成人腹股沟疝诊疗指南

成人腹股沟疝诊疗指南前言

中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组分别于年和年组织有关专家编写和修订了《成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案》（下列简称“方案”，对推）动我国疝和腹壁外科的发展发挥了重要作用。近年来，随着手术技术的进步、材料学的发展以及循证医学的进一步，疝和腹壁外科的临床证据也在不停的积累，现在诊治原则及办法趋于达成共识。为此，学组在年就以上的“方案”进行重复的专项讨论，今年5月完毕全方面修订，并改名为《成人腹股沟疝诊疗指南》现公布以下：1、定义

腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外疝，即在腹股沟区域有向体表突出的疝囊构造存在，腹腔内器官或组织可通过先天的或后天形成的腹壁缺损进入疝囊。典型的腹股沟疝含有疝环、疝囊、疝内容物和疝被盖等构造。根据解剖学“耻骨肌孔”的概念，腹股沟疝涉及斜疝、直疝、股疝及较为罕见的股血管前、外侧疝等。2、病因和病理生理

2.1病因

2.1.1鞘状突未闭是腹股沟疝发生的先天性因素。

2.1.2腹腔内压力腹内压和瞬间的腹内压变化是产生腹外疝的动力。

2.1.3腹壁单薄多个引发组织胶原代谢及成分变化所致的腹壁单薄如老年人的组织胶原成分变化和腹壁肌肉萎缩与腹股沟疝的发病有关。

2.1.4其它遗传因素，吸烟，肥胖，下腹部低位切口等可能与疝发生有关。

2.2病理生理

当腹腔内器官或组织进入疝囊后，由于疝环的存在，可压迫疝内容物，形成嵌顿疝。若为肠道时，可造成肠道的机械性梗阻而产生一系列临床体现和病理生理变化。随着受压时间延长，肠道出现水肿、渗出和血运障碍，尚未及时治疗，可造成疝内容物坏死，穿孔，产生严重的腹膜炎，甚至危及生命。3、分类与分型

疝的分类与分型目的在于精确的描述病情，选择适宜的治疗方式和比较及评价多个治疗的效果。

3.1分类

3.1.1按疝发生的解剖部位按疝发生的解剖部位，腹股沟疝可分为斜疝、直疝、股疝、复合疝等，这是临床上最常见的分类。

1）斜疝斜疝：自内环进入腹股沟管的疝。

2）直疝直疝：自直疝三角突起的疝。

3）股疝股疝：经股环进入股管的疝。

4）复合疝复合疝：同时存在以上两种或两种以上类型的疝。

5）股血管周边疝股血管周边疝：进入股血管前侧或外侧的疝，临床上较为罕见。

3.1.2

按疝内容物进入疝囊的状况按疝内容物进入疝囊的状况，可分为：

1）易复性疝易复性疝：疝常在站立活动时出现，平卧休息或用手推送后可回纳腔。

2）难复性疝难复性疝：疝不能完全回纳，但疝内容物无器质性病理变化。滑动性疝是难复性疝的一种，指腹腔内脏(如盲肠、乙状结肠、膀胱等）构成疝囊的一部分。

3）嵌顿性疝嵌顿性疝：疝内容物在疝环处受压，不能还纳，但尚未发生血运障碍。

4）绞窄性疝绞窄性疝：嵌顿疝病程的延续，疝内容物出现了血运障碍，若不及时解决可发生严重的并发症，甚至因肠穿孔、腹膜炎而危及生命。

3.1.3特殊类型的疝由于进入疝囊的内容物相对特殊，对疾病的发展和治疗有一定的影响，涉及：

1)Richter疝：嵌顿的内容物仅为部分肠壁，虽有嵌顿或发生绞窄，但床体现可无完全性肠梗阻。

2)Littre疝：嵌顿的疝内容物是小肠憩室（普通为Meckel憩室）。这类疝亦易发生绞窄。

3)Maydl疝：一种逆行性嵌顿疝，两个或更多的肠袢进入疝囊，其间的肠袢仍位于腹腔，形如“W”状，位于疝囊内的肠袢血运能够正常，但腹腔内的肠袢可能有坏死，需要全方面的检查。

4)Amyand疝：疝内容物为阑尾，因阑尾伴有感染、脓肿出现而影响修补。3.2分型

迄今国内外已有十余种腹股沟疝的分型，这些分型重要是描述腹壁缺损的状况，有人为划分的色彩，现在仍有使用的有CHARTS、Nyhus、Bendavid、Stoppa、EHS及中国疝学组（年）等分型系统，但尚无某一种分型被广泛地接受和应用，在诸多分型中也无一种含有充足的循证医学证据支持。现在学组在腹股沟疝的分型中也未达成统一的共识。故此，对使用何种分型办法没有特别推荐。

4、诊疗和鉴别诊疗4.1诊疗

典型的腹股沟疝可根据病史，症状和体检确立诊疗。诊疗不明确或有困难时可辅助B型超声，MRI/CT等影像学检查，协助建立诊疗。通过影像学中的疝囊重建技术常可对腹股沟疝获得明确诊疗。4.2鉴别诊疗

4.2.1腹股沟区存在包块腹股沟区存在包块时需要鉴别的疾病有：肿大的淋巴结、动脉瘤、静脉曲张（大隐静脉）、软组织肿瘤、脓肿、异位睾丸、子宫内膜异位症等。

4.2.2局部有疼痛不适症状局部有疼痛不适症状时需要鉴别的疾病有：内收肌肌腱炎、耻骨骨膜炎、髋关节炎、髂耻滑囊炎、辐射性腰痛、子宫内膜异位症等。

5、治疗

成人疝不可自愈，手术仍是现在唯一的治愈办法。有关疝手术方式，从偱证医学角度来看，并不存在合用于全部类型疝修补的所谓“黄金术式”。应根据病人的具体状况及术者所掌握的技能加以选择。

5.1治疗原则

5.1.1无症状的腹股沟疝无症状的腹股沟疝，可随诊观察。但若为股疝（出现嵌顿和绞窄机率较大）或近期发现疝囊增大者，应及时进行手术治疗。对因年老体弱等因素不能耐受手术者，可选择疝托进行保守治疗。

5.1.2有症状的腹股沟疝应择期手术。

5.1.3嵌顿性及绞窄性疝应行急诊手术。

5.1.4无张力疝修补无张力疝修补是现在外科治疗的重要办法。证据医学表明，无张力修补可减轻术后疼痛，缩短恢复时间，减少疝复发率。补片植入需严格执行无菌原则。对嵌顿疝急诊手术与否使用补片仍有争议，对已污染手术创面不适宜使用机体无法吸取的补片进行修补。

5.1.5复发疝复发疝的手术治疗避开前次手术创伤所造成的解剖不清和手术难度增加是优先考虑的因素。如前次手术为常规开放手术，复发后再次手术采用后入或腹腔镜手术修补。另外，术者的经验是复发疝治疗选择需要考虑的又一因素。5.2手术办法

按手术原理及修补层次，腹股沟疝手术办法可分为下列诸类：

5.2.1加强腹股沟后壁的典型缝合修补加强腹股沟后壁的典型缝合修补：如Bassini、Shouldice等术式。

5.2.2加强腹股沟后壁的无张力疝修补加强腹股沟后壁的无张力疝修补：如单纯平片修补（Lichtenstein、Trabucco等）术式和网塞加平片修补（如Rutkow、Millikan等）术式。

5.2.3腹膜前间隙的无张力疝修补腹膜前间隙的无张力疝修补：如Kugel、Gilbert、Stoppa等修补术式。

5.2.4腹腔镜腹股沟疝修补腹腔镜腹股沟疝修补：

1)经腹膜外途径的修补（TEP）经腹膜外途径的修补（TEP。TEP）

2)经腹腔的腹膜前修补（TAPP）经腹腔的腹膜前修补（TAPP。TAPP）

3)腹腔内的补片修补（IPOM）腹腔内的补片修补（IPOMIPOM）5.3围手术期解决

5.3.1普通解决

1)术前除常规的术前检查外，对老年患者需理解并检查心、肺、肾功效和血糖水平。

2)伴有慢性内科疾病的老年患者，应当在手术前对其危险性加以评定，特别对呼吸和循环系统疾患者，需治疗和解决后再进行手术。

3)存在引发腹内压增高因素者，如严重腹水、前列腺肥大、便秘和慢性咳嗽等，术前要予以主动的内科解决以获得症状缓和和改善。

4)如疝缺损巨大和内科状况不稳定者宜推迟手术治疗。

5.3.2抗生素使用

常规腹股沟疝手术与否防止性应用抗菌素现在尚有争论。有证据表明，对高危人群防止性应用抗生素可减少感染机率。

1)存在感染高危因素存在感染高危因素涉及高龄、糖尿病、肥胖、慢性呼吸道感染、多次复发疝、化疗或放疗后和其它可造成免疫功效低下因素。

2）防止性抗生素应用）防止性抗生素应用时机应在切开皮肤前30min-45min开始静脉给药5.4并发症

5.4.1早期并发症涉及手术部位的血肿和血清肿、阴囊血肿、阴囊积液、膀胱损伤、输精管损伤、尿潴留、早期伤口疼痛、切口感染伤等。

5.4.2晚期并发症慢性疼痛、精索和睾丸并发症（缺血性睾丸炎，睾丸萎缩等）、迟发性深部补片感染等。

5.4.3复发现在现有的多个手术办法治疗腹股沟疝仍有复发的可能，总体手术复发率在1%-3%左右。疝复发的因素可归纳为患者本身和手术操作两个方面：手术中疝囊分离不彻底，补片固定不当当，术后血肿、感染等均为复发的因素；患者有胶原代谢障碍、慢性代谢性疾病以及腹压增高等也是造成术后复发的因素。建平，赵渝，李健文，国永生，孙惠军，陈革审订专家审订专家：赵玉沛，王杉，龚家镇，吴肇汉，肖乾虎，时德，秦新裕，刘永锋，窦科峰，冷希圣，郑树森，田利国，杨子明，刘荫华，张忠涛，李宁，郑民华，任建安，陈规划，张太平，姜可伟

腹壁切口疝诊疗指南前言

年中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组组织编写了《腹部手术切口疝手术治疗方案(草案)》这一方案对我国疝外科的发展和规范起到了举足轻重的作用。9年过去了,随着修补技术和材料学不停发展以及临床证据的累积，原方案(草案)中的某些内容已不能适应现在腹壁切口疝诊疗规定。为此,学组在年就上述方案进行了重复的讨论，年5月完毕修订，并将其改名为《腹部切口疝诊疗指南（年版）》,现公布以下:1.定义

腹壁切口疝是由于腹壁切口的筋膜和/（或）肌层未能完全愈合，在腹内压力的作用下而形成的疝，其疝囊可有完整的或不完整的腹膜上皮。在体检中可触及或影像学检查中可发现切口下的腹壁肌肉筋膜缺损，缺损处可伴有或不伴有腹腔内脏器的突出。2.病因和病理2.1病因

腹壁切口疝的病因是复杂和多样的，可概括为源于病人本身的因素和与手术解决有关的两大方面问题。

2.1.1病人的年纪、体重、营养状况等无法变化或不易变化的因素影响着腹壁切口的愈合，如高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、长久使用类固醇激素等不利于手术创伤的恢复，其中涉及切口的愈合。2.1.2手术时切口的缝合关闭操作不当，是切口疝的因素之一；2.1.3术后出现切口的血肿、感染或皮下脂肪无菌性坏死、液化等也是切口疝的诱因；2.1.4术后的腹胀、腹内压增高如慢性咳嗽和慢阻肺（COPD）等可影响腹壁切口的愈合，是切口疝形成因素。2.2病理和病理生理2.2.1局部皮肤变化

多见于巨大切口疝,疝囊底部的皮肤或疤痕组织变薄及颜色变。2.2.2疝边沿肌肉筋膜的变化

切口疝发生后，腹壁肌肉和筋膜向疝环的两侧收缩、移位,肌筋膜萎缩、出现脂肪变性及腱膜回缩,使缺损边沿变硬。特别是某些部位(如剑突下、肋缘下和耻骨上)的切口疝其缺损边沿的一部分仅为骨性或软骨组织。2.2.3切口疝的疝囊容积增大对全身的影响

腹壁的正常功效是由腹壁的4对肌肉（腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌）与膈肌共同维持的。胸腔压力和腹腔压力互相影响和协调，参加并调节呼吸和回心血量等重要的生理过程。当腹壁有缺损（切口疝）时，缺损部分的腹壁失去腹肌和膈肌的控制和约束。若为小切口疝，腹壁的缺损靠其它的腹肌与膈肌代偿。但切口疝（疝囊容积）在胸、腹压力的持续不停的作用下，随着病程的延续而逐步增大。若未获有效的治疗与控制，最后可失代偿，腹腔内脏逐步移位出原来的位置进入疝囊。疝囊容积与腹腔容积之比也发生变化，可能对机体的呼吸、循环系统构成威胁。这种状态称之为“巨大切口疝伴有腹壁功效不全（lossofabdominaldomain），病人可伴有下列几方面的变化：”1）呼吸和循环系统由于腹壁缺损巨大，呼吸时腹肌和膈肌均作用受限。腹部巨的突起使得膈肌下移,腹腔内脏向外移位，胸内压减少,肺活量减少,回心血量减少，心肺功效及储藏功效均会进一步减少。2)腹腔脏器重要是空腔脏器,肠道及膀胱尤为明显。内脏的疝出移位，腹腔压力减少，易使空腔脏器扩张,并影响其血液循环和本身的蠕动,加之腹肌功效受限,常引发排便困难和排尿困难。3)脊柱形态变化整体来看，桶状的腹腔形态对维持脊柱的3维构造和稳定有一定的作用，前腹壁的肌肉对脊柱含有像前支架样的作用。当腹壁肌肉因切口疝发生缺损和单薄时,这种前支架作用受损，可造成或加重脊柱变形,巨大切口疝患者可出现姿态变化和脊柱疼痛。

总而言之，若病人存在巨大切口疝伴有腹壁功效不全时，意味手术修补存在较大的风险。因此，需对病人进行术前充足的评定和细致的准备。

3.分类

由于切口的不同，切口疝在发生部位和缺损大小上存在着差别，这也造成了修补难度上和疗效上存在着较大的差别。因此，制订一种抱负的切口疝分类办法对选择修补术式和办法、评定疗效含有重要的意义。然而，现在国际上尚无统一的分类办法。根据欧洲疝学会切口疝分类办法（见附件），结合我国的临床实际，切口疝的分类应从下列三方面进行全方面的评定：3.1根据腹壁缺损大小分为：1）小切口疝:疝环最大距离<3cm；2）中切口疝:疝环最大距离3～5cm；3）大切口疝:疝环最大距离>5～10cm；4）巨大切口疝:疝环最大距离>10cm或疝囊容积与腹腔容积的比值>15%(不管其疝环最大距离为多少)。3.2根据疝缺损部位(1)中线切口疝(涉及剑突下切囗疝、脐上切口疝、脐下切口疝、耻骨上切口疝)；(2)侧腹壁切口疝(涉及肋缘下切口疝、腹股沟区切口疝和肋髂间切口疝)。3.3根据与否为疝的复发

分为初发切口疝和复发切囗疝。4.诊疗

典型的切口疝通过临床体现及查体便可明确诊疗,对于小而隐匿的切口疝可釆用B超和CT/MRI辅助检查。或MRI除了能够清晰地显示腹壁缺损的位置、CT大小、疝内容物其与腹内脏器的关系外,还可用于计算疝囊容积和腹腔容积、评价腹壁的强度与弹性,有助于临床治疗。5.治疗

腹部手术切口疝不能自愈,并且随着病程和年纪的增加有增大的趋势。因此，除有禁忌征者外,均需采用主动的治疗。5.1治疗原则5.1.1不适宜手术或暂不适宜手术的患者采用腹带限制切口疝的增大和发展。5.1.1中档以上的切口疝应使用材料修补。5.1.2使用材料修补时应尽量关闭肌筋膜缺损。5.2手术时机选择5.2.1对无感染的初发切口疝和复发疝病人,建议在切口愈合后，通过一段时间的临床观察随访，再行修补手术。对有切口感染的病人,建议在感染彻底治愈、切口愈合后，通过一段时间观察（最少3月或更长时间）再行修补手术。5.2.2对曾用补片材料修补并出现感染的复发性疝病人,应在感染治愈、切口愈合后，通过六个月或更长时间观察再行修补。5.2.3因病情需急诊手术时,补片材料的使用应谨慎，要考虑到术后感染的风险，对有污染的创面可选择可吸取的修补材料。5.3手术办法5.3.1单纯缝合修补单纯缝合修补：合用于小切口疝。宜采用不吸取缝线，持续缝合（缝线的长度与切口长度之等于4:1）为宜。但有证据表明：单纯缝合修补手术5年后来的复发率较高。5.3.2加用补片的修补加用补片的修补：合用于腹壁缺损为中切口疝以上的患者。根据补片在腹壁重建时放置的层次，可分为下列办法：1）腹壁肌肉前放置腹壁肌肉前放置（onlay/overlay）2）腹壁缺损间放置腹壁缺损间放置（inlay）3)腹壁肌肉后腹壁肌肉后（腹膜前间隙）放置（sublay）4)腹腔内紧贴腹膜放置腹腔内紧贴腹膜放置（IPOM/underlay）需要强调的是采用这种修补时，补片材料应含有避免粘连特性，腹腔镜的切口疝修补大多属这类办法。5.3.3腹壁的减张扩容同时加用补片材料的修补，即组织构造分离技术（ComponentSeparationTechnique）用补片加强腹壁办法，合用于中线或近中线的腹壁大切口疝和巨大切口疝患者。5.4围手术期解决5.4.1术前准备主动解决腹部手术切口疝患者伴有的全身性疾病。严密监测呼吸功效,涉及常规胸部X线检查、肺功效及血气分析。对伴有呼吸功效不全的患者要进行充足的术前准备:肺部有感染者,术前应用抗生素治疗,感染控制后1周再行手术。通过深呼吸进行胸廓及膈肌煅炼。吸烟者术前2周诫烟。对于巨大切口疝,特别是疝囊容积与腹腔容积的比值>15%的巨大疝,为避免疝内物还纳腹腔后发生呼吸衰竭及腹腔室间隙综合征(abdominalcompartmentsyndrome),术前应进行腹腔扩容及腹肌顺应性训练。可在术前2～3周始将疝内容还纳腹腔,加用腹带束扎腹部或用渐进性人工气腹进行腹腔扩容。通过以上准备方法实施2～3周后,患者的肺功效及血气分析成果应有明显改善，再行手术治疗。5.4.2术前防止性抗生素的使用术前防止性抗生素的使用:防止性应用抗生素可明显减少腹部手术切口疝感染率,特别是对于高龄、糖尿病、免疫功效低下、巨大或多次复切口疝、使用大块生物材料修补和切口可能遭受消化道细菌污染的患者。5.4.3手术后解决1）术后抗生素应用根据经验和细菌学监测指标进行调节，持续时间应根据患者状况而定。2）确保闭式引流的密闭和引流的畅通引流管的去除需根据引流量及引流时间而定。3）术后用腹带包扎腹部时间在3个月以上，确保切口的完全愈合。术后早期患者可在床上活动,2～3d后可下床活动。但术后3～6个月内严禁激烈活动和重体力劳动。6.版本与更新

本指南在年完毕和公布，故称之为"腹壁切口疝诊疗指南（）"。此后随着医学进步和临床证据的累积与更新，学组还将定时对指南进行讨论、修订和更新，新一年代的版本将替代上一年代的版本。伟前列腺疾病的治疗解放军113医院泌尿外科

蔡雅富

重要症状涉及小便时出现疼痛，排尿次数增多等，急性期能够引发发热。慢性前列腺炎的分类

慢性细菌性前列腺炎

慢性非细菌性前列腺炎

前列腺痛初次发病，应用敏感性的抗生素，疗程根据需要决定

再发，足量抗生素

复发，小剂量，长久防止量抗生素

久治不愈者，可考虑经尿道手术（最后手段）

现在研究认为喹诺酮类药品穿透前列腺薄膜能力强，在前列腺内能达成有效抑菌及杀菌浓度。

慢性非细菌性前列腺炎的治疗

药品治疗：广谱抗生素实验性治疗4-6周，消炎类药品，植物类药品，a-阻滞剂（如有排尿困难）

重复前列腺按摩（每七天2-3次）

生活方式的变化（饮食、运动、性生活等）

支持疗法（心理治疗、妥善处置等）

前列腺痛的治疗

a-受体阻滞剂、肌肉松弛剂、止痛剂、心理治疗

无论细菌培养阳性还是阴性，有40%的病人对抗生素的质疗室有效的造成慢性前列腺炎治疗效果不佳的重要因素是对前列腺炎的病因及发病机制的认识不够。因此，现在重要是对症治疗，即对不同状况采用针对性的治疗方法。前列腺癌早期多无特殊症状，当癌肿增大时会挤压尿道，引发排尿困难

癌细胞可随着血液扩散到身体其它部分，晚期可引致膀胱颈口梗阻和远处转移等症状。

前列腺癌的诊疗

直肠指检

前列腺特异性抗原（PSA）

超声诊疗

影像学诊疗（MRI和CT）

穿刺活检诊疗

前列腺癌的治疗

等待观察---针对预期寿命少于的小体积、高或中分化的局限性前列腺癌

根治性手术---适应症是器官局限癌（T2以前）及部分早期T3期肿瘤或预期寿命在以上者

放射治疗联合激素治疗

药品治疗---如氟他胺、康士德、诺雷德及部分中成药男人年过50，如果夜间排尿次数增多，尿频、尿急不能忍，尿流细弱，尿湿内裤...这是50岁以上男性的常见疾病，与一种叫作双氢睾酮的雄激素过多有关

会明显地影响患者的体力活动和社交能力，从而严重影响其生活质量前列腺增生症的病因雄激素的作用

T5α还原酶

DHT，与前列腺受体结合，加上生长因子作用，使细胞增生。

急性尿潴留

泌尿道感染

膀胱憩室，结石

肾积水

血尿

肾功效衰竭

痔疮

疝气随着年纪的增加，急性尿潴留的

危险性明显增大

诊

断病史：搞清其它可能使治疗复杂化的排尿障碍因素；

体检：DRE和神经系统检查；

尿常规：排除血尿及尿路感染（UTI）；

血清PSA：用于排除PCa；

国际前列腺症状评分表：（IPSS）；

经直肠前列腺超声：

尿流动力学：

警惕性观察(IPSS评分<7分者)

药品治疗

手术治疗

BPH的治疗目的

重视成果

客观指标的改善

生活质量

尿流率

AUR发生率

残存尿

前列腺手术率

症状

不良反映发生率

前列腺体积

保护膀胱功效

现在观点

前观点

BPH治疗动向

BPH诊疗和治疗人数增加

药品治疗人数增加

更强调和重视生活质量

更注意疾病进展成果

急性尿潴留

手术需要

其它倂发症治疗良性前列腺增生症的药品有三大类:

1.5α还原酶克制剂(保列治)

2.α阻滞剂

3.植物药

睾酮

双氢睾酮

5α还原酶

5α还原酶克制剂(保列治)

人体依赖5α还原酶将睾酮转换为双氢睾酮，克制5α还原酶可减少双氢睾酮的合成。

保列治针对病因的药品，通过治本而治标。

通过缩小肥大的前列腺，从而缓和症状，减轻尿流梗阻，长久服用能够减少发生急性尿潴留的发生率，减少手术的危险性

保列治对前列腺体积的影响

保列治可防止良性前列腺增生症的远期合并症

1998年发表的一项为期4年、涉及3040名

患者的大型临床研究(PLESS研究)表明：

保列治使急性尿潴留的危险性减少57%

保列治使良性前列腺增生症有关手术的危险性减少55%保列治TM:大量的临床研究双盲对照实验

保列治–我们已经证明了什么

持续缓和症状改善尿流减少需要手术的可能性减少尿潴留的发生有10数年卓越的安全性研