患者跌倒事件RCA分析

患者跌倒事件RCA分析一、RCA前准备1、小组成员：护士长、张一、李二、王五、赵六……2、问题定义：2016年4月20日8:30，患者自行下床时滑落床边，未见明显损伤，尿管与其引流管分离。3、资料收集：（1）访谈目击者：护士XX、护士XX、患者XX、家属XX、清洁工XX、保安XX……（2）查阅书面资料：病历、不良事件报告单、护理记录单、跌倒评估记录、安全告知书……（3）现场查看物证：跌倒警示牌、床栏、轮椅、拐杖、卫生间…..4、基本情况：患者，女，84岁，因患AECOPD于2016年4月18日收入我科治疗，神志清楚，对答切题。院外带入颈静脉置管和尿管，医嘱一级护理，病重，精神差，床上活动无力，由5个儿女轮流陪护。2016年4月20日8:00，患者在五家属陪护的情况下自行下床上厕所滑落床边，。时间序列表时间事件4/208:10管床护士见患者还在睡觉，家属示意等患者醒后再作治疗。8:30护士进病房时发现患者坐在床边地上，家属不在身边，护士立即将患者扶到床上，呼叫医生。8:35检查患者无疼痛、皮肤损伤和活动障碍，生命体征正常。发现尿管与其引流管分离。二、找出近端原因生活照顾不到位患者跌倒鱼骨图原因分析（说明：此图和本案例没有逻辑关系，只是举例展示步骤！）生活照顾不到位护理人员重视不够人巡视不到位护理人员重视不够人巡视不到位无陪伴无陪伴与患者平时独立长期无陪伴有关与患者平时独立长期无陪伴有关安全意识差安全意识差护士护士患者本人固执，坚决不要陪护家庭原因患者本人固执，坚决不要陪护家庭原因病人病人风险意识差风险意识差对病人病情掌握不到位对病人病情掌握不到位跌倒与疾病有关-身体虚弱与疾病有关-身体虚弱督导检查不到位督导检查不到位预防措施落实不到位预防措施落实不到位风险管理培训落实不到位防范设施不完善风险管理培训落实不到位防范设施不完善安全知识欠缺安全知识欠缺宣教未落实法环制图人：呼吸内科XXX宣教未落实法环制图人：呼吸内科XXXｘｘ-04-21无防滑扶手无防滑扶手以上分析显示，导致患者跌倒的主要近端原因为：1、患者当时没有家属陪护2、没有进行跌倒风险评估3、没有加用床档4、……5、……6、……三、确认根本原因（以近端原因1为例，其余近端原因均要逐一用5WHY法进行分析）WHY?护士：学习不够、责任心不强护士长：培训、监督、考核不到位WHY?WHY?安全意识淡薄，执行力差说明：到此为止就不需要再向下追问了，因为追问下去偏离了解决问题的方向，得不出想要的结果。护士没有按要求落实告知制度没有人充分告知家属风险WHY?WHY?对患者安全风险认识不足家属上厕所去了WHY?家属认为暂时离开一会没有问题WHY?患者当时为什么没有家属陪护WHY?护士：学习不够、责任心不强护士长：培训、监督、考核不到位WHY?WHY?安全意识淡薄，执行力差说明：到此为止就不需要再向下追问了，因为追问下去偏离了解决问题的方向，得不出想要的结果。护士没有按要求落实告知制度没有人充分告知家属风险WHY?WHY?对患者安全风险认识不足家属上厕所去了WHY?家属认为暂时离开一会没有问题WHY?患者当时为什么没有家属陪护四、设计和执行改进计划PDCA改进记录表计划（Plan）