第10章-循环系统疾病患儿的护理

第十章

循环系统疾病患儿的护理

主要内容

第一节小儿循环系统解剖、生理特点

第二节先天性心脏病

第三节病毒性心肌炎1．心脏的胚胎发育2周时开始形成4周开始形成间隔，并有循环作用5周房间隔形成8周房室中隔已形成，具有四腔心同时动脉总干被分隔开，形成主、肺动脉小儿循环系统解剖、生理特点一、解剖、生理特点正常胎儿循环下腔静脉右心房右心室左心房左心室升主动脉心脑及上半身肺动脉降主动脉下半身上半身静脉血上腔静脉脐静脉动脉血门静脉静脉血母体下半身静脉血肺循环二、胎儿血液循环与出生后的改变(一)胎儿血液循环

小儿循环系统解剖、生理特点特点1.营养与气体交换是通过胎盘与脐血管来完成的。2.只有体循环，没有有效的肺循环。3.胎儿体内绝大部分是混合血液。4.静脉导管、卵圆孔及动脉导管是胎儿血液循环的特殊通道。5.胎儿肝脏的血氧含量最高，其次为心、脑及上肢，下半身血氧含量最低。小儿循环系统解剖、生理特点(一)胎儿血液循环

二、胎儿血液循环与出生后的改变脐血管经6～8周后完全闭锁形成韧带卵圆孔到生后5～7个月时，形成解剖上关闭动脉导管绝大部分小儿于生后1年内形成解剖上关闭(二)生后血液循环的改变小儿循环系统解剖、生理特点目录2．心脏位置

新生儿呈横位，心尖搏动在第四肋间锁骨中线外1～2㎝处2岁以后逐渐转成斜位，心尖搏动下移至第五肋间隙,锁中线外1cm7岁后，接近成人水平小儿循环系统解剖、生理特点3．心率

年龄新生儿＜1岁2～3岁4～7岁8～14岁心率(次/分)120～140110～130100～12080～10070～90小儿循环系统解剖、生理特点4．血压

由于婴儿心搏出量较少、血管口径相对较粗、动脉壁柔软，故血压较低，随年龄增长而逐渐升高。2岁以后收缩压约为：年龄×2+80mmHg（年龄×0.27+10.67kPa）舒张压≈收缩压×2/3小儿循环系统解剖、生理特点病因

内在因素遗传，特别是染色体易位与畸变。外在因素①宫内感染如风疹、腮腺炎、流行性感冒、柯萨奇等病毒感染；

第二节先天性心脏病

第二节先天性心脏病病因先天性心脏病外在因素内在因素遗传（染色体易位或畸变）宫内感染药物影响放射线代谢疾病等

第二节先天性心脏病分三类分类左向右分流型房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭右向左分流型法洛四联症大血管错位无分流型肺动脉狭窄主动脉缩窄右位心等潜伏青紫型青紫型无青紫型临床常见的先天性心脏病一、室间隔缺损（VSD）二、房间隔缺损（ASD）三、动脉导管未闭（PDA）四、法洛氏四联症（TOF）左向右分流型先心病房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭一、室间隔缺损为最常见的先天性心脏病，可单独存在，也可与其他心脏畸形同时存在。根据缺损位置可分为三种类型：1、干下行：室上脊上方，肺动脉下方2、膜部缺损：室间隔膜部（最常见）3、室间隔肌部缺损根据缺损大小分三种：1、小型缺损<5cm2、中型缺损5-15cm3、大型缺损>15cm病理生理主要是左、右心室之间有一异常交通。由于左心室压力高于右心室，室间隔缺损所引起的分流是自左向右，所以一般无青紫。临床表现小型室间隔缺损，患儿无明显症状，生长发育正常，胸廓无畸形，临床上多于体检时发现杂音。中、大型室间隔缺损，在新生儿后期及婴儿期即可出现症状，表现为喂养困难，吸吮时气急、苍白、多汗，生长发育落后，易反复呼吸道感染及心力衰竭。二、房间隔缺损分为：

1、卵圆孔未闭：一般不引起分流，临床意义不大2、第一孔未闭型缺损（原发孔）：缺损位于房间隔下部，呈半月形，常累及二尖瓣和三尖瓣形成瓣裂或瓣孔，造成瓣膜关闭不全

3、第二孔未闭型缺损（继发孔）：缺损位于房间隔中部卵圆窝处，或靠近上下腔静脉，直径多为1-3cm，此型多见。病理生理出生后随着肺循环血量的增加，左心房压力超过右心房压力，分流自左向右，分流量的大小取决于缺损的大小和两侧心室顺应性。临床表现缺损小者可无症状，仅在体检时发现胸骨左缘第2-3肋间有收缩期杂音。缺损大者由于体循环血量减少而表现为活动后气促、乏力、易患呼吸道感染及生长发育迟缓。三、动脉导管未闭分为三型：1、管型2、漏斗型3、窗型病理生理由于主动脉血流入肺动脉，故周围动脉舒张压下降而致脉压差增大出现周围血管征。临床表现导管口径较细者，分流量小，临床可无症状，仅在体检时发现心脏杂音。导管粗大者分流量大，影响生长发育，患儿疲劳无力、多汗，易合并呼吸道感染表现为气急、咳嗽等。法洛四联症肺动脉狭窄室间隔缺损主动脉骑跨右心室肥厚右向左分流型先心病病理生理由于肺动脉狭窄，血液进入肺循环受阻，引起右心室代偿性肥厚，右心室压力增高；狭窄严重时，右心室压力超过左心室，此时为右向左分流，血液大部分进入骑跨的主动脉。临床表现1、青紫2、缺氧发作3、蹲踞症状4、杵状指（趾）护理措施护理目标护理评估护理评价先天性心脏病患儿的护理护理诊断（一）致病因素

家族中有无遗传性疾病及先心病病人母亲在妊娠最初3个月有无病毒感染是否接受放射线，尤其是腹部及盆腔部是否用过某些可能影响胎儿发育的药物是否患过代谢性疾病是否患过引起宫内缺氧的慢性疾病【护理评估】（二）身体状况

左向右分流型先心病房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭【护理评估】症状（二）身体状况

【护理评估】左向右分流型先心病①生长发育迟缓、体格瘦小、面色苍白、乏力、活动后气促、心悸、多汗等②动脉导管未闭患儿还可出现周围血管征：毛细血管搏动、水冲脉等。③剧哭、屏气、反复呼吸道感染、肺炎或心衰时可出现一过性青紫，晚期出现持续性青紫；动脉导管未闭患儿表现为差异性青紫，即仅下半身出现青紫症状（二）身体状况

【护理评估】左向右分流型先心病①室间隔缺损：胸骨左缘3～4肋间可闻及粗糙的全收缩期杂音，P2增强,伴有肺动脉高压者P2亢进。心脏杂音（二）身体状况

【护理评估】左向右分流型先心病②房间隔缺损：胸骨左缘2～3肋间可闻及收缩期喷射性杂音，肺动脉瓣区第二音(P2)增强或亢进，伴固定分裂。

心脏杂音（二）身体状况

【护理评估】左向右分流型先心病③动脉导管未闭：胸骨左缘第2肋间有响亮的连续性机器样杂音，占据整个收缩期和舒张期,伴震颤，传导广泛心脏杂音（二）身体状况

【护理评估】左向右分流型先心病并发症反复呼吸道感染，如肺炎充血性心力衰竭亚急性细菌性心内膜炎

（二）身体状况

【护理评估】左向右分流型先心病法洛四联症肺动脉狭窄室间隔缺损主动脉骑跨右心室肥厚（二）身体状况

【护理评估】右向左分流型先心病表现

①最突出的是青紫，多见于唇、指(趾)甲床、眼结膜等处。右向左分流型先心病【护理评估】②活动耐力差，稍活动就出现呼吸困难，甚至突然昏厥或抽搐③活动中出现蹲踞现象④可出现杵状指(趾)、舌色发暗右向左分流型先心病【护理评估】⑤心前区略隆起，胸骨左缘2～4肋间有2～3级收缩期喷射性杂音，杂音响度取决于肺动脉狭窄程度，P2减弱。右向左分流型先心病【护理评估】并发症脑血栓脑脓肿亚急性细菌性心内膜炎

右向左分流型先心病【护理评估】（三）辅助检查

X线检查

左向右分流型先心病可见：肺动脉段凸出，肺门阴影增粗、肺野充血、“肺门舞蹈”。【护理评估】房间隔缺损(肺充血，肺动脉段凸出，右房、右室增大)

（三）辅助检查【护理评估】室间隔缺损

(肺血管影增粗，肺动脉段凸出，左、右心室增大)

（三）辅助检查【护理评估】动脉导管未闭

(肺动脉段凸出，左房、左室大，主动脉弓扩大)（三）辅助检查【护理评估】法洛四联症右室增大、肺动脉段凹陷使心尖圆钝上翘呈“靴形”心，肺门血管影缩小，肺野清晰

【护理评估】（三）辅助检查超声波检查

无痛、非侵入性，能显示心脏内部结构的精确图像，确定缺损部位、分流方向及分流量。【护理评估】（三）辅助检查心导管检查是明确诊断和决定手术前的重要检查方法。明确有无分流和分流的部位。导管若进入异常通道更可以提供重要的诊断资料。心血管造影磁共振成像

【护理评估】（三）辅助检查（四）治疗要点

内科治疗

内科治疗的目的在于维持患儿正常生活、防治并发症，使之能安全地达到手术年龄。【护理评估】

外科治疗

常见的左向右分流型及无分流型先心病大部分可施行根治手术。手术的恰当年龄一般以4～6岁为宜分流量小的房间隔缺损和动脉导管未闭患儿，可采用心导管介入疗法（四）治疗要点

【护理评估】右向左分流型先心病，大多数于2岁时施行根治手术。若重度发绀、肺血管发育不良,应先做姑息性分流术,2岁时再做选择性根治术（四）治疗要点

【护理评估】返回（五）心理-社会状况年长患儿：正常生活、活动均受到限制；周围人的歧视而产生抑郁、自卑【护理评估】家长：因心脏畸形小儿的出生而自责、担忧、焦虑生活中因喂养困难、体弱多病、生长发育落后等产生紧张、焦虑、恐惧、抱怨如果家长对患儿过度呵护，则可使患儿发展成为依赖、脆弱及以自我为中心的个性【护理评估】

【护理诊断及合作性问题】与组织缺氧及喂养困难有关营养失调与缺氧及循环血量减少有关活动无耐力与机体免疫力下降有关有感染的危险心衰、脑缺氧发作、脑血栓潜在并发症与担心手术及患儿状况差有关焦虑返回

患儿学会掌握限制调节活动量的方法，能进行适当的活动，活动后无气促、心悸、乏力等表现；患儿能获得足够的营养，体重、身长等增加；患儿住院期间不发生感染。【护理目标】返回【护理措施】先心患儿护理措施生活护理合理喂养预防感染病情观察并发症心理护理健康教育

（一）活动的管理

1．评估患儿活动耐力活动前：测量生命体征。活动时：密切观察其有无缺氧的表现。【护理措施】活动后：立即测量生命体征。休息3分钟：再测量生命体征，如呼吸、血压恢复到活动前水平，脉率增快不超过6次/分，则说明活动适度。【护理措施】2．依据评估结果制订适合患儿活动量的生活制度。3．法洛四联症患儿出现蹲踞时不要强行拉起，应让患儿自然蹲踞和起立。【护理措施】（二）满足营养、合理喂养

1．保证营养供给提供高蛋白、维生素丰富、易消化的食物，以及适量的蔬菜类粗纤维食品，以保证大便通畅。有水肿时应采用低盐或无盐饮食。【护理措施】2．正确喂养喂哺时应抱起，取斜抱位间歇喂乳。喂哺要细心、耐心，每次喂乳时间可适当延长，乳头孔可稍大。【护理措施】亦可采用滴管哺养，必要时可在喂哺前先吸氧。喂哺应少量多餐。喂乳后取右侧卧位，以免呕吐窒息。【护理措施】（三）预防感染与其他感染性疾病患儿隔离。保持病室内空气新鲜，温度、湿度适宜，随时增减衣服。做小手术(如拨牙、扁桃体切除术)时，应予抗生素预防感染。【护理措施】除严重心力衰竭外，均应按时接受预防接种。仔细观察患儿口腔黏膜、皮肤有无充血及破损，每日做口腔护理2次。一旦发生感染应积极治疗。【护理措施】（四）病情观察、预防和处理并发症

1．预防心力衰竭并发肺炎的患儿宜取半卧位休息。保持病室和患儿安静，避免哭闹。【护理措施】严格控制输液量和速度(每小时5ml/㎏)。密切观察病情，若出现心力衰竭的早期表现，应立即吸氧，报告医生，并按心力衰竭护理。【护理措施】2．预防急性脑缺氧发作

严格活动管理，防止活动过度。观察患儿在啼哭、活动后、喂哺及排便时有无因青紫或呼吸困难加重而发生突然昏迷、惊厥等脑缺氧表现。【护理措施】一旦发现应将患儿置于膝胸卧位，给予吸氧，并立即报告医生，同时准备普萘洛尔、吗啡等急救药品。【护理措施】3．预防脑血栓形成法洛四联症患儿在夏季、多汗、发热或吐泻时应供给足够的液体。密切观察有无偏瘫等脑栓塞的表现。一旦出现，立即报告医生，及时处理。【护理措施】（五）心理护理护理人员应有爱心和耐心，多拥抱、抚摸患儿，建立良好的护患关系，消除患儿的紧张心理；【护理措施】对家长和年长患儿解释病情和检查、治疗经过、心脏外科手术的进展及同类疾病治愈的病例，使他们了解本病是可以通过手术治愈或部分矫治，以解除其焦虑。【护理措施】

（六）健康指导

指导家长根据患儿不同年龄作好家庭护理正确喂养。制订适合患儿活动量的生活制度，合理安排患儿生活，做到劳逸结合。【护理措施】防寒保暖。按期预防接种。注意饮食卫生，避免腹泻、呕吐。加强安全，防止受伤。【护理措施】返回经过治疗和护理患儿是否达到：按要求从事活动和运动。能顺利进食，体格发育基本正常。法洛四联症患儿未出现急性脑缺血发作。病程中未出现反复呼吸道感染、感染性心内膜炎、心力衰竭、脑血栓等并发症。【护理评价】目录病毒性心肌炎：是指病毒侵犯心脏使心肌发生局灶性或弥漫性炎性病