體之避難行為鮮有研究，即使有初步研究成果，亦不易進行群體避難行為之現場驗證。因此，不易瞭解發生緊急狀況時的真正安全需求，未來對於避難設施的軟、硬體之設計考量原則，仍有進一步評估檢討之必要。

4.4.3電聯車火災之災害擴大防止策略檢討本次大邱市地鐵火災事故，由於係發生於行進中或停止中的電聯車火災，加上車門無法開啟以致造成大量死傷。因此，有必要檢討車廂內火災之擴大防止策略，此策略主要在於確保車廂內裝及座椅之耐燃性，如果此點無法確保時，必須進一步檢討防止車廂間之相互延燒、控制濃煙擴散等方法，並對電聯車之運行方式做一檢討。同時，對於過去幾乎無法想像的情況，如電聯車火災波及同一車站內的其他列車，未來應思考由車站設施軟、硬體著手改善，並研究利用他側月台的列車緊急進行救援或避難活動的可能性。

4.4.4地下車站之排煙系統檢討地下軌道系統一般均設有通風井及通風機，而且排風時係一端送風、一端抽風，風量須能確保濃煙朝一個方向移動，讓乘客可逆風逃生。地下車站的月台層一般會設置機械排煙設施，但是地下車站並非完全密閉的空間，它有較開放性的穿堂層與隧道之接續口，以及樓梯、電扶梯等曲折的開口結構物，使細部設計所實施之煙控模擬的難度大幅提昇。目前，國內一般採用英國ComputationalDynamics公司發展的STAR-CD程式進行三維計算流體力學分析，以確認排煙系統之流場與排煙效果等。但是2列車同時發生火災之條件下，正常的設備規模不易有效排煙，因此，仍應由濃煙控制的觀點，於火災初期極力控制燃燒的規模。

根據鐵改局及台鐵局「台北地區鐵路地下化區間安全手冊」暨台北市捷運局所頒佈的「台北都會區大眾捷運系統消防設計手冊(地下車站與捷運篇)」(89年2月)之規定，對於鐵路地下化區間及捷運地下車站之消防安全所需之各系統設計理念及準則皆有明確規定，包括建築避難規劃、裝修材料、防火與防煙區劃、避難逃生標示、緊急照明設備、排煙系統、滅火設備、警報設備，以及緊急應變體系等。檢視韓國大邱市地鐵火災之特性，如相同事件發生於我國，研判應不致於釀成重大災害，惟為進一步確保乘客的安全，消防逃生設計理念亦應隨社會進步、新理論或新設備的發展而有所更新。希望藉此次大規模地鐵火災事故之企機，我國消防逃生設計理念亦能獲得飛躍性的發展。4.5建議就高鐵、鐵路、捷運等軌道系統車廂之內裝防火等級及消防裝備作統一之國家標準並指定檢驗監理機關。第五章、標準作業程序5.1災害預防5.1.1被動的安全措施

被動的措施係指在硬體結構及視覺景觀設計方面，事先考慮意外事件發生時可能產生的後果，於建造過程中針對隧道使用的材料或結構做改善或調整，除了減低災害發生的機率外隧道本身的抗災能力增加，未來除了可減低隧道損害的程度外亦可保障旅客的生命安全。台北地區鐵路地下化區間之被動的安全措施:(請參閱)

1.通風系統

2.逃生系統3.照明設備

4.排水系統

5.1.2主動的安全措施主動措施的目地係針對一般性和嚴重性意外事故的發生，包含災害偵測、訊息傳遞、自動防護、災情監控等能力加以考量改善，期使未來災害發生時能早期發現，達到減災甚至滅災的功能。(請參閱書面)

1.電訊系統2.消防設備3.閉路電視系統4.中央監控系統5.行車與輸送

6.防災措施基本原則

7.列車火災防範及處理原則

5.1.3其他1.管理部門與執行部人員異動之訓練機制：每年依規定辦理防火及隧道緊急應變演練並針對新進人員之加強訓練。2.在預防政策上應加強教育民眾之策略：台鐵局已利用車站及車上LED宣導隧道緊急避難逃生方法，加強教育民眾認知地下化區間逃生設備及方法。3.

依「台北車站與捷運及地下街共同防護計畫」強化防災中心之應變措施與平時之協調聯繫。5.2緊急應變5.2.1情境想定本標準作業程序(StandardOperationProcess簡稱SOP)主要針對隧道之火災事故，例如旅客列車於長隧道內，因車身起火，當需要各單位跨部門聯合協助救災支援時，提供一適當應變作為的處置模式，期盼藉由一致的救援標準作業程序，使所有參與救災單位發揮最有效率之緊急應變能力。

5.2.2基本作業流程本緊急應變標準作業程序之擬定，依照災害發生之時序流程列舉各應變單位之職責，本SOP共分7階段(如下表所示)，每一階段再細分3個處置步驟，各為:所需資訊、決斷過程、行動方案，使每一救援單位在採取任何行動前能掌握充分的資訊，列出火災事件之SOP如下：(請參閱書面)

5.3通報紀錄各通報單位均於通報時確實紀錄，另各車站無線電基地台均設錄音設備可供事後調查鑑定。5.4救援協調機制：5.4.1台鐵局內現場指揮權移轉及協調程序：車長或司機員→站長→地區動員聯合辦事處主任→運務段長→總工程司→局長。5.4.2跨部會、局、處協調：在中央由「中央災害應變中心」與台鐵局「局本部緊急應變小組」聯繫，在地方由「縣、市政府災害應變中心」與台鐵局「地區動員聯合辦事處」聯繫協調，先期抵達之救援單位可與上項台鐵局內現場指揮權人員協調指揮救援。5.5事後調查檢討5.5.1組織：台鐵局為策進行車安全，業已成立「行車保安委員會」之組織，聘請學者專家專擔任委員，行車保安委員會下設預防、調查、審核三組，專責行車事故預防方案之督導考核及宣導、行車事故原因之調查及資料蒐集、責任之鑑定、員工獎懲等工作。5.5.2程序：鐵路發生重大行車事故時，台鐵局行保會及相關單位立即至事故現場調查，及成立搶救指揮中心，對傷患立即送醫治療並建立名冊及派員慰問傷患。2.

行保會調查小組針對事故原因詳細調查，並蒐集行車事故相關資料判明肇事原因，釐清責任歸屬後，行保會審核小組對於員工如有失職情事於審查會議提出懲處名單。3.

行保會預防組針對事故發生原因，擬定預防發生類似事故之對策及事故旬報案例，轉知各單位利用勤前教育或常年教育，訓練教育員工，以期確保防範類似事故再度發生。4.對事故原因虛心檢討改進外，行保會並派員加強督導考核，藉督導考核發現員工違反行車規章危及行車安全時，立即要求改進，嚴重時並給予懲處。第六章建置督導檢核機制隧道一旦發生災害事故後所應採取之應變搶救作為，但儘管對於災害事故的預防，已力求周詳的事前預防措施，且隧道內裝置了所有目前已知的現代設備，最終呈現的救災效果還是依整體救援計畫執行成果的優劣與否來決定。因此建議透過模擬境況之演練，促使各主要救災相關單位，彼此對地下化軌道及場站運輸之災害應變搶救得以獲進一步之溝通釐清，據以檢核災害應變及救援標準作業程序之可行性，以期減少救災人員不必要之傷亡及迅速反應減緩災情之擴展。

6.1救援標準作業程序演訓計畫演訓應於通車前完成以利通車後各單位皆可實際掌握未來救援作業，除了通車前演訓外，通車後亦應予以定期實施，以切所有救災人員能保持熟悉救援作業。6.1.1演訓依據依據消防法施行細則第十五條及台鐵局年度「鐵安演習計畫」辦理。。6.1.2演訓計畫說明背景與境況假設1以最具危害性及救援急迫性之火災事件為演習對象。2依事故處置過程中參與或協助救災之相關人員或單位為依據，將處理危險事故期程依上述「鐵路地下化區間火災事件標準作業程序程序表」，由各軌道運輸管