新生儿血栓的预防及护理

新生儿血栓的预防及处理概述01导管血栓02静脉血栓03动脉血栓04小结05目录contents概述01新生儿血栓01新生儿凝血系统的特点新生儿时期，凝血系统处于低活性状态，在外界因素影响下可诱发机体出血或者血栓。新生儿血栓01：病因1.危重症疾病主要危险因素为败血症。另外，窒息、母亲患糖尿病、心排血量不足及脱水等亦为血栓事件的高危因素。2.动、静脉置管导管容易损伤血管内皮使血流中的血小板黏附到被暴露的血管内皮下层，引起血栓形成。尤其是早产儿，置管后近50%的血管内径被堵塞，血流缓慢，形成血栓的风险进一步增大。3.遗传性易栓症遗传性易栓症并非一个独立的疾病，而是指由于抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等的遗传性或获得性缺陷或存在获得性危险因素而容易发生血栓栓塞的疾病或状态。新生儿血栓01新生儿肢体血栓形成的相关危险因素：各种动静脉留置针局部动脉反复穿刺抽血脐动脉置管或中心静脉置管采用置管术的新生儿多为早产儿，或者合并围生期窒息、血容量下降、脓毒症、脱水、红细胞增多症、先天性心脏病，外科手术等疾病因素医源性的血管损伤这些因素均能导致继发的凝血功能紊乱，即血液出现高凝状态，抗凝活性下降，多种纤维溶解蛋白失衡。1.动脉血栓新生儿动脉血栓非常少见，主要与新生儿期的动脉置管有关。动脉血栓主要表现为栓塞远端肢体苍白、温度降低、血管搏动减弱或消失，甚至血压测不出。另外，如果脐动脉置管的新生儿出现坏死性结肠炎的临床表现，应警惕肠系膜动脉栓塞。新生儿血栓01分类新生儿动脉血栓非常少见，主要与新生儿期的动脉置管有关。主要表现为肢体皮肤温度下降及脉搏减弱。当出现皮肤花斑、肢体瘫痪及脉搏消失、无毛细血管灌注，均提示已经出现肢体缺血症状，需要马上采取措施。图1患儿右手桡动脉置管后照片：A.指端缺血、青紫；B.指端基本恢复正常动脉血栓1.动脉血栓新生儿动脉血栓非常少见，主要与新生儿期的动脉置管有关。动脉血栓主要表现为栓塞远端肢体苍白、温度降低、血管搏动减弱或消失，甚至血压测不出。另外，如果脐动脉置管的新生儿出现坏死性结肠炎的临床表现，应警惕肠系膜动脉栓塞。新生儿血栓01静脉血栓新生儿常见的静脉血栓发生部位包括肾静脉、门静脉和四肢深静脉。肾静脉血栓是新生儿期非导管相关血栓事件中最常见的。（1）肾静脉血栓：最常见的三联症为血尿、超声可见腹部包块和血小板减少，临床上蛋白尿和肾功能损害亦不少见。（2）门静脉血栓：通常无症状，约10%的患儿表现为肝功能异常、肝脾大。（3）四肢深静脉血栓：主要表现为肢体末端肿胀、疼痛、充血或发绀。分类通气／血流比例失调氧合下降右心衰竭等新生儿血栓01肺栓塞临床表现：诊断主要依靠肺通气灌注扫描及血管造影。1通气／血流比例失调2氧合下降3右心衰竭等分类导管血栓02UVC导管相关血栓①：1.好发部位肝门静脉、下腔静脉、右房、右房和下腔静脉交界处2.诊断主要靠心脏彩超或者腹部超声确诊70%~77%的血栓无梗阻症状，多数UVC相关血栓可自行消退。UVC置管时间长、输注血液制品、UVC导管尖端移位是造成静脉血栓的确切危险因素，故应尽量减少通过UVC输注血液制品。4.危险因素3.症状UVC导管相关血栓①5.形成原因：脐血管插管时损伤了脐静脉血管内膜使血小板黏附，置管时间过长。患儿哭闹时腹压增高，造成血液反流至硅胶管内，血流滞缓，致静脉血栓形成，堵塞导管。UVC导管相关血栓①6.预防及护理1在插管前、插管时以及维护过程中都需要高度警惕有无血栓形成可能性。插管过程安抚患儿，必要时遵医嘱使用镇静药物，避免患儿哭闹2一旦怀疑下肢有血栓的形成，需要立即床边行超声检查，内科溶栓无效时需要外科手术介入取出栓子。3脐动脉插管后需要每班评估双侧下肢循环灌注状态，如足背动脉搏动、足底毛细血管再充盈时间、趾端皮肤颜色和皮温变化，及早发现下肢血栓的早期症状。4脐动脉插管后需要定时监测血压和观察尿量变化，当出现持续高血压、少尿、无尿或者血尿时要高度怀疑肾动脉栓塞可能。新生儿PICC相关性血栓②是指在导管置入体内后，由于穿刺或导管机械性损伤血管内膜和患者的自身状态等原因，使导管所在的血管和导管壁形成血栓。1.定义置管侧肢体疼痛、肿胀，或伴有局部皮肤发红、发热等。2.临床症状新生儿PICC相关性血栓的发生率为9.2%~13.2%。3.发生率新生儿PICC相关性血栓②置管静脉因素导管及药液因素患儿自身因素母体因素管腔小导管管径越大胎龄小糖尿病、高血压反复置管留置时间长低出生体重儿或巨大儿子痫前期、血脂异常、代谢综合征肠外营养、血制品的输注感染慢性绒毛膜羊膜炎、脓毒症输注大剂量的皮质内固醇凝血系统异常血栓性血管病变外科手术使用酒精和可卡因4.新生儿发生PICC相关性血栓的危险因素新生儿PICC相关性血栓②5.预防措施-抗凝剂的使用肝素的预防性使用可有效降低新生儿PICC相关性血栓的发生。适当使用肝素稀释液能减少堵管发生、延长导管使用时间。普通肝素和低分子肝素均可作为新生儿PICC相关性血栓的预防用药，相比普通肝素，低分子肝素因使用方式为皮下注射、药物动力学指标更易预测，在新生儿中使用更有优势。新生儿PICC相关性血栓②5.预防措施-集束化护理措施①上肢静脉的选择：首选择右上肢贵要静脉，其次为肘正中静脉、头静脉。

下肢静脉的选择：首选右下肢大隐静脉。②正确冲管和封管采用脉冲方式冲管，边推边退，以形成正压；③避免频繁抽回血，需要抽回血时需适度冲洗；④尽量保持输液的连续性，用输液泵以大于3ml/h的速度均匀输注，及时更换液体⑤经PICC输注肠外营养时，护理人员应采取有效措施预防血栓形成，及时识别血栓形成征象，备用溶栓药物。禁止PICC输血制品。四肢静脉血栓03四肢静脉血栓03静脉血栓形成的三大因素静脉管壁结构改变血液成分变化血流缓慢血管壁改变是血栓形成的基础血流状态改变是血栓形成的条件血小板和凝血因子激活是血栓形成的必需物质抗凝物质减少促进血栓形成纤溶活性决定血栓的结局四肢静脉血栓03新生儿四肢静脉血栓栓塞具有以下特点：及时抗凝溶栓治疗效果好起病急、进展快，数小时即出现肢体青紫、肢体淤血表现发病人群均为高危新生儿，其危险因素包括母亲及新生儿因素03（1）症状：置管后3天内为血栓形成的高发期，应加强对肢体循环的观察。股静脉血栓临床主要表现为“股青肿”：双侧股静脉血栓单侧股静脉血栓四肢静脉血栓以股静脉血栓为例肢体肿胀，双侧不对称、穿刺侧肢体不同程度的皮肤发绀和肢端温度异常、血栓形成侧肢体疼痛，活动减少、静脉导管抽不到回血，输液不畅等。四肢静脉血栓03股静脉血栓的早期表现及护理新生儿静脉管径小，置入导管尤其是型号相对较大的导管可引起血管内机械性阻塞，造成肢体血液回流障碍，肢体肿胀。肿胀程度与血栓大小、静脉闭塞的程度及范围有关。股静脉置管为高危导管之一，责任护士每8h测量股围1次。为保证测量部位的一致性，首次测量者在穿刺点下1cm作为穿刺侧股围，穿刺点下1cm水平位在对侧肢体上同样标记即对照侧股围，并用记号笔做好标记。股围的增加预示着静脉回流受阻加重。两侧股围相差0.5cm以上，引起了高度的重视，是早期发现血栓的原因之一。1.患侧肢体肿胀，双下肢不对称四肢静脉血栓03股静脉血栓的早期表现及处理血栓形成后，影响了下肢肢体的血液循环，导致肢体循环不良，穿刺侧肢体颜色偏青紫或出现花斑，皮肤温度较健侧偏低。2.患侧肢体肢端、皮肤颜色的改变四肢静脉血栓03股静脉血栓的早期表现及处理新生儿对疼痛较敏感，但危重症患儿疼痛的临床表现常不明显。患儿不能自诉疼痛，需更加仔细地进行疼痛评估,必要时使用疼痛评分。患肢触痛感明显，主要表现为换尿布、更换体位不小心触及患侧肢体时呈痛苦面容，高调哭但可安抚，频繁觉醒。医护人员尽量不触及患肢，以减少疼痛的发生。3.患侧肢体触痛感明显四肢静脉血栓03股静脉血栓-溶栓的护理血栓确诊后，越早溶栓效果及预后越好。溶栓前常规告知家属相应风险，签署知情同意书。溶栓前常规建立其他的静脉通路。首剂溶栓抗凝药物选用患侧浅静脉输入，以增强溶栓效果，起到靶向治疗作用。首剂后小心拔除患侧的静脉留置针，按压止血时注意肢体有无发绀、苍白。患肢制动，适当抬高及保暖，改善局部血流，避免在患侧再次穿刺、按摩、挤压，以免造成血栓脱落。1.溶栓静脉通路的选择四肢静脉血栓03股静脉血栓-溶栓的护理溶栓期间每日常规监测凝血谱或凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT），保持PT和APTT在正常值的2倍以内。凝血谱中D-二聚体升高对诊断急性下肢深静脉血栓形成有重要参考价值。体内纤维蛋白含量增加且继发性纤溶活性增强时，D-二聚体含量随之增高，正常状态下体内含量很低（＜0.55mg／L）。2.凝血功能的监测四肢静脉血栓03股静脉血栓-溶栓的护理溶栓期间使用尿激酶及低分子肝素钙，机体处于低凝状态，易出现出血或血肿、肺栓塞和颅内出血等不良反应。新生儿脑室内毛细血管纤细，毛细血管床错综复杂，对颅内出血具有强易感性。溶栓不当，毛细血管内皮细胞通透性增加或破裂出血，严重者常有神经系统后遗症。故每日行颅脑超声多普勒检查1次，以监测有无颅内出血。及时关注各项实验室检查结果，尤其严密观察局部出血情况。每班仔细检查全身皮肤情况，注意穿刺点有无出血、渗血、皮下血肿等异常表现，注意喂养及排尿、排便情况。3.出血的应对四肢静脉血栓03股静脉置管属高危导管，责任护士每班测量股围一次。为保证测量部位的一致性，首次测量沿穿刺点下1cm一周作为穿刺侧股围，并用记号笔做好标记。穿刺点下1cm的水平位在对侧肢体上同样标记即对照侧股围，两侧股围相差0.5cm以上，应引起高度的重视，能够帮助早期发现血栓。观察双下肢皮肤颜色和肢端温度，及早发现异常及时处理。保持股静脉输注连续性，静脉营养液中淡肝素维持预防导管堵塞。一旦血栓形成，穿刺侧肢体颜色偏青紫或出现花斑，皮肤温度较健侧偏低。皮肤颜色加深、皮肤温度升高，可能有感染。保持患儿安静，减少哭闹，维持SPO2稳定。股静脉血栓预防及护理小结四肢动脉血栓04四肢动脉血栓04目前已经公认的新生儿动脉血栓形成的危险因素主要为医源性的血管损伤各种动静脉留置针局部动脉反复穿刺抽血脐动脉置管中心静脉置管四肢动脉血栓04动脉血栓通常包括“5P”症状：疼痛麻木运动障碍苍白脉搏减弱或消失最早出现动脉痉挛的临床表现，如皮肤苍白、皮温降低等，当出现皮肤花斑、肢体瘫痪及脉搏消失时，提示已经出现肢体严重缺血，血管栓塞及痉挛不能及时解除，肢端缺血将进一步加重，出现皮肤紫黑等严重临床表现。新生儿的表现可能不会那么典型，可能仅有肢体皮肤温度下降及脉搏减弱四肢动脉血栓04动脉栓塞分级处理Ⅰ级予硝酸甘油外敷、保暖，每2小时观察更换一次。Ⅱ级予以拔除动脉，并加强患肢保暖，给予硝酸甘油外敷，局部保暖，密切观察1小时，看有无改善，如无改善，按照Ⅲ级处理四肢动脉血栓04动脉栓塞分级处理Ⅲ级维持体温，将患儿放置在暖箱或辐射床，调整适宜的温度和湿度,避免发热脱水引起血液粘稠度增高，从而避免新血栓形成。保持舒适体位，将患儿头肩部抬高15cm-20cm，使患肢低于心脏水平，促进血液流入肢体，防止血栓脱落发生逆流，38℃-40℃的温水袋热敷，不要压在患肢上。遵医嘱进行溶栓。指端发白区域予硝酸甘油、酚妥拉明继续外敷，间歇时予肝素钠、七叶皂苷钠、喜疗妥等外涂，禁止按摩。予指尖针刺放血，可将该侧肢体轻轻由近心端向远心端按摩，指端发白区域禁止按摩。密切观察病情变化，保持患儿安静，防止哭闹，及时更换热水袋（尽量选择CPAP保暖），保证热敷效果，密切观察患肢的皮肤温度，肤色及周径，有血栓禁止按摩患肢，以免栓子脱落导致肺栓塞给患儿身体健康造成严重危害。四肢动脉血栓04四肢动脉血栓04股动脉血栓原因：

①置管时损伤血管内膜

②未正确封管

③置管时间长头动脉血栓桡动脉血栓胫后脉血栓四肢动脉血栓04（2）预防及护理：对于四肢循环差、体温不升的新生儿，可将其放在新生儿辐射式保暖台上保暖，使血管充盈扩张。010203若有血栓形成，尽快使用低分子肝素钙注射液每12小时皮下注射一次，动态超声检查血栓消失情况。每班测量穿刺肢体和对侧肢体周径大小，动态观察记录肢体颜色、局部皮肤温度，肢体运动情况。四肢动脉血栓04（2）预防及护理：更换液体后快进时要看活塞走动并且快进的液体要到达2mL。040506及时查看凝血指标提醒医生暂停止血药物。根据疼痛评分及时提醒医生下调及暂停镇静药。四肢动脉血栓04（2）预防及护理：有外周针的情况下止血药物在外周针输注，如果没有外周针并要减少刺激的患儿输