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文档简介

医院与患者转诊协议书一、协议双方1.1医院方[医院全称]（以下简称“医院”）地址：[医院地址]电话：[医院联系电话]1.2患者方[患者姓名]身份证号码：[患者身份证号码]联系电话：[患者联系电话]住址：[患者住址]二、背景和目的医院作为一家综合性医疗机构，为了提供更好的医疗服务，与患者共同制定此转诊协议书，以明确双方的权利和义务，便于转诊过程的顺利进行。三、转诊内容3.1转诊原因和目的根据患者的病情需要，医院经过初步诊断后，认为有必要将患者转诊至其他医疗机构进行进一步诊治。本次转诊的目的是为了确诊病情、提供更专业的治疗和康复服务。3.2转诊医疗机构根据转诊目的，医院将患者转诊至以下医疗机构：-机构名称：[转诊医疗机构名称]-地址：[转诊医疗机构地址]-联系电话：[转诊医疗机构联系电话]3.3转诊内容转诊医疗机构将根据患者的病情需求，并经过与医院沟通和协商，提供以下服务：-专业的进一步诊断和治疗-手术或其他特殊治疗-康复护理等3.4转诊费用患者转诊至其他医疗机构所产生的费用由患者自行承担，具体费用范围和支付方式将在转诊过程中与患者详细沟通和说明。四、转诊流程4.1转诊申请患者或其代理人向医院提交书面转诊申请，包括病历、检查报告等相关资料。4.2转诊评估医院接收到患者的转诊申请后，将组织相关医生进行评估，确定是否适合转诊，并决定转诊医疗机构。4.3转诊安排医院将转诊事宜通知患者，并与转诊医疗机构联系，安排转诊时间和流程。4.4转诊确认医院和转诊医疗机构将在转诊前确认患者的转诊意愿和需求，并就转诊内容和费用进行详细沟通和协商。4.5转诊后续转诊医疗机构将及时将患者的诊疗结果和治疗计划反馈给医院，医院在患者回诊后对其进行复查和康复指导。五、责任和义务5.1医院责任和义务根据患者的病情进行准确的初步诊断和判断，确保转诊的必要性和可行性。确保转诊医疗机构的资质和专业能力，确保患者获得正确的诊断和治疗。协助转诊医疗机构获取患者的相关资料和病历等。在患者回诊后做好后续的复查和康复指导。5.2患者责任和义务提供准确的个人信息和病历、检查报告等相关资料。遵守医院和转诊医疗机构的规章制度和医嘱，积极配合治疗和康复。按时支付相应的转诊费用。六、协议生效和终止6.1协议生效双方签署协议后，本协议生效。6.2协议终止协议的终止条件包括：-患者自愿终止转诊-医院在转诊过程中发现患者不适合继续转诊-患者完成转诊医疗机构的治疗并回诊七、争议解决协议双方如有任何争议，在协商无果的情况下，应向相关法律部门申请仲裁或诉讼解决。本《医院与患者转诊协议书》一式两份，双方各执一份，自协议生效之日起执行。医院方：签名：____________________日期：__________

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