20年口腔颌面部血管瘤及脉管畸形的生物学分类

20年口腔颌面部血管瘤及脉管畸形的生物学分类

1982年，multin等人首次提出了血管瘤和血管畸形的生物学分类。1988年，国际脉象病理学杂志（issva）根据multen的生物学分类建立了现代分类，并将其应用于不同国家的科学家。2002年在中国第6届全国口腔颌面部外科学术会议上,专门举行了口腔颌面部血管瘤及脉管畸形研讨会,代表一致同意推广新分类,规范临床诊断和治疗方法。北京大学口腔医院在20年前引入了Mulliken分类,在临床积累了宝贵的诊疗经验。但是在中国脉管病变诊断和治疗相当混乱。笔者愿通过此篇报道希望相关学科(儿科、皮科、成型科、血管外科等)组织起来共同推广该病的科学分类,提高临床的疗效。血管瘤、脉管畸形在临床多见,发病率约为2%。发生在口腔颌面部约占全身的40%～60%,主要在颜面皮肤、皮下组织、肌层,口腔黏膜。长期以来临床各科对血管瘤、脉管畸形分类诊断缺乏科学统一的分类标准,疗效的差异也很悬殊。1982年Mulliken等首先提出血管瘤和脉管畸形的生物学分类,经过多位医学专家修改,形成现在的ISSVA分类。现将北京大学口腔医院20年的工作进行总结。1新生儿血管内皮瘤1982年,Mulliken等报道“脉管疾病的生物学分类”。此分类比过去的旧分类更加科学和清晰,它是基于病理学特点,以及生物学行为的差异为基础,划分为血管瘤和脉管畸形。1995年,美国Waner等修改了Mulliken分类当中的脉管畸形,将脉管畸形依照血液动力学、异常管腔和血流速度分为:低流速(静脉、毛细血管和淋巴)与高流速(动静脉)畸形。1996年国际脉管性疾病研究协会(ISSVA)正式采用Mulliken的生物学分类,1996年,Enjolras和Mulliken将血管瘤(除外婴儿血管瘤)又增加了卡波血管内皮瘤(Kaposiformhemangioendothelioma)、簇状血管瘤(tuftedangioma)、梭形细胞血管内皮瘤(spindlecellhemangioendothelioma)、其他罕见血管内皮瘤(other,rarehemangioendotheliomas)、皮肤获得性脉管肿瘤(dermatologicacquiredvasculartumors),见表1。1996年,Boon等引入了先天性血管瘤概念(congenitalhemangiomas),对31例出生时即出现病变的患儿进行了总结分析,其中2例在胎儿超声检查时就发现。全部病例均进行了病理活检、临床检查和放射诊断。24例出生后14个月迅速消退,3例经类固醇药物治疗消退,4例手术。通过组织学和免疫组化方法,自然消退组与治疗组进行比较,将先天性血管瘤定义为先天性非进展性血管瘤(congenitalnonprogressivehemangiomas),其特点是:(1)病变组织毛细血管增生呈小叶状,周围是含铁血黄素大量沉积的、纤维化变性的基质,可以有薄管壁的脉管形成,缺乏正常形态的新生血管;(2)GluT1型抗原、Ley型抗原(LewisYantigen)反应低下,而普通婴儿血管瘤两者呈现高度表达;(3)先天性非进展性血管瘤患儿出生时即发现,部分患儿在胎儿时期超声即发现,出生后没有明显的增殖期,直接进入自然消退期,消退速度超出一般婴幼儿血管瘤。2血管内皮型的变化婴儿血管瘤(infantilehemangioma)是婴儿最常见的良性肿瘤,有3个明显的发展阶段:快速增生期(8～12个月)、较长的退化期(1～12年)和伴有程度不同的纤维脂肪残留的末期。由于“瘤”一词用于良性肿瘤并且意味着异常的细胞增生,所以“血管瘤”一词只适用于血管增生性病变,这些病变在某些阶段有内皮细胞的分裂活性。将这个名词应用于血管畸形不恰当,也容易产生误导,因为血管畸形是发育上的异常,并不增生,内皮细胞很少有分裂,而且并不退化。病理诊断最重要的作用是将血管瘤和血管畸形区别开来。增生期血管瘤的组织病理学表现以丰满的增生性内皮细胞构成明确的、无包膜的团块状小叶为特征,其中有外皮细胞参与(图1)。细胞团中央形成含红细胞的小腔隙。血管内皮性的管道由血管外皮细胞紧密包绕,有过碘酸雪夫反应(PAS)阳性的基底膜。内皮细胞和外皮细胞有丰富的、有时为透明的胞质,较大的、深染的细胞核,正常的核分裂相不难见到,有时较多,甚至可见轻度的多形性。肿瘤团外可有增生毛细血管形成的小的卫星结节。此期的血管腔隙常不明显,网状纤维染色显示网状纤维围绕内皮细胞团,说明血管的形成(图2)。血管瘤可位于真皮浅层,使之呈亮红色;或者位于皮下组织,根据深度不同可表现为蓝色或无色。许多病变从真皮浅层一直延续到皮下组织。临床医生常误称浅层病变为毛细血管血管瘤,深层的皮下组织病变为静脉血管瘤。实际上,累及真皮和皮下组织的组合型血管瘤在镜下颜色都是一致的,因此与病变有关的是病变累及的深度,而不是增生的血管的大小。退化期早期,血管数量明显增加,扩张的毛细血管排列紧密,结缔组织间质少。尽管血管内皮为扁平状,仍可见到分裂相。随着退化的进展,增生的血管数量减少,疏松的纤维性或纤维脂肪性组织在小叶内和小叶间开始分隔血管(图3)。由于结缔组织性替代持续进展,有内皮细胞增生和小管腔的小叶减少。虽然血管减少,整个退化期血管的密度还是较高。可根据其是否有残留的增生灶再分亚型。当分裂活性不明显时,病变相似于静脉和动静脉畸形。在末期整个病变均为纤维和/或脂肪性背景,肥大细胞数量相似于正常皮肤。病变中见分散的少量类似于正常的毛细血管和静脉,一些毛细血管壁增厚,呈玻璃样变的表现,提示先前存在的血管瘤,无内皮和外皮的分裂。局部破坏了真皮乳头层的伴反复溃疡的病变表现为真皮萎缩,纤维性瘢痕组织形成,皮肤附件丧失。罕见情况下可见营养不良性钙化灶。退化不完全的病例存在增生的毛细血管岛。3儿童血管瘤的增殖和消失血管瘤在出生后不久出现,但有30%在出生时即发现,出生后第1年血管内皮细胞增殖,多数在出生后第1周存在,早期表现为白色的斑块,这常常不被注意,体积迅速增大,毛细血管扩张,此时血管内皮细胞变得增殖活跃,因而暂时阻挡红细胞通过血管壁,而出现了白色区域,内皮细胞继续增殖,最后将增加血管直径,而血流降低。此过程若继续下去,则血管数目增加,体积增大,最后病变区出现红色的斑痣(图4)。有明显特征的是在出生后1个月内和4～6个月的两个快速生长期,病变的最后体积取决于增殖的程度。增殖期血管瘤病理特点是内皮细胞增殖,表现为明显的紊乱并且缺少血管壁。以后在儿童阶段慢慢消退,此时它们的增殖与消退的比率是有区别的,但增殖和消退的生物特性是不变的(图5)。对大多数病例是依据病史和临床检查,就可以明确诊断,在询问病史时只要回答两个问题(图6):(1)最初病变发现时间;(2)病变的生长速度如何,有无快速生长和消退。血管瘤的并发症:(1)溃疡;(2)外耳道阻塞;(3)出血、潜在出血、创伤性出血、溃疡性出血;(4)充血性心力衰竭是致命的并发症;(5)呼吸道阻塞;(6)视觉障碍;(7)骨骼变形约1%;(8)Kasabach-Merritphenomenon(KMP)。血管瘤的治疗:(1)血管瘤的自然消退:血管瘤半数以上都能在5～10岁时自行消退,一般采取等待和观察保守态度。2000年,曾祥辉等观察33例未经任何治疗、完全消退的病例,消退年龄最早9个月,最晚10岁,平均5.4岁。完全消退的血管瘤主要由纤维脂肪组织所代替,儿童血管瘤完全消退的百分率5岁为50%、7岁为70%、9岁是90%、10～12岁为97%～100%。消退时间越早,消退越彻底(图7);(2)血管瘤的药物治疗:激素治疗最早于1955年用于治疗Kassabach-Merrrit综合征。1967年,Zarew等首先报道激素治疗血管瘤,笔者综合国内使用泼尼松的平均剂量2.1mg/kg,有效率70%～100%。本课题组对72例婴幼儿血管瘤采用泼尼松+平阳霉素局部注射,两药交替应用,即泼尼松1～1.5mg/kg每日两次,隔日服,共1个月。然后局部注射平阳霉素每周1次,共4次,再口服泼尼松,依次循环,共1～3个疗程。患儿已满6个月,则停服泼尼松,局部继续注射平阳霉素,直至病变消失,但要控制平阳霉素总量,婴幼儿总量不超过40mg,同时定期监测肺部有无纤维化发生。病变消退时间最短3个月,治疗半年17例,治疗1年25例,2年6例,2年以上4例,最长治疗时间3年4个月,用此方法治疗比自然消退时间明显提前。为避免过敏反应和肿胀,平阳霉素8mg内需加入地塞米松5mg(图8)。4畸形的生长过程脉管畸形是胚胎血管发生过程中结构异常。血管内皮细胞无异常增殖,整齐排列成管腔,周围有正常网状结缔组织包绕,可见平滑肌组织,随年龄而逐渐增大,不会发生自然消退。Waner等将其具体划分为微静脉畸形、静脉畸形、动静脉畸形、淋巴管畸形和混合畸形。它可以累及肌肉、骨骼、血管和其他重要组织、器官,在头颈部以单一类型居多,可累及口腔粘膜、舌、上、下唇、肌肉、涎腺、皮肤等。4.1使之呼吸型中线微静脉畸形过去称做鲑鱼斑(salmonpatch)或天使之吻(angel’skiss),呈橙红色,病变常在出生后第1年出现。病变累及中线结构,颈项部是最常受累部位,其次是面部中线部位,额、上眼睑、眉间、鼻翼、上唇、人中以及下腰骶部。4.2感觉神经并发症过去被称为毛细血管瘤或鲜红斑痣(PWS),这些病变在临床和组织学都属于真性畸形,由乳头丛内毛细血管后微静脉组成,PWS病因不清。Rydy等认为在PWS乳头丛内交感神经和感觉神经数量减少。PWS发病率为0.3%,男女比率1∶1,在出生时就存在,临床表现为扁平粉红色斑,83%在头颈部。微静脉畸形可以累及部分或多个感觉神经支配区-三叉神经支配区,Ⅱ支占57%,其次是Ⅲ支和Ⅰ支,病变可以互相融合,呈现地图样,口腔黏膜与皮肤同时受累并相融合;牙龈、颌骨也可以同时受累,引起牙龈增生颌骨肥大,但多不超越中线,严重者咬牙合紊乱。微静脉畸形随年龄增长,颜色逐渐加深,厚度增加,在20～30岁后,PWS会出现鹅卵石样结节病变。4.2.1血管内皮结构5-m1999年,Waner等根据静脉扩张程度将病变分为四型:(1)Ⅰ型早期病变,血管直径50～80μm,临床是浅或深粉红色斑,在强光6倍透射电镜下观察可看到血管;(2)Ⅱ型脉管直径80～120μm,临床呈现浅红色斑;(3)Ⅲ型脉管直径120～150μm,病变呈深红色斑;(4)Ⅳ型脉管直径>150μm,病变常呈紫色、深紫色,并出现鹅卵石样结节。4.2.2国内应用效果微静脉畸形的激光治疗已经从过去的非选择性光热作用治疗,发展到选择性光热作用治疗,这个过程是为了选择更合理的治疗波长、脉冲宽度和作用时间,尽可能少的破坏正常组织。目前有两大类治疗方法:(1)激光治疗:常用光源有脉冲染料激光,波长有585nm和595nm。YAG倍频激光,波长532nm。对微静脉畸形的激光治疗,国外80年代开始脉冲染料激光治疗,85%的病例达到50%～90%减轻,15%的病例达到90%减轻。国内应用585nm染料也有10年时间。左亚刚等回顾585nm激光治疗2317例鲜红斑痣,最多治疗次数13次,平均4.93次,增生型、紫红色疗效较差。副作用有浅表瘢痕、色素减退、色素加重。1999年,出现的较长脉宽的595nm激光,很好的解决了585nm激光治疗后出现紫癜的问题。2006年,585nm和1064nm顺序发射的双波长激光器已在临床应用,解决了单纯染料激光治疗深度有限的问题。(2)光动力治疗:将光敏剂静脉注入后,激光照射,选择性地破坏吸收光敏药物的病变血管,从而达到治疗目的一种方法。光敏制剂有血卟啉衍生物(HpD)、血啉甲醚(PsD-007)。按一定体重浓度,静脉缓慢滴注后一定时间内采用激光照射。每次根据病灶大小依次照射多个光斑。光动力光源有YAG倍频激光,波长532nm,铜蒸汽激光,波长510nm和578nm,氪离子激光,波长413nm。李克雷等报告铜蒸汽激光光动力疗法治疗微静脉畸形238例分析,治愈28.57%,显效31.93%,有效36.55%,无效2.94%,3例治疗后留有瘢痕。5～12岁治疗效果最好。激光治疗需选择好年龄和治疗参数,多数浅薄型病变(Ⅰ、Ⅱ型)可以治愈或获得显著疗效。深色或增厚的病变(Ⅲ、Ⅳ型)治疗次数较多,可以变浅、变薄,延缓病变的发展,但彻底根治很困难。4.2.3皮肤血管丛的结构适应症:仅在Ⅳ型病例成年患者,病变显著增厚呈深紫色,并出现鹅卵石样结节。深部病变已累及皮肤血管丛及皮下血管丛。手术时要将深层病变全部切除,用全厚或中厚皮片植皮,覆盖遗留的创面(图9)。4.3静脉畸形4.3.1静脉造影检查2008年,中国“口腔颌面外科脉管疾病协作组”将静脉畸形按回流静脉情况分为四型:Ⅰ型为孤立型,无明显回流静脉,Ⅱ型为回流静脉系正常静脉,Ⅲ型回流静脉发育异常,Ⅳ型回流静脉扩张型(《口腔颌面部血管瘤和脉管畸形治疗指南》)。在此分型基础上,主张大型静脉畸形治疗前应进行静脉造影,即向畸形的静脉内注入造影剂,了解畸形静脉的回流状态,若注入造影剂后5s,仍见管腔有造影剂滞留,则属于低回流静脉畸形;若造影剂很快消失,滞留时间短于5s,则属于高回流静脉畸形,畸形静脉团块的静脉回流状态对选择治疗方法有重要参考价值。Ⅰ、Ⅱ型静脉畸形在临床占绝大多数,表现为蓝色、皮温不高、无搏动感、可压缩、体位试验阳性,病变由大小不等的血窦组成,无完整被膜。静脉畸形也可以在皮肤、黏膜深层,多解剖间隙扩展,在患儿哭闹或头低位静脉压力增大时,可增加病变区域的静脉压,随时间延长,病变将扩大,因为血流与半径平方成反比(fal/r2),血管持续扩张导致血流下降,静脉石易形成并伴有疼痛和触痛,这与血栓形成有关。静脉畸形病变迅速扩展,这与创伤、激素水平改变和手术有关。4.3.2ugulaphlebectasla和ph裂囊肿的鉴别诊断与静脉扩张症(internaljugularphlebectasla)和腮裂囊肿(branchialcleftcyst)鉴别诊断。4.3.3ndyg激光(1)硬化剂治疗(平阳霉素):依据病变大小、面积、部位、深度选用不同的注射剂量,年龄大小和病变体积互相兼顾。婴幼儿平阳霉素注射量有学者建议0.27mg/kg,成人中、小病变每次可注射1～6mg,大范围病变可注射8mg(图10)。(2)激光治疗:Nd∶YAG激光和大功率半导体激光治疗静脉畸形具有广泛的临床应用前景。激光通过较细的光导纤维传送,可达到口腔、咽喉部任何部位。其主要机制是病变内血红蛋白吸收激光热能量,产生凝固效应,组织立即萎缩,术后组织反应重(表现为水肿、渗出、疼痛),伤口愈合时间约10～14d,在局部产生高温,使0.5mm左右的动脉或静脉凝固而不出血。①凝固式照射:成年人以2%(质量分数)普鲁卡因阻滞麻醉加局部麻醉,患者要用盐水纱布覆盖眼睛,调整好激光功率,一般光纤头功率为10～30W,治疗时光纤头距病灶0.5～1.0cm,光斑直径1.5～3.0mm,垂直于病灶行扫描照射(图11);②组织间照射:将光导纤维通过导针进入皮下或黏膜下,以到达病变组织进行激光治疗的方法被称做组织间激光凝固术,即低强度光(1～2W),长时间照射(500～1000s),激光沿光纤各个方向照射,激光被组织吸收、转变成热能,随后导致病变组织热凝固;③手术翻瓣结合Nd∶YAG激光:特点是充分发挥Nd∶YAG激光治疗的优点,保护瘤体表面的皮肤、肌肉等组织,用于深部静脉畸形的治疗,注意神经、血管、骨骼、肌肉和腺体的保护,术区应使用冰盐水降温和激素控制组织反应性水肿。(3)手术治疗(图12):切除+植皮。(4)铜针治疗:1992年,文献首次报道铜针治疗静脉畸形,此后不断有学者应用、研究,成为近十几年治疗体表弥漫性海绵状静脉畸形常用方法。其治疗机制为铜针置入瘤腔后释放出带正电荷的铜离子,改变了正常血窦和血管内的负电位,血细胞、纤维素黏于管壁释放出导致血液凝固的各种因子,将血中的固体成分凝集于铜针周围,形成凝血块诱发血管内膜炎导致血栓形成。4.4淋巴管畸形1995年Waner等将淋巴管瘤统称为淋巴管畸形,根据临床特征和组织学再分为微囊型和大囊型。4.4.1微囊淋巴管畸形微囊型(在旧分类中叫毛细血管型)淋巴管畸形主要累及软组织,包括皮肤、黏膜。主要发生在舌、颊、口底、舌根等部位黏膜层和黏膜下层。4.4.2固醇结晶结晶大囊型淋巴管畸形来源于胚胎的迷走淋巴组织,是充满淋巴液的先天病变,可见黄色胆固醇结晶。大囊型(旧分类称囊性水瘤)淋巴管畸形由单个或多个大小不同的囊腔组成,各囊腔有纤维隔分开,囊腔可以互通,囊壁菲薄、透明,侵润性生长,可以侵及皮下组织、肌肉及腺体,或深层形成大的肿块,较为局限。主要发生在颈部、颌下区及口底。4.4.3单、2-功能治疗(1)微囊型淋巴管畸形的治疗:①手术治疗;②硬化治疗:使用平阳霉素较多,有一定疗效(图13);③激光治疗:微囊病变常用具有凝固和有汽化作用的激光器,如CO2激光器,波长10600nm。Nd∶YAG激光器,波长1060nm,半导体激光器,波长810～980nm。(2)大囊型淋巴畸形的治疗:①硬化治疗:大囊型淋巴畸形主要发生在颌下、口底、腮腺区及上颈部,单囊或多囊。常用硬化剂为平阳霉素,获得很好疗效,治疗结束可以恢复正常,免除手术(图14);②手术切除。5动静脉畸形在脉管畸形病变中发病部位及部位动静脉畸形起始于妊娠4～6周时血管发育缺陷畸形,供应动脉和排出静脉通过微瘘、中瘘、大瘘直接相通。组织学主要特征是异常的前毛细血管括约肌发育异常,这是由于括约肌的自控神经缺少,或括约肌缺少,或者是神经发育不健全而使血流自由地经过毛细血管床。动静脉畸形在脉管畸形病变中发病率较低,大约为1.5%,发生部位主要在面中部,如颊、耳、鼻。可发生在面部软组织,也可侵及骨组织,还可以软硬组织同时发生。1/3病变可累及骨结构,主要在上、下颌骨。头颈部是最常见的部位,约70%。5.1皮肤正常,少有增长1990年,Schobinger于国际脉管畸形会议上提出了对动静脉畸形的分类,Kohout等对此作了进一步修改,柳登高等将动静脉畸形分为四期(表2)。(1)Ⅰ期:在婴幼儿和儿童期称为稳定期,其临床特点为动脉血流量较小,病变缓慢地进展;(2)Ⅱ期:临床扩展期,多在青春期,病情和临床症状加重,对邻近软组织侵袭、损害以及功能的破坏,表现为界限不清的膨隆,皮肤呈现正常或暗红色,触诊动脉搏动更加有力,听诊可闻吹风样杂音,质地较硬,无明显压缩感,皮肤温度升高;(3)Ⅲ期:骨的动静脉畸形可引起骨髓腔溶解,发生在颌骨可以出现轻度膨隆,进一步从小的囊发展到多囊蜂窝状,最后形成大的囊性病变,在口腔颌面部,累及颌骨出现牙龈出血,牙齿松动,颌骨膨隆,牙齿排列混乱,面部畸形,X线片检查可见颌骨蜂窝状囊性改变,以下颌体和下颌角多见,骨密度降低,大多数患者因牙龈出血量大、不止才来急诊科就诊;(4)Ⅳ期:动静脉瘘通过分流引起心衰,临床进入Ⅳ期(失代偿期),这是由于循环血量增加,心动过速和心室肥大,发病率<2%。5.2动脉畸形的识别和诊断与副神经节瘤和颈动脉体瘤进行鉴别诊断。5.3动脉畸形的治疗5.3.1治疗前后全封闭栓塞治疗的目的是使病变中心的微动静脉瘘及畸形血管团完全闭塞,以达到永久性治疗作用。研究表明,颌面部软组织动静脉畸形的血管构筑不同,部分病变畸形血管分布较稀疏,缺乏明确的畸形血管团,故栓塞多采用动脉途径。5.3.2动静脉畸形的栓塞和手术治疗Ⅰ期:主要采取保守治疗和严密观察,病变区可试用注入硬化剂(平阳霉素),若病变区可以加压,则使用压迫疗法。幼小儿童不适宜栓塞,较大儿童可以考虑栓塞治疗。局部手术切除也应慎重,仅适合于局灶性和比较表浅的先天性动静脉畸形。Ⅱ期(扩展期):若无禁忌,患者都应进行常规的栓塞治疗,适宜手术的可以栓塞+手术治疗或单独手术治疗。Ⅲ期(破坏期):采用动脉栓塞加手术是合理的治疗方法。栓塞剂为聚乙烯醇、NBC动脉组织胶、毛状弹簧圈,栓塞后第2～7天手术。软组织动静脉畸形应尽量广泛切除病变,然后进行修复。而颌骨畸形病变采用搔刮病变保留颌骨,将松动牙拔除,去除牙槽突及中隔,搔刮瘤腔。单纯栓塞治疗易复发