医院病历质量

医院病历质量1.病历中需要知情告知的内容（1）自费项目（包括医保超限制使用项目：药品、耗材和检查项目）。（2）选择或放弃抢救措施，自动出院。（3）有创诊疗、手术操作前。（4）特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案。（5）放疗、化疗。（6）大剂量激素（甲基强的松龙≥500mg/天）或疗程≥5天。（7）入院72小时内病情告知。（8）术中变更手术方式，术中谈话。（9）200元以上材料使用的知情告知。（10）病重、病危通知。（11）重危病人诊疗转运前。（12）输血、手术备血前。（13）医院规定的其他知情同意。说明：原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字（有授权同意书），如病人家属不予配合，拒绝签字，则需在病程录中记录，并保留相应证据。2.病历书写（1）不能缺、漏、错项（页）【知情同意书、讨论、时间、诊断】，不能完全拷贝（拷贝错误重扣），应修正（补充）规范。（2）首次病程记录规范：病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执业医师书写与签名。（3）按时完成：入院记录24h，首次病程记录8h，主治查房48h，抢救记录即时或6h内补记，普通会诊48h，急会诊10分钟，术后首次病程记录手术后即时完成，手术记录术后24h内，主刀术前、术后48h内查房，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡讨论一周内。（4）签字问题：谁查房谁亲自审核签字（不能代签）；讨论谁主持谁审核签字；手术、麻醉、高危诊疗操作知情选择同意要术者、一助签字；手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名；非执业医师书写的均要执业医师审核签字（一票否决）。（5）等级评审强调要求：手术计划或方案中应明确是否需要分次完成手术；对患者提出意见应予确认，并记录于病历中；转诊、转科前告知理由、注意事项及存在风险；出院医嘱要有：康复或健康指导；随访时间、预约。（6）容易遗漏的方面：病程记录中要记录会诊意见执行情况；病情危（重）请示上级记录；特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系；手术安全核查记录、手术风险评估表不能缺少。（7）为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。3.病历中不能出现以下情况：（1）入院记录完全拷贝首次病程录内容，或首次病程录完全拷贝入院录内容，或因拷贝出现的错误。（2）首页空白，出院诊断错误，出院诊断填写错误，血型填写错误，手术操作名称错填，传染病漏报。（3）入院记录未在24小时内完成，无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者，未描述既往疾病史，无体格检查，无专科体格检查。（4）未在8小时内完成首次病程记录、无诊断依据或主要诊断依据不充分、无鉴别诊断、无诊疗计划，病危患者未在规定时间内及时完成病程记录，抗菌药物使用不合理，无病危(重)通知书，入院48小时内无主治医师首次查房记录，抢救病人无抢救记录，或未在6小时内完成抢救记录，无交（接）班记录，或交（接）班记录未在24小时内完成，会诊病人无会诊记录，输血病人无输血治疗知情同意书或无签名、未做输血前相关九项检查，无特殊检查（治疗）同意书，无执业资格者书写的病历记录未审签。（5）病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论，无手术同意书或无医师和病人(委托人)签名，无麻醉同意书或无签名，无麻醉记录单，无手术记录、或无第一手术者签名，手术记录未在24小时内完成，无手术安全核查记录、或无签字，无按规定手术应经过审批或授权的记录。（6）无出院记录，或死亡病人无死亡记录，无新生儿患者出院记录，新生儿性别错误，无出院诊断，出院（死亡）记录未在患者出院（死亡）后24小时内完成。（7）无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告，在病历中模仿或代替他人签名，篡改、伪造病历，无长期医嘱单，无临时医嘱单，无术后医嘱，病历记录缺页，病历不整洁（严重污迹、页面破损），病历质量严重错误、有纠纷或事故隐患。（8）打印病历无执业医师手写签名。（9）死亡病人缺死亡病例讨论记录。4.病程记录中需关注的环节（1）修正、补充诊断的同一天病程录中要有诊断依据。（2）入院48小时内有上级医师查房记录。（3）日常病程记录要求：=1\*GB3①能反映病情变化、针对性的观察采取的措施；=2\*GB3②记录检查理由、检查结果、处理措施与效果；=3\*GB3③记录重要医嘱更改理由；=4\*GB3④重要事项告知。（4）抢救记录要求：=1\*GB3①记录时间；=2\*GB3②抢救时间；=3\*GB3③病情变化；=4\*GB3④抢救措施；=5\*GB3⑤抢救人员与职称；=6\*GB3⑥内容与医嘱一致。（5）有创操作记录要求：=1\*GB3①操作名称；=2\*GB3②操作时间；=3\*GB3③操