糖尿病并存高血压的风险及血压综合管理的进展课件

1糖尿病并存高血压的风险

及血压综合管理的进展1糖尿病并存高血压的风险

及血压综合管理的进展内容提要

一、慢性非传染性疾病简述

二、糖尿病及合并高血压的流行病学三、糖尿病并存高血压危险度到低有多高？四、糖尿病合并高血压的血压综合管理

2内容提要一、慢性非传染性疾病简述2慢性非传染性疾病

（noninfectiouschronicdiseaseNCD）

指从发现之日起算超过3个月的非传染性疾病。这些疾病主要由职业和环境因素，生活与行为方式等暴露引起，如肿瘤、心脏血管疾病，慢性阻塞性肺疾患，精神疾病等等，一般无传染性。3慢性非传染性疾病

（noninfectiouschroni慢性非传染性疾病

（noninfectiouschronicdiseaseNCD）由于慢性病死亡的人数占总死亡的60%

，80%慢性病发生在低、中收入国家中，约1/2慢性病死亡发生在70岁以下人群，世界上慢性病的发生男女机会相同，约1700万慢性病患者不到期望年龄就过早死亡，如能控制主要危险因素，80%心脏病、中风和2型糖尿病能够预防，40%癌症亦可以防治。成为中国主导疾病。

4慢性非传染性疾病

（noninfectiouschroni慢性非传染性疾病特点

（noninfectiouschronicdiseaseNCD）

1病因复杂，发病与多个行为因素有关；

2潜伏期较长，没有明确的得病时间；

3病程长，随着疾病的发展，表现为功能进行性受损或失能，对健康损伤严重；

4很难彻底治愈，表现为不可逆性。5慢性非传染性疾病特点

（noninfectiouschro慢性非传染性疾病种类

1、心脑血管疾病高血压、血脂异常、冠心病、脑卒中等。2、营养代谢性疾病有肥胖，糖尿病，痛风，缺铁性贫血，骨质疏松等。3、恶性肿瘤（癌）主要为肺癌、胃癌、肝癌、食管癌等。4、精神、心理障碍，过劳症；强迫、焦虑；抑郁症更年期综合征。5、口腔疾病：龋齿，牙周病等。6慢性非传染性疾病种类

1、心脑血管疾病6慢性非传染性疾病危险因素

1、遗传因素：与遗传基因变异有关

2、环境因素：年龄、体重超重与肥胖、长期过量饮食、运动量不足、营养失衡、吸烟与饮酒、病毒感染、自身免疫、化学毒物接触等因素。

3、精神因素：精神紧张、情绪激动及各种应激状态。7慢性非传染性疾病危险因素

1、遗传因素：与遗传基因变异2011年9月世卫组织报告193个国家非传染性疾病概况

在联合国非传染性疾病高级别会议即将到来之际，世界卫生组织于2011年9月14日在日内瓦发布的一份最新报告称，非传染性疾病是世界上最大的死因，2008年，全球共有3600多万人因此失去生命。82011年9月世卫组织报告193个国家非传染性疾病概况

在联2011年9月世卫组织报告193个国家非传染性疾病概况

该报告提出，虽然我国目前已就癌症、不健康饮食、超重、肥胖设立了综合性或特定主题的政策、规划及行动计划，但在防控心血管疾病、慢性呼吸系统疾病、糖尿病、酒精依赖、缺乏运动、烟草等方面的政策仍然空白。92011年9月世卫组织报告193个国家非传染性疾病概况

该报2011年9月世卫组织报告193个国家非传染性疾病概况

我国死因构成比显示，非传染性疾病导致的死亡约占我国所有死亡的83%，其中心血管疾病占38%，其次为癌症、呼吸系统疾病、其他非传染性疾病、糖尿病。在行为危险因素中，人群经常吸烟率约26.3%缺乏运动比例约为30.6%；在代谢性危险因素中，38.2%人群血压升高，9.4%人群血糖升高，25.4%人群超重，5.7%人群肥胖，33.5%人群胆固醇升高。102011年9月世卫组织报告193个国家非传染性疾病概况

我国概述糖尿病是由多种病因引起的、以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。与冠心病等危。由于胰岛素分泌或/和作用缺陷（胰岛素抵抗）导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、水、电解质等代谢异常。11概述糖尿病是由多种病因引起的、以慢性高血糖11概述1、1型糖尿病5.7%:（由于β细胞的破坏，常致绝对胰岛素所致）(1)免疫介导（急发型、缓发型）(2)特发性

2、2型糖尿病93.7%（在胰岛素抵抗的基础上进行性的胰岛素缺乏所致）3、其他特殊类型糖尿病0.7%

如，β细胞功能遗传性缺陷，胰岛素作用遗传缺陷，胰腺外分泌疾病（如囊性纤维化病）及药物或化学品所致糖尿病（如治疗AIDS或器官移植后）

4、妊娠期糖尿病（GDM）在妊娠期间诊断的糖尿病12概述1、1型糖尿病5.7%:（由于β细胞的破坏，常致绝糖尿病的诊断标准（2010年，ADA）1、空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L。空腹的定义是至少8小时未摄入热量。2、OGTT试验中2小时血糖≥11.1mmol/L。试验应按照世界卫生组织（WHO）的标准进行，用含75g无水葡萄糖溶于水中作为糖负荷。有高血糖的症状或高血糖危象，随机血糖≥11.1mmol/L。

*如无高血糖症状，标准1～3应该再次检测证实。13糖尿病的诊断标准（2010年，ADA）1、空腹血糖（FPG糖尿病的诊断标准（2010年，ADA）糖化血红蛋白（A1C）

●

对于治疗达标（血糖控制稳定）患者每年至少进行两次A1C检测。（E）

●

对更改治疗方案或血糖控制未达标患者每季度进行一次A1C检测。（E）

●

在需要决定改变治疗方案时可适时检测A1C。（E）

14糖尿病的诊断标准（2010年，ADA）糖化血红蛋白（A1C）内容提要

一、慢性非传染性疾病简述二、糖尿病及合并高血压的流行病学

三、糖尿病并存高血压危险度到低有多高？四、糖尿病合并高血压的血压综合管理

15内容提要一、慢性非传染性疾病简述15全球糖尿病患病率的增长情况16AdaptedfromWHO.Availableat/hpr/NPH/docs/gs_diabetes.pdf.AccessedFebruary23,2004.糖尿病患者数(百万)01002004001985300Year199520002030

(预测）全球糖尿病患病率的增长情况16AdaptedfromWH糖尿病的临床后果17心血管疾病或事件增长

2

到4

倍20–74岁成年人中新发失明的主要原因新发ESRD（终末期肾病)的主要原因非创伤性下肢截肢的主要原因糖尿病AdaptedfromWHO.Factsheetnumber138.Availableat/mediacentre/factsheets/fs138/en/.AccessedFebruary23,2004;

AmericanDiabetesAssociationDiabetesCare2004;27(suppl1):S65–S67;AmericanDiabetesAssociationDiabetesCare2004;27(suppl1):

S79–S83;AmericanDiabetesAssociationDiabetesCare2004;27(suppl1):S84–S87;InternationalDiabetesFederation.Availableat:/home/index.cfm?node=13.AccessedFebruary23,2004.糖尿病的临床后果17心血管疾病或事件增长2到4倍20–1818我国心血管疾病巨大的后备军191.6亿(2亿)1.6亿2000万(3980万)2000万(1.48亿)6000万2亿3.5亿9亿高血压 血脂异常糖尿病空腹血糖受损肥胖超重烟民被动吸烟 中国心血管病报告2005我国心血管疾病巨大的后备军191.6亿(2亿)高血压 中国WHO2型糖尿病流行病学资料

我国糖尿病的患病率9.7%，上海9.5%全球的糖尿病患者2.46亿在发达国家，糖尿病在疾病致死原因中列第4位，在医疗花费中列第8位中国已成为拥有糖尿病人世界第一大国我国目前2型糖尿病患者已逾3000万,10年以后将超过5000万.20WHO2型糖尿病流行病学资料

我国糖尿病的患病率9.7%，上

我国糖尿病患病率在过去20年中上升了4倍，2007年全国糖尿病患病人数为3980万，仅次于印度成为全球糖尿病患者人数第二大国，其中2型糖尿病占九成以上

21我国糖尿病患病率在过去20年中上升了4倍，2007年全国糖我国老年糖尿病流行病学1.60岁以上老年人患病率为1.32%;2.50%的糖尿病患者一生中会经受一次手术;3.外科手术患者中并发糖尿病的约为2%。4.糖尿病围术期患者，多因素造成应激性高血糖状态，使血糖控制困难：焦虑、恐惧、情绪及麻醉、手术等应激因素使血糖反调节激素如胰高血糖素、儿茶酚胺、皮质醇、生长激素水平提高，抑制胰岛素分泌，增加胰岛素抵抗，使糖尿病病情加重，。22我国老年糖尿病流行病学1.60岁以上老年人患病率为1.32%糖尿病与高血压

糖尿病病人中高血压的患病率明显增高，约为非糖尿病人群的2倍，随年龄、体重增加及病程延长而上升，女性高于男性，

国外糖尿病病人中高血压患病率为40%～80%;

我国糖尿病病人中高血压患病率为为28.4%～48.1%，

糖尿病人群中高血压发生早，其患病率高峰较非糖尿病人群提前10年。23糖尿病与高血压糖尿病病人中高血压的患病率明显增高，23好比是一根藤上的两个毒“瓜”，我们曾作调查，在3000名糖尿病患者中，约有一半合并有高血压。糖尿病合并高血压后对人体的威胁更为严重，它们好比是一根藤上的两个毒“瓜”，有共同的发病基础，又互相影响，加重各自并发症的发生与发展。24好比是一根藤上的两个毒“瓜”，我们曾作调查，在3000名糖尿25代谢综合征（MS）

1988年由Renven提出

称之为X综合征

死亡四重凑25代谢综合征（MS）

1988年由Renven提出

称之为26高胰岛素血症糖尿病或糖耐量降低高血压脂代谢异常（高TG、高LDL、低HDL）腹型肥胖（腰围与糖尿病的发病率成正比）高尿酸血症微量蛋白尿代谢综合征（MS）26高胰岛素血症代谢综合征（MS）糖尿病与

冠心病是等危因素！！(1)糖尿病主要冠脉事件的危险因素等于已确诊的冠心病、心肌梗塞和冠脉事件死亡的10年危险性>20%(2)动脉粥样硬化疾病的其他临床形式外周血管疾病、腹主动脉瘤、症状性颈、肾动脉病变)

糖尿病导致10年冠心病危险性>20%的多重危险因素27糖尿病与

冠心病是等危因素！！(1)糖尿病主要冠脉事件的危险28我国高血压合并糖尿病和

糖耐量降低者约50%

成为高血压中的特殊人群

糖尿病并存高血压的

原因探讨？

糖尿病原发性

高血压多基因

遗传性

DM激活RAS

合并肾病28我国高血压合并糖尿病和

糖耐量降低者约50%

成为高血压高血压的诊断、分级与心血管风险分层-----有坚持有更新（2010）高血压的诊断（定义）与分级：（新指南与2005年中国高血压防治指南完全相同）。在未使用降压药物的情况下，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg；根据血压升高水平又进一步将血压分为1级、2级和3级。一般需非同日测量3次来判断血压升高及分级，尤其是轻、中度血压升高者。新增儿童高血压的标准：2～5岁115/75mmHg；5～10岁125/70mmHg

；10～14岁135/85mmHg。29高血压的诊断、分级与心血管风险分层-----有坚持有更新（2首次提出高血压是一种“心血管综合征”的最新理念-----必须综合治疗

即在治疗时不单要注意降压，首先应对患者进行总体风险评估后，制定个体化的对多种心血管危险因素（包括吸烟、血脂异常、糖尿病、肥胖等）的综合干预方案，这样才可有效降低死亡率。新指南强调了我国高血压与心血管风险的关联性，我国每年心血管病死亡300万人，占总死亡人数的40%以上，其中至少一半与高血压有关。30首次提出高血压是一种“心血管综合征”的最新理念-----必须31

中国、美国《高血压指南》均强调

高血压是一种血管综合征2009年，ASH发表申明，将在JNC-8中更新高血压新定义。2010版《中国高血压指南》中，明确指出高血压是一种血管综合征。中国高血压防治指南修订委员会.《中华心血管病杂志》2011;39(7):579-616/107/2260/31中国、美国《高血压指南》均强调

高血压是一种血管综合征内容提要

一、慢性非传染性疾病简述二、糖尿病及合并高血压的流行病学三、糖尿病并存高血压危险度到低有多高？四、糖尿病合并高血压的血压综合管理

32内容提要一、慢性非传染性疾病简述32糖尿病、高血压危害所在33GFR蛋白尿醛固酮分泌肾小球纤维化高血压糖尿病动脉粥样硬化*血管收缩血管增生内皮功能障碍左室肥厚纤维化心血管重构脑卒中死亡

高血压心力衰竭心肌梗死肾脏衰竭糖尿病、高血压危害所在33GFR高血压动脉粥样硬化*左室肥厚34糖尿病并存高血压危险度剧增

UKPDS

JNC7

EHU

ATPIII

ADA

ChinaStudy

中国2005年高血压防治指南

糖尿病所有并发症

35-75%

与高血压有关34糖尿病并存高血压危险度剧增

UKPDS

JNC7

EH糖尿病合并高血压患者的危害性如果将糖尿病、高血压引起并发症的危险性各自定为1，糖尿病合并高血压患者的危害性

不是1+1≠2，

而1+1＞＞＞2，

1+1＞＞4。35糖尿病合并高血压患者的危害性如果将糖尿病、高血压引起并发症的36

糖尿病、高血压同存有哪些危险？

糖尿病：>3000万＝3980万/中国

90%II型

10%I型

糖尿病：

60%有高血压、老年60～100%

老年高血压56%有糖尿病

糖尿病：

80%死于心、脑、肾等并发症

2/3死于心血管疾病36

糖尿病、高血压同存有哪些危险？

糖尿病：>3000糖尿病、高血压并存有哪些危险？大约75%，血压在130/80mmHg的的成年人在5年内发生糖尿病的风险增加2.5倍有微量蛋白尿高达90%糖尿病＋高血压＝心血管病与肾脏疾病的风险将会急剧增加，死亡率会增加7.2倍高血压＋糖尿病＋糖尿病肾病＝

死亡率会增加37倍37糖尿病、高血压并存有哪些危险？大约75%，血压在130/80代谢综合征（MS）按照CDS的MS定义，利用我国2002年全国调查的数据分析显示，有血压升高的代谢综合征的比例约90％，其中男性为89．2％，女性为91．0％。

38代谢综合征（MS）按照CDS的MS定义，38我国不同类型代谢综合征

l型：

糖代谢异常+高血压+血脂异常

2型：

超重或肥胖+高血压+血脂异常

3型：

超重或肥胖+糖代谢异常+血脂异常

4型：

超重或肥胖+糖代谢异常+高血压

5型

：超重或肥胖+糖代谢异常+高血压

+血脂异常

39我国不同类型代谢综合征

l型：

糖代谢异常+高血压+血血压与血糖、血脂、BMIMS的关系1.血压水平与腰围(WC)、体质量指数(BMI)、

臀围(HC)、腰臀比(WHR)、三酰甘油(TG)、

总胆固醇(TC)、空腹血糖(FPG)正相关；2.血压水平与高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)

负相关;40血压与血糖、血脂、BMIMS的关系1.血压水平与腰围(WC血压与血糖、血脂、BMIMS的关系3.血压越高糖、脂代谢异常及MS的风险越大;4.女性发生MS的风险高于同等血压水平的男性;5.SDH是EH及MS合并EH患者的主要类型;

尽管IDH的平均年龄最小,但患MS的风险并不低于SDH、ISH。41血压与血糖、血脂、BMIMS的关系3.血压越高糖、脂代谢异女性糖尿病与高血压的

特殊相关性美国最新研究发现，与血压处于理想水平的妇女相比，高血压妇女发生糖尿病的风险会增加3倍。与研究期间血压保持稳定或下降的妇女相比，在研究期间血压上升的妇女，不管是否达到高血压的标准，其糖尿病发生风险都将增加。研究者猜测是血管内皮细胞功能紊乱(如炎症、血管弹性降低等)导致了高血压和血糖难以控制。42女性糖尿病与高血压的

特殊相关性美国最新研究发现，与血压处于糖尿病合并高血压分类

(1)不伴糖尿病肾病的原发性高血压：原发性高血压多见于中老年2型糖尿病患者中，原发性高血压的发病与胰岛素抵抗相关的可能性较大;

收缩期高血压多见于老年人，一般认为由血管的顺应性下降所致。

收缩期高血压：即收缩压≥140mmHg(18.7kPa)

舒张压<90mmHg(12kPa)

43糖尿病合并高血压分类

(1)不伴糖尿病肾病的原发性高血压：4糖尿病合并高血压分类

(2)由糖尿病肾病所致的高血压：

糖尿病初期，患者从有微量白蛋白尿时就有

血压升高的倾向，

进展至临床糖尿病肾病和肾功能不全阶段时，则2/3～3/4的患者合并高血压;

糖尿病常合并肾动脉硬化和慢性肾盂肾炎等，亦可使血压升高。44糖尿病合并高血压分类

(2)由糖尿病肾病所致的高血压：44糖尿病合并高血压分类

(3)伴有站立性（体位性）低血压的高血压：卧位高血压，立位时体位性低血压多认为由糖尿病自主神经功能障碍所致。45糖尿病合并高血压分类

(3)伴有站立性（体位性）低血压的高血糖尿病合并高血压分类

(4)其他原因引起的高血压：①内分泌性高血压：库欣综合征或库欣病，嗜铬细胞瘤(或嗜铬细胞增生)，原发性醛固酮增多症，肢端肥大症及甲亢等均可引起继发性高血压，常合并糖尿病;②肾性高血压：包括肾实质疾病(各种急性和慢性肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，肾盂积水，多囊肾等)，肾血管疾病(肾动脉纤维肌性结构不良，肾动脉粥样硬化，肾动脉栓塞，多发性大动脉炎引起的肾动脉狭窄等)和肾外伤性疾病(肾周围血肿，肾动脉血栓和肾动脉夹层血肿等);46糖尿病合并高血压分类

(4)其他原因引起的高血压：46糖尿病合并高血压分类

③心血管性疾病：主要有动静脉瘘，主动脉瓣关闭不全和主动脉缩窄等;④神经系统疾病：由于颅内肿瘤，炎症，脑血管疾病或脑外伤等原因引起的颅内压增高，均可发生高血压，间脑综合征由于间脑的血管舒缩中枢功能障碍，可引起血压升高;⑤其他原因：妊娠毒血症，血卟啉病，真性红细胞增多症，绝经期综合征和药物(如糖皮质激素和避孕药等)的不良反应。47糖尿病合并高血压分类

③心血管性疾病：主要有动静脉瘘，主动脉糖尿病和高血压应该做哪些检查依据情况考虑以下检查：1.空腹血糖的测定口服葡萄糖耐量试验。2.糖化血红蛋白测定糖化红细胞膜测定。3.糖尿病血液流变学测定。4.肝，肾功能检查。5.血总胆固醇，血脂的测定，血肌酐的测定。6.尿常规检查。48糖尿病和高血压应该做哪些检查依据情况考虑以下检查：48糖尿病和高血压应该做哪些检查1.动态血压水平检查观察血压变化。2.胸部X线检查，心电图，超声心动图检查了解心室结构变化。3.眼底检查眼底动脉狭窄。4.血管超声5.糖尿病微循环观测。49糖尿病和高血压应该做哪些检查1.动态血压水平检查观察血压变内容提要

一、慢性非传染性疾病简述二、糖尿病及合并高血压的流行病学三、糖尿病并存高血压危险度到低有多高？

四、糖尿病合并高血压的血压综合管理

50内容提要一、慢性非传染性疾病简述5051控制

血压

改观预后

血糖同等重要

51控制血压

改观预后

52控制糖尿病患者的血压

心脑血管并发率

33～50%

SBP10mmHg可降低所有的并发症52控制糖尿病患者的血压

心脑血管并发率

53HypertensionHypercholesterolemiaDiabetes多种危险因素分别管理多种危险因素综合管理控制心血管危险综合指南传统观点整合观点防治目的ReductionTotalCVDRiskagesexDiabetesMellitusHyperCholesterolemisOrganDamageHypertensionSmoking高血压的诊断、分级与心血管风险分层-----有坚持有更新控制心血管危险的策略转移53HypertensionHypercholesterol54目前抗AS治疗策略：危险因素各个击破54目前抗AS治疗策略：危险因素各个击破UKPDS显示收缩期血压平均降低10mmHg糖尿病并发症

12%糖尿病相关死亡15%心肌梗死11%微血管并发症13%55UKPDS显示收缩期血压平均降低10mmHg55高血压日主题2007年健康饮食健康血压2008年家庭自测血压2009年盐与高血压2010年健康体重健康血压2011年世界高血压日（5月17日）主题：“知晓您的血压和控制目标”2011年3月10日世界肾脏病日主题：“保护肾脏拯救心脏”

56高血压日主题2007年健康饮食健康血压5657治疗策略—降压目标降压治疗的首要目标是最大程度减少远期心血管疾病危险所有患者目标<140/90mmHg糖尿病、高危或极高危患者目标<130/80mmHg降压目标<140/90mmHg，但老年患者中缺乏试验证据支持特殊患者的目标血压存在不一致的试验证据(详见下页)J-curve现象值得关注(详见后页)基于当前数据，谨慎推荐将患者血压控制在130-139/80-85mmHg，越接近低限越好。但是还需要更多的临床实验来进一步验证ESH/ESC2007ESH2009再评价JournalofHypertension2009,27:2121–2158JournalofHypertension2007,25:1105–118757治疗策略—降压目标降压治疗的首要目标是最大程度减少远期心58J-curve现象：值得注意的新变化当血压降低接近或低于120–125/70–75mmHg(SBP/DBP)的时候，冠心病事件的发生率增加(而不是进一步减少)的现象被称为J型曲线(J-curve)在血压达到120/75mmHg以下之前，J-curve现象不会出现，除非患者之前有动脉粥样硬化疾病JournalofHypertension2009,27:2121–215858J-curve现象：值得注意的新变化当血压降低接近或低降压幅度降压速度59降压治疗关键把握两个“度”降压幅度59降压治疗关键把握两个“度”强调不同人群降压治疗血压达标的目标不同-----更有效降低心脑血管病的发病和死亡总危险

指南对不同人群血压达标的目标建议对病程长的老年糖尿病、冠状动脉严重狭窄的冠心病、终末期肾脏病、双侧颈动脉严重狭窄患者血压目标适当放宽为<140/90mmHg；

要重视老年体位性及餐后低血压的防治；冠心病及高龄患者的舒张压<60mmHg时应谨慎降压和密切观察病情；处于急性期的冠心病或脑卒中患者，应按照相关指南进行血压管理；60强调不同人群降压治疗血压达标的目标不同-----更有效降低心治疗目标控制大血管并发症心脑足控制微血管并发症肾视网膜神经提高生存率控制血压控制血糖控制蛋白尿和微量白蛋白尿处理所有可逆转的危险因素：降低血糖、血压、吸烟、血脂异常、不良生活方式及行为61治疗目标控制大血管并发症控制血压6162治疗的目的糖尿病人高血压治疗的主要目标（1）是最大程度地减少并发症（2）减少心脑血管肾发病和死亡的危险（3）处理所有可逆转的危险因素：降低血糖、血压、吸烟、血脂异常等不良生活方式及行为62治疗的目的成人血糖控制目标

●

从预防微血管和神经并发症方面，

非妊娠成人A1C控制目标一般为＜7%。●在1型和2型糖尿病，采取强化血糖控制与标准血糖控制，在减少CVD结局方面有显著性差异。美国DM控制与并发症研究（DCCT）和英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）实验中患者长期随访结果提示：新诊断糖尿病当年将A1C治疗到7%左右或以下，与长期大血管并发症风险减少有关。对成人糖尿病患者A1C控制总体目标为＜7%是适宜的。

63成人血糖控制目标

●

从预防微血管和神经并发症方面，6364糖尿病并存高血压的药物治疗原则

及早足量联合长期注意缓慢、平稳、逐渐达标64糖尿病并存高血压的药物治疗原则及早注意缓慢、平稳、逐渐达65控制血糖、血压改观预后同等重要

65控制血糖、血压改观预后糖尿病并存的高血压诊断筛查和诊断

糖尿病患者每次就诊均应该测量血压。收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg的患者，应该在另一天确认血压是否升高。再次测量收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg应确诊为高血压。（C）

目标血压

糖尿病患者收缩压应该控制在<130mmHg。（C）

糖尿病患者舒张压应该控制在<80mmHg。（B）66糖尿病并存的高血压诊断筛查和诊断

糖尿病患者每次就诊均应该测糖尿病合并高血压患者

的控制血压治疗方案1、收缩压130～139mmHg或者舒张压80～89mmHg的患者可以仅接受生活方式治疗，如果3个月血压仍然不达标，则给予降压药物治疗2、在诊断或随访时更严重的高血压患者（收缩压≥140mmHg，或者舒张压≥90mmHg），除了接受生活方式治疗外，应该接受药物治疗。3、高血压的生活方式治疗：包括超重时减轻体重，DASH型饮食方式包括低盐饮食、增加钾的摄入、适量饮酒、增加体力活动。

67糖尿病合并高血压患者

的控制血压治疗方案1、收缩压130～1指南不再推荐降压药物分线应用----各类及固定复方制剂降压药物均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择

钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂以及由这些药物所组成的小剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。孕妇禁用:ACEI、ARB指南强调及早联合治疗有利于血压达标。

68指南不再推荐降压药物分线应用----各类及固定复方制剂降压药糖尿病合并高血压患者

的控制血压治疗方案1、应该包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或者血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。如果其中的一种不能耐受，应该以另一种代替。2、如果血压仍然未达标，当患者肾小球滤过率（GFR）≥30ml·min/1.73m2，应该加用噻嗪类利尿剂，当患者GFR＜30ml·min/1.73m2，应该加用髓袢类利尿剂。（C）3、常常需要多种药物联合治疗（2种或者更多种最大剂量）以达到血压控制目标。（B）

69糖尿病合并高血压患者

的控制血压治疗方案1、应该包括血管紧张糖尿病合并高血压患者

的控制血压治疗方案4、如果已经应用ACEI、ARB或者利尿剂，应该密切监测肾功能和血钾。（E）5、在妊娠的糖尿病患者出现慢性高血压时，为了母亲长期健康和减少胎儿生长受损，建议血压目标值应该是110～129/65～79mmHg。妊娠期间，ACEI和ARB均属禁忌。（E）

70糖尿病合并高血压患者

的控制血压治疗方案4、如果已经应用AC高血压与血压的控制

对收缩压目标的新设定进一步强调了糖尿病合并高血压患者降压目标的个体化。其依据主要在于近期公布的ACCORD、ADVANCE和INVEST研究均未显示强化降压治疗较常规降压治疗对主要终点或心血管事件/死亡的影响更加有益。尤其是ACCORD研究中，强化降压组的血压达到119/64mmHg(标准治疗组为133/70mmHg)，但在主要终点事件上两组未见统计学差异。对个体而言，收缩压＜130mmHg这一目标应依据患者对治疗的反应、药物的耐受程度以及个体的特点而适当调整。绝大多数研究分析提示，收缩压＞140mmHg患者的预后较差。71高血压与血压的控制

71糖尿病合并高血压的降压目标

更加个体化

近期公布的ADVANCE、ACCORD和INVEST研究均未显示强化降压治疗（收缩压<120mmHg）较常规降压治疗（收缩压<130mmHg）更有利于主要终点或心血管预后。新版指南进一步强调糖尿病合并高血压的患者应设定个体化的降压目标，也再次提醒医生，绝大多数分析仍提示收缩压＞140mmHg的预后较差。72糖尿病合并高血压的降压目标

更加个体化

近期公布的ADVA糖尿病肾病的管理更加细化20%~40%的糖尿病患者会发生糖尿病肾病，这已成为终末期肾病的首要病因。ADA通过表格形式在新版指南中为肾小球滤过率（GFR）＜60ml/min/1.73m2的患者提供了细化的诊疗建议。ADA建议当患者的估计肾小球滤过率（eGFR）＜60ml/min/1.73m2时，应对慢性肾脏病（CKD）的潜在并发症进行评估和处理73糖尿病肾病的管理更加细化20%~40%的糖尿病患者会发生糖尿高血压防治的生活方式改善减轻体重运动饮酒限量少量啤酒或葡萄酒中等量钠盐每天盐量不超过6g.摄钾、镁、钙丰富的饮食，多食水果。戒烟74高血压防治的生活方式改善减轻体重74治疗措施

饮食控制减少糖、盐的摄入多吃蔬菜水果，少吃脂肪戒烟控制饮酒适量运动慢跑、太极拳等减轻压力药物治疗75治疗措施饮食控制75高血压与生活方式静态生活方式与肥胖、高血压、糖尿病和血脂异常的患病危险密切相关每天看电视4小时以上者：超重/肥胖、高甘油三酯高胆固醇、糖尿病和高血压的患病风险比每天看电视不足1小时者分别增加89%、69%、66%46%和19%故改善生活方式是减少高血压发生和发展的重要措施76高血压与生活方式静态生活方式与肥胖、高血压、糖尿病和血脂异常高血压与体力活动与业余静态生活时间<1小时脂肪供能比<25%的人相比业余静态生活时间≥3小时且脂肪供能比≥30%者患超重/肥胖、糖尿病、高胆固醇高甘油三酯和高血压的相对

风险分别增加了111%、121%、106%61%和28%77高血压与体力活动与业余静态生活时间<1小时77高血压与膳食高盐膳食高盐、体重超重、中度以上饮酒是高血压高发病的确定危险因素尤其是中国老年高血压患者60%以上为盐敏感低钾、低钙及低动物蛋白质的膳食结构且又加重了钠对血压的不良影响78高血压与膳食高盐膳食高盐、体重超重、中度以上饮酒是高血压高发高血压与膳食高盐每日食盐摄入量≥12g者患高血压的风险增高14%每日食盐摄入量≥18g者患高血压的风险增高27%高血压患者的防治首先应从限盐或改用低钠盐高血压患者食盐控制在5克/天血压更高或合并心衰者摄盐更应严格限制（1-2克/天)开始经济而可行，往往容易被忽略79高血压与膳食高盐每日食盐摄入量≥12g者患高血压的风险增高1少吃盐分高的食品80加工食物：罐头、火腿、烟肉、香肠腌制食品：腊肠、咸鱼、卤味、咸蛋零食：薯片调味酱料：豉油、虾酱、蚝油

少吃盐分高的食品80加工食物：罐头、火腿、烟肉、香肠多吃含钾丰富的食品81

蔬菜：番茄、胡萝卜、西兰花、土豆水果：香蕉、芒果、椰子、木瓜其它：果仁、牛奶、谷类多吃含钾丰富的食品81蔬菜：番茄、胡萝卜、西兰花、土豆高血压与酒精摄入每天平均酒精摄入量大于60g

与每天摄入量小于20g的人群相比:

患高血压、糖尿病45~59岁和60岁及以上居民糖尿病患病率分别为45岁及以下居民的3.38倍和5.33倍高胆固醇和高甘油三酯的危险分别增加77%33%、136%和56%82高血压与酒精摄入每天平均酒精摄入量大于60g82高血压与膳食钙流行病学调查发现摄入钙800-1000mg/天可以防止血压升高并证明摄入钙400-500mg/天者较1400-1500mg/天患高血压的危险性高达2倍提高摄钙100mg/天可降低收缩压2.5mmHg

降低舒张压1.3mmHg83高血压与膳食钙流行病学调查发现摄入钙800-1000mg/天糖尿病并存高血压的综合治疗药物治疗遵循高血压、糖尿病总的治疗原则注意药物的不良反应采用标准剂量的多药联合注意缓慢、平稳、逐渐达标以降低血糖、控制血压兼管其他危险因素及有关临床疾病的综合个体化治疗84糖尿病并存高血压的综合治疗药物治疗8485

美国糖尿病协会、美国肾脏病协会、

JNC7

中国高血压防治指南（2005年）建议糖尿病患者目标血压应控制在<130/80mmHg治疗的目标85美国糖尿病协会、治疗的目标86中国高血压防治指南（2004年修订版）有肾功能不全者（肾功能受损）：血清肌酐男性＞133umol/L女性＞124umol/L应＜125/75mmHg肾功能衰竭血清肌酐＞177umol/L蛋白尿＞300mg/24h糖尿病病人血压在正常高值130-139/85-89mmHg应及早和积极治疗以防肾功能损害治疗的目标86中国高血压防治指南（2004年修订版）治疗的目标87合并脑血管意外时急性期不宜快速降压JNC7指出在这种情况稳定或好转前应把血压控制在<160/100mmHg左右治疗的目标87合并脑血管意外时治疗的目标糖尿病合并高血压的治疗糖尿病高血压治疗首要的是血压降到目标水平88糖尿病合并高血压的治疗糖尿病高血压治疗首要的是血压降到目标水强调高血压是一种“生活方式病”----健康的生活方式直接影响防治结果健康生活方式包括：①减少钠盐摄入，增加钾盐的摄入；②控制体重；③戒烟(任何年龄戒烟都可获益)；④不过量饮酒；⑤体育运动；⑥减轻精神压力、保持心理平衡。89强调高血压是一种“生活方式病”----健康的生活方式直接影响糖尿病患者降压药物的应用（1）ACE-抑制剂：适用于伴发糖尿病，进行性肾脏疾病、心衰

监测肾功能/血钾

-受体阻滞剂：适用于