膀胱肿瘤二次电切术前灌注吡柔比星的效果

膀胱肿瘤二次电切术前灌注吡柔比星的效果

阴道膀胱肿瘤电切术（turb-t）是治疗浅表膀胱肿瘤的首选手术方法，一些患者需要进行二次手术。我院对膀胱尿路上皮癌患者在二次电切术前灌注吡柔比星,探讨其效果,现报道如下。1数据和方法1.1病例选择及分组2010年7月至2012年6月在我院诊断为膀胱尿路上皮癌的患者50例,均为经首次TURB-t治疗,术后病理为非肌层浸润性尿路上皮癌,按照中国泌尿外科膀胱癌诊断治疗指南危险度分级,T1G3、多中心及Tis为高危病例。其中男40例,女10例,年龄39～85岁,平均年龄59岁,肿瘤直径0.5～3.0cm,肿瘤数目1～5枚,随访年限均为24月。按入院先后顺序分为二次电切组(TURB-t组)及二次电切+吡柔比星术前灌注组(TURB-t+THP组)。两组患者年龄、性别、肿瘤大小、肿瘤数目、随访时间等基线资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。1.2turb-t组TURB-t组肿瘤电切术后24小时内即刻灌注,术后前3月每周灌注一次,后9月每月灌注一次,共一年;TURB-t+THP组二次肿瘤电切术前30分钟先行吡柔比星膀胱内灌注,余灌注方案同TURB-t组。所有患者均签署知情同意书。电切方法:采用奥林巴斯等离子电切系统,电切功率为280W、电凝80W。留置导尿术后3～5天拔出尿管。术后24小时内吡柔比星40mg即刻膀胱灌注,以后每周一次。TURB-t+THP组在麻醉满意后,40mg吡柔比星溶解于5%葡萄糖40ml,通过导尿管灌入膀胱,保留30分钟后彻底排空,生理盐水彻底冲洗膀胱,置入电切镜检查,切除所有可见肿瘤、原先切除部位的瘢痕或是原组织活检的水肿区域,以及吡柔比星橙色染色区域,距肿瘤边缘2cm处开始切除肿瘤深达肌层,切除标本按部位送病理检查。1.3统计方法采用SPSS13.0软件进行统计分析,两组均数比较采用t检验,两组率比较采用卡方检验,以P<0.05为差异有统计学意义。2无疾病进展率所有患者均按计划完成手术及随访观察24月。结果TURB-t组6例进展,其中4例为癌,2例行二次TUR时未见癌;TURB-t+THP组3例进展。TURB-t组进展的6例中有2例,TURB-t+THP组进展的3例中有1例是在术后12月内发现进展。TURB-t组有16例,TURB-t+THP组有12例复发。TURB-t组复发的16例中有9例,TURB-t+THP组复发的11例中有6例是在术后12月内复发。1、2年无疾病进展率TURB-t+THP组为97%和92%,TURB-t组为93%和81%,差异均有统计学意义(χ2=14.5,P<0.001;χ2=19.28,P<0.001),见图1;1、2年无疾病复发率TURB-t+THP组为80%与59%,TURB-t组为67%与42%,差异均有统计学意义(χ2=25.01,P<0.001;χ2=42.58,P<0.001),见图2。3turb-t治疗小鼠睾丸肿瘤的预后及意义膀胱癌具有多中心、易复发、进展性,多发肿瘤占15.4%左右,因此术后定期密切随访能改善患者预后。关于膀胱肿瘤易复性发病机制,目前有多中心病变学说、肿瘤细胞浸润学说、免疫抑制学说和病变残留学说等。推测与以下因素有关:原发肿瘤残留;术中肿瘤细胞脱落种植;移行上皮非典型病变继续受尿内致癌物质的刺激形成新生肿瘤;膀胱深肌层淋巴管丰富,切除肿瘤基底部过浅、边缘过少都易导致复发。复发的方式有两种:一是原发肿瘤的原位复发;另一种是其他部位新生肿瘤。TURB-t手术在膀胱腔内完成,可避免开放手术中肿瘤细胞或组织脱落引起肿瘤种植的危险,但电切时引起膀胱穿孔是否引起肿瘤细胞种植目前尚无定论;TURB-t损伤小、出血及并发症少、恢复快,对适合病例及要求保留膀胱病例可反复采用,近年该手术趋于普及。研究发现首次TURB-t术后肿瘤残存率达21%～80%,肿瘤残存率与肿瘤的分级分期相关,Ta期膀胱癌残存率37%,而T1期为43%,而更早的研究提示Ta期膀胱癌残留率21%,T1期为56%。肿瘤残存率也与肿瘤数目有关,单个肿瘤电切后肿瘤残存率为7%,当肿瘤数目多于5个则上升为27%～40%。术后2年肿瘤复发率为40%～70%,其中5%～25%分期分级增加,多发肿瘤复发率更高。研究T1期尿路上皮癌患者行二次电切发现肿瘤残存率为52%,其中10%为肌层浸润性肿瘤,作者指出无论是单发还是多发肿瘤,短期内二次电切都可能发现肿瘤残存。另一项研究提示Ta期的肿瘤残存率为64%,而T1期为66.7%,T1期肌层浸润率达23%。TURB-t术时肉眼并不能有效判断肿瘤是否已经彻底切除,因此有研究者采用荧光膀胱镜检查以减少肿瘤的残存率,但仍有38.5%的肿瘤残余。Zurkirchen等研究了手术者经验与肿瘤残存的关系,发现二次TURB-t术肿瘤残存率初学者为37%,而经验丰富的医生为26%,两者并无显著性差异。有研究者行第三次电切,发现仍有31%的患者可以发现残留的肿瘤。二次TURB-t能更准确行肿瘤分期,并发现残存肿瘤,尤其高复发、高进展风险的T1期肿瘤,因此适时二次电切能切除残余肿瘤、准确分期、改善预后、提高无复发生存率及无进展生存率。研究发现对浅表性膀胱肿瘤患者常规再次电切的5年无瘤存活率为63%,明显高于未行再次电切者(40%)。我们的研究发现:TURB-t+THP组与TURB-t组1、2年无疾病进展率,1年无疾病复发率差异均有统计学意义(P<0.05)。推测可能是二次TURB-t时发现并切除残存肿瘤,加上吡柔比星的定位作用,提高了常规电切时易忽视的微小及隐匿病变部位的检出率,改善了患者的预后。因此我们认为,膀胱肿瘤行二次TURB-t能正确评估分期,及时发现并清除残存肿瘤,修正病理诊断,修正治疗方案,降低肿瘤的复发与进展尤其是对高危患者,从而改善患者的长期存活率。荧光膀胱镜可降低肿瘤残存率,但肿瘤分期仍被低估;且有研究者报道三次电切后仍有31%的患者可以发现残留的肿瘤,因此如何提高二次TURB-t时残存肿瘤的切除率尤为重要。吡柔比星具有快速、高选择性膀胱组织分布特性,染色阳性率高,橙染区染色明显,着色时间长,有利于病变部位定位。二次TURB-t时,我们于术前30分钟膀胱内灌注吡柔比星40mg,发现所有膀胱肿瘤均为肉眼可见橙染,方便手术时定向寻找病