政府卫生支出和新型农村合作医疗制度对妇女儿童卫生服务的影响

政府卫生支出和新型农村合作医疗制度对妇女儿童卫生服务的影响

一、儿童健康、健康与社会服务的公平与发展:以中国为例公共福利的广泛应用是儿童发展机会的公平保障。高质量的卫生保健对于儿童的生存与发展,特别是早期发展是至关重要的。中国在儿童卫生服务方面已经取得了显著的进步:孕产妇死亡率从1991年的80/10万降低到2004年的48.3/10万,减少了39.6%;5岁以下儿童死亡率从61‰降低到25.5‰,减少了59%;婴儿死亡率到2004年已经减少到21.5‰。如果这种趋势能够得到保持,则中国将实现千年发展目标(MDGs)中的儿童和孕产妇死亡率目标,同时也将实现《儿童发展纲要》以及第十一个五年规划中制定的到2010年孕产妇死亡率降到40/10万、婴儿死亡率降到17‰的目标。最近几年,我国儿童死亡率下降速度十分缓慢,并且下降的部分主要集中在儿童早期,5岁以下儿童死亡率占儿童死亡率比例达到63.9%。同样,孕产妇死亡率从2001年开始下降十分缓慢。儿童和孕产妇死亡率在县与县之间差距较大,城乡差距、农村内部差距也不断拉大。并且,一个值得关注的现象是,在迅速的经济社会结构转型过程中,中国出现了数量惊人的留守儿童和流动儿童,因此,如何确保留守儿童和流动儿童获得普遍的卫生服务已经成为中国政府在公共服务领域面临的一项重大挑战。儿童在健康方面的发展公平,包括机会的公平、过程的公平和结果的公平。公共财政资源是儿童卫生服务领域的最大公共资源,其公平配置是实现儿童健康机会公平的基本前提之一。当前,城市医疗卫生服务系统受到强大的利益集团影响,农村医疗卫生服务受到筹资不足的严重制约。中国政府正在努力推进医疗体制和社会保障体制改革,特别是建立新型农村合作医疗制度,以促进医疗卫生服务的公平与发展。将儿童健康方面的公平与发展理念纳入国家的政策制定和预算过程中,对决定下一代劳动者、父母和领导人的素质具有重大战略意义1。因此,本文主要从财政支出的角度分析卫生服务资源配置的公平性、卫生筹资的政府责任、政府筹资不足与支出不公对儿童发展的影响,并在此基础上提出相应的政策建议。二、卫生费用分析(一)个人卫生支出占gdp的比重有所下降1990年以来,中国卫生总支出迅速增长,而政府卫生支出却严重偏低,卫生总支出的增长主要由居民个人卫生支出形成。因而,“看病贵、看病难”已经成为中国居民面临的主要问题之一。国务院发展研究中心课题组指出,医疗服务体系改革的商业化、市场化取向已经显现出了严重的后果。医疗服务价格和医疗卫生费用迅速攀升,医疗保障体制建设步履维艰。很多人,特别是贫困居民无力求医。中国卫生总支出从1990年的747.4亿元,增长到2004年的7590.4亿元,年均增长速度高达18.0%。同期GDP的年均增长率在9.5%左右,卫生总支出占GDP的比例从1990年的4.0%上升到2004年的4.8%。2卫生总支出占GDP比例的提高,主要是个人卫生支出比例快速增长而政府卫生支出占GDP的比例却下降的结果。个人卫生支出从1990年的267.0亿元增长到2004年的4071.4亿元,年平均增长速度为21.5%。个人卫生支出占卫生总支出的比例从1990年的35.7%上升到2001年的60%,而政府卫生支出占卫生总支出的比例却从1990年的25.1%下降到2004年的17.0%。实际上2001年是个转折点。2001年以后,中央出台一系列卫生服务改革政策,特别是新型农村合作医疗制度的试点。这些政策在一定程度上降低了农民个人卫生支出的比例。到2004年,个人卫生支出比例略有回落,为53.6%。政府卫生支出占GDP的比例在1990年为1.00%,到1995年下降到0.65%(见表1)。1996年之后略有回升,2004年上升到0.81%。1997年中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》中明确规定,“中央和地方政府对卫生事业的投入,要随着经济的发展逐年增加,增加幅度不低于财政支出的增长幅度”。事实上,尽管1996年以来政府卫生支出占GDP的份额略有上升,但政府卫生支出占政府支出的比例却从1993年的4.57%下降到2003年的3.52%。这一变化与1994年以来的分税制改革以及政府支出的高度分权有关。改革开放以来,卫生政策的总体取向是缩减政府预算卫生支出在卫生总支出中的比例,增加个人卫生支出的比例,而这与世界上大部分国家的状况正好相反。从政府卫生支出占卫生总支出比例的国际比较来看,目前低收入国家这一比例约为29%,中低收入国家为42%,中高收入国家为56%,高收入国家为65%。在亚洲,印度为21.3%,越南为28.8%,印尼为37.5%,泰国为70.5%,而中国为33.7%。3世界上191个国家和地区,有25%的国家这一比例低于44.4%。事实上,若按照中国卫生部统计的卫生总费用数据,政府预算卫生支出占卫生总费用的比例在2002年为15.7%,2004年达到17%。与世界中低收入国家相比,中国政府卫生支出占卫生总支出的份额相对较低。(二)政府卫生支出是地方政府的支出责任政府预算内卫生支出中,卫生事业费是最主要的一部分支出。表2显示,1991-2004年,中国卫生事业费97%以上的支出为地方财政支出,中央财政卫生事业费支出仅占约2%。可见,中国卫生事业费的支出是高度分权的。虽然没有卫生财政支出的预算外中央与地方支出数据,但我们可以根据一些事实进行推断。首先,1991-2003年,中国政府总支出中预算外支出的份额由47.7%下降到13.1%。这一数据表明,越来越多的预算外支出开始纳入财政预算内管理,中国的预算制度更加规范化。其次,到2003年,地方政府预算外收入比例为91.7%,支出比例为92.11%,说明预算外收支主要发生在地方。可以推断,卫生方面的政府预算外支出也主要成为地方政府的支出责任。2003年,山东、河南和安徽三省平均省级财政医疗卫生支出占12.9%,市及市以下财政支出占87.1%。很显然,政府卫生支出责任的重点不在省本级政府,而在市及市以下政府。为了进一步了解卫生支出责任在省级以下的划分,我们以河南省为例加以说明。2003年河南省政府财政支出占13%,市级占30%,县市级占52%,乡镇级占5%。这明显地反映了政府卫生支出在中国是高度分权的,其中,县级政府承担着卫生支出最主要的责任。因此,需要通过均等化转移支付来支持地方卫生支出。(三)妇幼保健医院站、所从医疗机构的支出结构来看(表3),卫生资源的分配呈现明显的“重城市、轻农村”、“重治疗、轻预防”的倾向。2004年医疗机构支出中,78.3%的支出用于医院,仅仅9.9%的支出用于乡镇卫生院,3.1%的支出用于妇幼保健院(站、所)。财政专项支出的结构与医院的支出结构类似,用于医院的专项支出占73.2%,用于乡镇卫生院的专项支出占13.5%,用于妇幼保健院(站、所)的专项支出占4.2%。乡镇卫生院和妇幼保健院(站、所)相对较低的支出份额与其承担的重要服务职能(特别是对于妇女和儿童的服务)是极为不相称的。从医疗机构的性质来看,医院以私人服务为主,乡镇卫生院的六大功能中的五大功能为公共卫生服务,而妇幼保健院(所、站)的功能也以公共卫生服务为主4。因此,财政专项支出应该更多地投向社区、乡镇卫生院和妇幼保健站(所),而不是医院。然而,中国目前的情况恰恰相反。这显示了中国财政专项支出在医疗机构方面的支出结构极不合理,特别是妇幼保健院(站、所)得到的财政专项支出比例太低。2004年中国卫生统计年鉴数据表明,中国2003年调查地区农村居民患者就诊单位的选择分别是:村卫生室占53.5%,乡镇卫生院占25.8%,县医院占10.7%。农民选择就诊单位的原因中距离近占49.4%。这些数据表明,从农村卫生服务的可及性来看,村卫生室是最具可及性的就诊单位,其次是乡镇卫生院。可见,在农村三级卫生服务网络中,对于农民最为重要的是村卫生室,其次是乡镇卫生院。如果从卫生服务的供给方考虑,加强农村卫生服务应主要加强乡村两级卫生服务。妇幼保健院(所、站)支出同样具有明显的城市偏向(见下页表4)。(四)城乡间不平衡现象突出卫生支出的高度分权,加之有限的均等化转移支付,导致了公共卫生资源配置的不公平,进而导致县级之间健康指标包括妇幼健康指标的不平衡现象突出。尽管1997年国务院《关于卫生改革与发展的决定》明确规定,“重点加强农村卫生、预防保健和中医药工作。因地制宜,分类指导,逐步缩小地区间差距”,但是,这种城乡之间、地区之间的不公平程度仍然在进一步拉大。世界卫生组织《2000年世界卫生报告》指出,在191个国家和地区中,中国的卫生财政资金分配公正指数排第188位,比巴西、缅甸、塞拉利昂稍好一些。1.城乡居民均周转社会服务支出2004年,全国卫生总费用达7590.3亿元。城市卫生费用占卫生总费用的65.1%,农村占34.9%。人均卫生费用是583.9元,城市人均卫生费用是农村的4.2倍(见上页表5)。2000-2004年人均卫生支出的城乡差距由3.8倍扩大到4.2倍。此外,城乡居民人均个人卫生支出的差距由2000年的3.6倍扩大到2003年的4.1倍。城市和农村地区的居民人均卫生支出增长速度均超过其人均可支配收入的增长。城市居民可支配收入的5.6%用于卫生支出,农村居民纯收入的4.4%用于卫生支出。根据赵郁馨等测算,农村卫生事业费占全国卫生事业费的比例从1998年的33.95%下降到2002年的32.53%,农村卫生事业费占财政支出的比例从1998年的0.76%下降到2002年的0.56%。2002年城市人均卫生事业费73.71元,而农村仅为13.75元,城市是农村的5.4倍。苏明认为这种卫生总支出的城乡不平衡与财政卫生资金分配的城乡不平衡直接造成了农民获得医疗保健卫生服务的能力要远远低于城镇居民。2.各地卫生服务的公平性到2004年,各省人均医疗卫生一般预算支出的均值为87元,变异系数为85.3%,极差为333元。变异系数和极差均反映了中国省际人均医疗卫生预算内支出的差距较大。当中央与省级以下政府在医疗卫生财政支出方面存在高度分权的情况下,不同财政实力的地方政府会相应采用不同的卫生财政支出安排结构。一般来说,财力越差的省,医疗卫生财政支出水平越低。在这种情况下,全国各地卫生服务的公平性就出现了较大的差别。2004年,在人均医疗卫生预算内支出方面,最低的10个省(市、区)还不到50元,其中五个省位于中部(安徽、河南、湖北、湖南和江西),四个省位于西部(重庆、广西、四川和陕西),一个省位于东部(山东)。而北京和上海两个东部地区的市人均医疗卫生预算内支出高于250元/年。北京是湖南(29元)的12.5倍。西部地区由于中央转移支付的支持,一些省(区)高于其他省。例如,西藏人均医疗卫生预算内支出233元,是全国最高的几个省(区)之一,是其邻省四川(39元)的6倍。3.基层妇幼保健院业务收入有限卫生资源配置差距直接影响到妇女儿童服务。《第三次国家卫生服务调查分析报告》提供了关于妇幼保健院收入来源、资产负债状况数据。数据显示,妇幼保健院收入的主要来源是业务收入(通过服务收费而取得收入),在政府提供的资源有限和分配不平衡的情况下,业务收入迅速增长。调查地区104所妇幼保健院(其中,分布在城市地区的35所,农村地区的69所)的数据表明,2002年妇幼保健院的业务收入占到78.5%,来自政府的资源(财政补助等)仅占19.8%(见下页表6)。相对于业务收入而言,除四类农村(贫困农村)以外,无论是城市还是农村,政府在妇幼保健院的支出都较低。在四类农村,财政补助占总收入的比例达到50%以上。从各类妇幼保健院的财政补助收入来看,财政资源的配置具有城市偏向效应。农村妇幼保健院的财政补助收入占总收入的18.9%,城市为20.1%。但是从农村内部来看,财政补助还是起到了促进公平的作用。四类农村、三类农村为25.5%,二类农村为17.1%,一类农村为15.6%。调研数据表明,城市妇幼保健院的业务支出是农村妇幼保健院业务支出的8.5倍;药品支出城市是农村的8.2倍。在农村地区妇幼保健院经费不足的情况下,一般会将更多的支出份额用于人员经费,即首先是“保工资”,其次才能是“保运转”。表7显示,农村的人员经费支出占总支出的比例为33.8%,城市为21.0%,农村远高于城市。4.城市疾病预防控制机构事业收入增长缓慢疾病预防控制中心承担着儿童免疫、疾病防控等重要职责。国家第三次卫生服务调查表明,财政资源在疾病预防控制机构间的配置存在着较大的差距(表8)。2002年,调查地区疾病预防控制机构的总收入,城市是农村的5.9倍。在事业收入方面,城市是农村的9.4倍。从政府获得的资源来看,城市是农村的7倍。充分体现了财政补助、专项及上级补助资金的城市偏向。城市疾病预防控制机构事业收入增长速度远快于农村地区。就地区疾病预防控制机构平均事业收入的总额来说,1992年城市是农村的3.25倍;2002年城市是农村的9.4倍。可见,如果政府不及时给予干预,则城市与农村在疾病预防控制方面的资金分配的不公平程度就加剧,这将严重影响农村居民的疾病预防控制状况,包括针对农村儿童的疾病预防与控制。(五)新型农村合作医疗2002年10月,中国政府作出在全国建立新型农村合作医疗制度的决定。当前,新型农村合作医疗已经成为农民最主要的健康保障制度。据中国卫生部信息,截至2006年9月底,中国开展新型农村合作医疗试点的县(市、区)已达到1433个,占全国总县数的50.07%,参加合作医疗的农民约4.06亿人,占全国农业人口的45.77%。参加合作医疗的农民就诊率和住院率均明显提高,就医经济负担有所减轻,农民因病致贫、因病返贫问题有所缓解。需要指出的是,对于流动儿童应纳入流出地新型农村合作医疗还是流入地的社区医疗这个问题,全国尚没有一个明确的政策框架。此外,试点阶段存在的低水平支付可能将穷人排除在外,这些都可能导致资源配置的相反结果。这些问题都需要中央政府着手解决。值得注意的是,笔者2006年12月的调研表明,在一些新型农村合作医疗的试点县,已经着手解决前期试点中存在的“儿童”、“流动人口”、“产妇”参加新型农村合作医疗的问题。例如,四川省阆中市新型农村合作医疗制度规定,14岁以下儿童没有起付线。市外务工人员在国家公立乡镇卫生院住院产生的住院医药费起付线为500元,在国家公立乡镇卫生院以上医院产生的住院医药费起付线为800元,超出部分按可报销部分的20%报销。(六)农村地区和农村社会之间服务的不公平虽然中国在降低儿童和孕产妇死亡率方面取得了显著进步,但在孕产妇死亡率和5岁以下儿童死亡率方面还存在着显著的城乡差距、地区差距以及农村内部的差距。卫生服务包括妇幼保健服务支出责任的分权、地方政府收入的巨大差异以及对贫困地区的均等化转移支付的不足均已造成服务提供的严重不公平。此外,医疗机构对业务收入依赖的增加以及卫生总支出中个人支出相对政府支出的高比例都导致了更低的卫生服务可得性,并对穷人产生更大的不利影响。健康保障制度对于减轻这种态势的作用现在还有限。农村医疗救助的力度和覆盖的范围还没有起到强有力的补充作用。此外,对于进入城市的农民这一弱势群体,其卫生服务(包括妇幼保健服务)的可得性同样较差。1.贫困地区的妇女健康李小云对5省10村的调研表明,调查地区女性患病率明显高于当地的男性,而患病女性看病次数低于男性,对病情的拖延也较男性更严重。公共医疗设施和服务的性别敏感度低下,妇女保健缺乏保障。农村社区诊所不仅不能定期对妇女进行妇科检查,而且还不能对患者提供及时有效的治疗。中国在健康医疗方面仍处于以男性权力为主导的医疗保健体系,营养品分配上也坚持老人、孩子和丈夫优先的传统观念,从而在很大程度上会影响下代人的身体健康。在贫困农村地区,女性缺乏生育控制权的问题依然存在。节育手术的性别不公平更为明显。主要由女性采取节育手术是在社会习俗及政府政策干预下表现出的性别不平等。据妇幼卫生监测地区统计,妇女儿童健康指标存在着较大的地区差距。2004年,按照卫生部对农村地区的四类分类5,二、三和四类农村5岁以下儿童死亡率分别是城市的2.9、4.3和5.3倍。虽然5岁以下儿童死亡率在所有地区都已下降,但从1996到2004年,四类农村的下降相对缓慢,仅下降了15.7%,而一、二、三类农村几乎均下降了50%。2004年,中部和西部孕产妇死亡率分别是东部的4.1倍和7.7倍。此外,就城乡之间孕产妇死亡率来看,1996年农村是城市的2.7倍,2004年扩大为3.2倍。二、三和四类农村孕产妇死亡分别是城市的2.9、4.4和5.3倍。黄成礼的研究表明,农村贫困地区老年女性医疗服务利用水平低,农村地区的男孩相对于女孩获得了更多的医疗服务。张江萍等认为,妇女是农村人口中的弱势群体,妇女的健康问题影响着其身心健康和生活质量。在西部地区的贫困农村,妇女享有的生育健康服务很有限。贫困地区妇女在双重意义上被边缘化:一是她的阶级身份,二是她的性别身份。这些健康指标的较大差距源于多种因素,包括营养的差异,特别是基本微量营养素、清洁的饮用水以及卫生厕所等。但是,关键的因素是妇幼保健服务获得的差异。根据国家第三次卫生服务调查,在调查产妇中,农村住院分娩率为62%(四类农村仅为32%),城市住院分娩率为93%,四类农村顺产比例仅为52%。根据《中国孕产妇及儿童生存策略研究》,经济困难和交通不便仍是许多贫困地区农村妇女在家分娩的主要制约因素。其结果是,相当比例的孕产妇死于在家分娩。在二类农村地区死亡的孕产妇中死于家中的为26%,三类和四类农村地区为37-38%。即使住院分娩,在农村通常接受的是低于标准的服务。在二、三和四类农村仅有20%到50%的妇女可以获得基本产科护理。产前检查的质量和比例也存在着很大差异。就儿童服务而言,《中国孕产妇及儿童生存策略研究》指出,2004年四种疫苗的完全接种率在三类和四类农村仅占56%,显著低于一类(94%)和二类农村(89%)。事实上,许多儿童死于家中(四类农村死于家中的占儿童死亡的71%,三类农村为65%,二类农村为52%,一类农村为40%)。农村地区获得医疗卫生服务受到严重制约。张翔等也认为弱势人群特别是贫困家庭的妇女、儿童等卫生服务仍存在严重问题,弱势人群的健康水平低于普通人群。妇女的健康地位和健康水平是妇女地位的综合反映。许多学者从不同角度反映了妇女健康水平在总体上低于男性的现实,并对影响妇女健康水平的相关因素进行了分析。姜秀花的研究表明,健康水平在性别之间和城乡之间都存在明显差异。农村妇女健康水平在从高到低的排序中,处于末位,排在城市男性、农村男性、城市妇女之后。而相对于妇女的健康水平,城乡妇女卫生服务利用从总体上看是不充分的,农村妇女在预防保健和生殖健康方面与城市妇女差距较大。《中国性别平等与妇女发展评估报告(1995-2005)》指出,在婴儿和儿童死亡率不断降低的同时,女婴和女童死亡偏高现象却持续存在。反映出女婴和女童生存状况函待改善的严峻形势。2.社会卫生服务供给不足,导致国家层面社会政策理由保护“个人卫生”在城市和农村居民妇幼保健进步速度的放慢或停滞,以及在缩小妇幼保健服务、孕产妇和婴儿死亡率差距上面临的困难,反映了近年来中国医疗卫生体制改革商业化、市场化改革所带来的负面效应。在计划经济时期,中国医疗卫生的服务目标定位于“预防为主”、“公益为主”、“低水平大范围的保障机制”;改革开放以来,随着市场机制、竞争机制引入医疗市场,中国的医疗卫生服务逐步走向“治疗为主”、“市场公开竞争为主”,同时城市下岗职工医疗保障体系的不健全,旧合作医疗体制的瓦解,这一切在很大程度上造成了人们在获得卫生服务上的各种困难。个人卫生支出的迅速增长,超过了人均收入的增长。医疗卫生消费支出已成为中国居民继家庭食品、教育支出后的第三大消费。根据《第三次国家卫生服务调查分析报告》,过去5年中(1998-2002年),城市居民年均收入平均增长8.9%,农村增长2.5%,而在年医疗卫生支出上,城市和农村居民则分别增长13.5%和11.8%。2002年,中国城市居民人均就诊费用为219元,人均住院费用为7606元,分别比1998年增加了85%和88%;农村居民人均就诊费用为91元,人均住院费用为2649元,分别增加了103%和73%。对于农村居民,平均一次住院费用超过了一年的人均纯收入(2003年人均纯收入为2622元),城市居民平均一次住院费用略比一年的平均纯收入低一些(2003年为8472元)。国家第三次卫生服务调查证实了高成本对卫生服务获得的负面影响,特别是对于贫困家庭。调查地区农村居民应住院而未住院的主要原因是经济困难,约占75.4%。低收入组妇幼保健服务的利用率也是相当低的。例如,农村产前检查率低收入组和高收入组分别为75%和95%,城市分别为90%和100%。住院分娩率的情况也基本一样,农村低收入组和高收入组分别为45%和81%,城市分别为85%和98%。对于没有充足储蓄的家庭,大病将使他们形成高额负债,从而因病致贫。韩俊和罗丹的调查表明,调查地区农民负债的原因中疾病占首位。3.农村留守儿童健康发展现状流动人口中妇女、儿童的生存、保护和发展等问题已引起政府和社会的广泛关注。国务院2001年颁布的《中国妇女发展纲要(2001-2010年)》和《中国儿童发展纲要(2001-2010年)》提出“流动人口中的妇女享有与户籍所在地妇女同等的卫生保健服务”、“将流动人口孕产妇保健纳入流入地孕产妇保健范围”、“对城市流动人口中的孕产妇、儿童逐步实行保健管理”的目标。事实上,户籍管理问题、流动人口的不知情以及无意识和较低的健康保障覆盖率等各种因素,流动人口(包括妇女和儿童)面临许多健康风险,并带来很大的健康问题。根据陈刚和吕军的调研结果,建立儿童系统保健管理卡/册的比例为45.3%。根据妇女儿童工作委员会、中国儿童中心和联合国儿童基金会2002-2003年对九城市(北京、深圳、武汉、成都、吉林、咸阳、绍兴、株洲、伊宁)流动妇女和儿童的调查,流动妇女住院分娩比例明显低于城市常住人口,但高于农村地区。92%的孕产妇接受过产前检查。学前儿童卡介苗接种率95%,脊髓灰质炎接种率87%,均比城市儿童稍低。大量麻疹易感人群导致了麻疹的局部爆发和流行。七城市(吉林、伊宁两市无资料)平均流动人口孕产妇、婴儿、5岁以下儿童死亡率分别为73.0/10万、13.8‰、24.8‰,均明显高于七城市常住人口(北京、深圳、武汉、成都、咸阳、绍兴、株洲)。据不完全统计,目前中国的农村留守儿童已达2000万人,并呈继续增长趋势。他们在生存发展中面临教育、生活、心理、安全等突出问题,妥善解决农村留守儿童问题刻不容缓。这些儿童中有相当一部分集贫困儿童、留守儿童和寄宿儿童为一身,这使问题更为复杂。笔者于2006年12月在四川省阆中市思依中学作过调研,该校学生总数1270人,留守学生总数960人,占75.5%。其中单亲外出占留守儿童的56.6%,双亲外出占留守儿童的43.4%。留守儿童受亲情缺失、家庭教育缺失、监护权缺失等多方面的影响,在身体发育、学习成绩和心理健康方面与普通儿童差别明显。周爱民的调研表明,情感缺乏造成留守儿童不同程度地存在性格缺陷和心理障碍。由于缺乏倾诉,这些孩子很容易养成孤僻和自我封闭的性格。缺乏与父母的沟通还易造成人格发展不健全。因此,建立长效服务机制解决留守儿童问题是十分必要的。三、结论和建议(一)农村地区基本公共服务的现状中国政府为实现《中国儿童发展纲要》和千年发展目标中确定的降低儿童和孕产妇死亡率以及增进儿童福利等目标创造了条件,也取得了稳步进展。但从卫生支出结构分析,以下几个主要问题成为其主要的制约因素:第一,按照国际标准,政府在卫生方面的支出份额相对中国的经济规模和政府支出总量较低。第二,政府在卫生方面的支出更加偏向于城市高层机构(县级及以上的医院、疾病预防控制中心和妇幼保健院),而基本的公共卫生服务主要由城镇社区和农村的乡村两级机构提供。卫生资源的配置“重治疗、轻预防”。第三,由于在卫生和其他社会服务方面高度的财政分权以及地区间经济发展和税收收入的差异及不充足的政府间转移支付,使得儿童卫生服务在地区间和城乡间的支出分配不平衡。第四,卫生服务总支出中,政府支出所占比例相对较低,个人支出份额上升,加重了贫困人口特别是农村地区的贫困人口以及城市流动人口的负担,使得农村地区贫困家庭和城市流动人口的儿童卫生服务可得性较差。第五,关于包括妇幼保健在内的卫生服务的获得,较高的服务收费对于贫困人口是严重障碍,虽然农村新型合作医疗开始发挥作用,但仍然比较有限。第六,农村留守儿童成为中国经济社会转型中的一个特殊群体,不仅需要营养、疾病防控等身体健康的公共服务,也需要心理健康的关怀。(二)改善农村居民卫生生活水平基于上述背景,考虑到第十一个五年规划中关于儿童权利的重要性以及对投资人力资本和取得地区间、城乡间以及经济社会之间的均衡发展,本文提出以下政策建议:第一,提高政府卫生支出占GDP的比例。卫生对于儿童的生存和发展至关重要,并且关系到人力资本的开发、创新能力和