心脏病的外科治疗课件

授课内容心脏瓣膜病的外科治疗冠心病的外科治疗主动脉夹层的外科治疗授课内容心脏瓣膜病的外科治疗1.心脏瓣膜病的外科治疗1.心脏瓣膜病的外科治疗心脏的瓣膜与功能心脏瓣膜:“单向阀门”开放受阻，即狭窄血液倒流，即关闭不全两个以上的瓣膜同时受累时，称之为联合瓣膜病心脏的瓣膜与功能心脏瓣膜:“单向阀门”常见心脏瓣膜病介绍二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全常见心脏瓣膜病介绍二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄几乎都是风湿热后遗症，但只有2/3患者有风湿热病史单纯二尖瓣狭窄约占风湿性心脏病人中的40%左右二尖瓣狭窄主要是由于二尖瓣叶交界处发生粘连、融合、增厚、钙化，以致使瓣口发生狭窄正常二尖瓣口径为4～6平方厘米严重狭窄的病例，瓣口可缩小到1平方厘米以下二尖瓣狭窄几乎都是风湿热后遗症，但只有2/3患者有风湿热病史二狭：病理生理左心房和肺静脉高压，肺淤血左心排出减少肺小动脉发生反应性痉挛，肺动脉压力升高小动脉内膜纤维硬化，形成肺动脉高压右心室发生代偿性扩张和肥厚右心衰竭：肝大和下肢浮肿等

二狭：病理生理左心房和肺静脉高压，肺淤血二狭：症状心慌、气短不能平卧，需端坐呼吸干咳粘液性或粉红色泡沫样痰；咯血浮肿二狭：症状心慌、气短二狭：体征

二尖瓣面容心尖区舒张期隆隆样杂音其它：下肢浮肿、肝大、腹水、肺部罗音二尖瓣狭窄正常心音二狭：体征

二尖瓣面容二尖瓣狭窄正常心音二狭：辅助检查胸片心电图心脏超声心导管二狭：辅助检查胸片

二狭：胸片

双心房左主支气管上抬食管压迹左心房增大“梨形”心：右心室大、主A结小、肺A扩张二狭：胸片

双心房二狭：心电图左房大表现：“二尖瓣型P波”（PⅡ0.12s、PV1Ptf值增大）右心室大表现：电轴右偏，（RV11.0mv)二狭：心电图左房大表现：“二尖瓣型P波”二狭：超声心动图诊断及量化的可靠方法

M型：EF斜率↓、A峰消失、后叶前向移动和瓣叶增厚

B型：瓣膜形态及活动度，测量瓣口面积、房室大小

Doppller：测量跨瓣压差、瓣口面积彩色多普勒：观察二尖瓣的射流二狭：超声心动图诊断及量化的可靠方法二尖瓣关闭不全风心病最常见的病因二尖瓣脱垂冠心病缺血、纤维化使乳头肌功能不全感染性心内膜炎左心室显著扩大相对性MI创伤损害人工瓣膜损坏其他：先天性畸形、类风湿及SLE二尖瓣关闭不全风心病最常见的病因二闭：病理生理二尖瓣返流,左房血大量增加，左室无效作功增加左心房左心室增大肺淤血,肺动脉高压右心衰竭二闭：病理生理二尖瓣返流,左房血大量增加，左室无效作功增加二闭：症状心悸活动后喘促,咳嗽,不能平卧疲劳，乏力咯血右心功能不全症状二闭：症状心悸二闭：体征心界扩大心尖区杂音肺罗音右心衰表现正常心音二闭杂音二闭：体征心界扩大正常心音二闭杂音二闭：辅助检查心电图胸片超声心导管二闭：辅助检查心电图二闭：胸片左心房、左心室增大，肺瘀血和间质性肺水肿征等二闭：胸片左心房、左心室增大，肺瘀血和间质性肺水肿征等二闭：心电图左房左室增大非特异性ST-T改变房颤常见二闭：心电图左房左室增大二闭：超声脉冲和彩色多普勒可确定诊断可半定量反流程度：左房内最大射流面积<4cm2（轻度反流）

4～8cm2（中度反流）

>8cm2（重度反流）二闭：超声脉冲和彩色多普勒可确定诊断主动脉瓣狭窄风心病：常见先天性二叶瓣（发生率1%～2%）退行性老年钙化性主A瓣狭窄大的赘生物阻塞瓣口主动脉瓣狭窄风心病：常见主狭：病理生理正常瓣口面积：3.0cm2当瓣口面积≤1.0cm2

出现跨瓣压差左室负荷增加左室向心性肥大,心肌缺血心排量减少肺淤血……主狭：病理生理正常瓣口面积：3.0cm2当瓣口面积≤1.主狭：症状

主狭三联症：呼吸困难心绞痛头昏，晕厥心律失常，猝死主狭：症状

主狭三联症：主狭：体征心尖博动增强主动瓣区响亮粗糙的收缩期杂音，向颈部传导血管征细迟脉：上升缓慢、细小而持续收缩压和脉压↓主狭：体征心尖博动增强主狭：胸片主狭：胸片主狭：心电图左室肥厚伴ST-T改变和左房大有AVB，室内传导阻滞，Af或室性心律失常主狭：心电图主狭：超声诊断及判断狭窄程度的重要方法二维超声：探测主动脉瓣异常显示瓣膜形态及活动度测量瓣口大小及房、室大小

Doppller：测量主动脉瓣的最大血流速度计算跨膜压差、瓣口面积定量狭窄程度主狭：超声诊断及判断狭窄程度的重要方法主动脉关闭不全风心病:占2/3感染性心内膜炎先天性畸形二叶主动脉瓣主动脉瓣粘液样变性主动脉根部扩张Marfan综合症创伤梅毒性主动脉炎人工瓣膜破裂主动脉关闭不全风心病:占2/3主闭：病理生理左室前负荷增大左心扩大周围血管征心肌缺血肺淤血……主闭：病理生理左室前负荷增大主闭：症状心悸头晕，晕厥颈动脉及足背动脉搏动明显心绞痛咳嗽，阵发性呼吸困难主闭：症状心悸主闭：体征心尖瓣搏动增强，向左下移位，呈抬举性心脏杂音周围血管征：水冲脉，枪击音

主闭：体征心尖瓣搏动增强，向左下移位，呈抬举性主闭：辅助检查心电图胸部X线超声心动图心导管检查

主闭：辅助检查心电图主闭：胸片左室扩大，左房大主动脉扩张肺瘀血征主闭：胸片左室扩大，左房大主闭：心电图左心室肥厚伴劳损ST-T改变主闭：心电图主闭：超声M型：舒张期二尖瓣前叶或室间隔纤细扑动—AI可靠征象B型：瓣膜及主动脉根部形态改变脉冲多谱勒和彩色多谱勒：心室侧可探及全舒张期高速射流—最敏感的确定主动脉瓣返流方法可计算主动脉瓣返流程度，判断其严重程度食道超声：可诊断主动脉夹层和感染性心内膜炎主闭：超声M型：舒张期二尖瓣前叶或室间隔纤细扑动—AI可靠联合瓣膜病变两个或两个以上瓣膜同时受累以风湿最常见以主动脉瓣合并二尖瓣病变最多见手术时要综合考虑联合瓣膜病变两个或两个以上瓣膜同时受累巨大心脏巨大心脏治疗内科强心、利尿、扩血管、其它外科

手术治疗内科外科手术治疗瓣膜成形(修复)术优点：不需长期抗凝治疗，生活质量较好，保留了具有良好血流动力学特性的自体瓣膜，对某些患者，如要怀孕的年轻女性、消化道溃疡患者更有利缺点：技术要求高；有再次手术可能瓣膜替换术优点：手术技术成熟，疗效可靠缺点：需要长期抗凝（机械瓣膜）瓣膜相关并发症：溶血、血栓栓塞、人工瓣感染性心内膜炎、瓣周漏等外科手术治疗瓣膜成形(修复)术心脏瓣膜修复可修复：先天性瓣膜裂交界粘连瓣叶脱垂风湿性瓣膜关闭不全心脏瓣膜修复可修复：心脏瓣膜修复1.（二尖瓣）闭式分离术：已弃用2.（二尖瓣）球囊扩张术：少用3.直视下成形（修复）术：主要方式心脏瓣膜修复1.（二尖瓣）闭式分离术：已弃用直视下二尖瓣成形后瓣叶：三角形切除

矩形切除

折叠

不切除（人工腱索）瓣叶直视下二尖瓣成形后瓣叶：三角形切除瓣叶腱索CV-4或5缝法：“8”字缝不打结

褥式垫片夹心loop腱索二尖瓣成形腱索CV-4或5二尖瓣成形二尖瓣成形恢复瓣环本身大小和形状阻止进一步扩张在成形术中作用巨大瓣环二尖瓣成形恢复瓣环本身大小和形状瓣环二尖瓣成形术视频45二尖瓣成形术视频45心脏瓣膜替换不可修复：大多数的风湿性感染性瓣膜病钙化性瓣膜病瓣膜替换手术

心脏瓣膜替换不可修复：人工心脏瓣膜的种类及其特性机械瓣膜生物瓣膜人工心脏瓣膜的种类及其特性机械瓣材料:热解碳结构:双叶;碟瓣优点:耐久缺点:要抗凝机械瓣材料:热解碳生物瓣

材料:动物组织结构:模拟生理,为中心血流优点:不必终生抗凝,合并症低缺点:不耐久生物瓣

材料:动物组织机械瓣与生物瓣的选择机械瓣

<60岁本需抗凝：房颤、栓塞史高凝状态容易损坏生物瓣:

尿毒症高钙血症生物瓣

>70岁抗凝禁忌待怀孕机械瓣与生物瓣的选择机械瓣生物瓣二尖瓣换瓣二尖瓣换瓣主动脉瓣换瓣主动脉瓣换瓣瓣膜病治疗的进展微创手术介入生物工程抗凝药的改进瓣膜的改进房颤的纠正瓣膜病治疗的进展微创手术抗凝药的改进微创手术胸腔镜辅助下心脏手术右前外侧小切口微创主动脉瓣置换术微创手术胸腔镜辅助下心脏手术右前外侧小切口微创主动脉瓣置换术机械人手术机械人手术经导管植入的瓣膜(TAVI)经导管植入的瓣膜(TAVI)口服凝血酶抑制剂XimelagatranNewDrug:TreatingBloodClots,aHalf-CenturyLater口服凝血酶抑制剂XimelagatranNewDrug:组织工程瓣膜组织工程瓣膜迷宫手术迷宫手术2.冠心病的外科治疗冠状动脉搭桥术（CABG）2.冠心病的外科治疗冠状动脉搭桥术（CABG）冠状动脉搭桥术（coronaryarterybypassgrafting,CABG）取下的一段正常血管一端与升主动脉相连，另一端与冠状动脉狭窄部位的远端相连因为这种手术方法如同架桥，所以被形象地为冠状动脉搭桥术.冠状动脉搭桥术（coronaryarterybypass

历史

探索阶段1945年加拿大的Vineberg首先提出IMA植入左室心肌内

历史探索阶段1945年加拿历史

传统CABG阶段1964前苏联Kolessov1967美国Favaloro&JohnsonFavaloro&Johnson历史传统CABG阶段1964前苏联历史

微创手术阶段1985巴西Buffolo1991阿根廷 Benetti1999印度Mishra

BenettiMishra历史微创手术阶段1985巴西冠脉搭桥指征左主干病变，狭窄大于50%类似于左主干病变，即左前降支近段及左回旋支近段明显狭窄（≥70％以上）三支或多支血管弥漫性病变，伴有左心功能减退涉及左前降支近端狭窄的单支或两支病变冠脉搭桥指征左主干病变，狭窄大于50%冠脉搭桥指征急性心肌梗死伴需要外科手术治疗的心脏并发症如腱索断裂二尖瓣返流、室间隔穿孔或合并室壁瘤者PCI术后再狭窄（约一半的搭桥病人）；或PCI急性并发症者，如严重的冠脉损伤等搭桥术后再狭窄、心绞痛复发需要再次搭桥手术对伴有糖尿病的多支血管病变、复杂血管病变、左室功能低下、肾功能不全等冠心病患者，首选搭桥手术冠脉搭桥指征急性心肌梗死伴需要外科手术治疗的心脏并发症如腱索搭桥方式体外循环下搭桥手术；非体外循环下搭桥手术（OPCAB）；小切口微创冠脉搭桥术(MIDCAB)：LIMA-LAD机器人在非体外循环下行冠脉搭桥术.杂交技术搭桥方式体外循环下搭桥手术；“桥”血管动脉血管:

内乳动脉（IMA）

桡动脉（RA）

胃网膜右动脉（GEA）静脉血管:

大隐静脉（SV）“桥”血管动脉血管:动脉血管

优点:远期通常率高,5年通畅率95%,10年通畅率90%.

对于较年轻的患

者使动脉化搭桥

缺点:来源有限，操作

困难优点:获取容易,来源丰富,

长度足够,静脉内径较

大，易于吻合

目前临床上最常用的

移植血管.缺点:再狭窄发生率较高

第一年20%再狭窄,

以后每年增加2%-3%.静脉血管动脉血管优点:远期通常率高,优点:获取容易,来源丰富,搭桥基本技术搭桥基本技术非体外循环下搭桥Off-pumpCABG非体外循环下搭桥Off-pumpCABG非体外循环下搭桥Off-pumpCABG非体外循环下搭桥Off-pumpCABG非体外循环搭桥术尤其适用于下列情况:高龄糖尿病慢性阻塞性肺疾病肝肾功能不全中风史或脑血管病有凝血障碍恶性疾病主动脉或股动脉粥样硬化或钙化非体外循环搭桥术尤其适用于下列情况:高龄非体外循环搭桥绝对禁忌证同时进行瓣膜直视手术严重心律失常心力衰竭失代偿非体外循环搭桥绝对禁忌证同时进行瓣膜直视手术小切口直视下

冠状动脉旁路移植术MinimallyInvasiveDirectCoronaryArteryBypass

（MIDCAB）小切口直视下

冠状动脉旁路移植术MinimallyInMIDCAB概念

泛指包括经胸壁，胸骨旁，胸骨下段或剑下切口在内的常温心脏不停跳的冠状动脉旁路移植术，胸腔镜辅助下的冠状动脉旁路移植术也可归入这一术式MIDCAB概念泛指包括经胸壁，胸MIDCAB临床适应证具有体外循环高危因素（肾衰，慢阻肺，动脉钙化，放疗后，血液异常，免疫抑制，重症糖尿病）单支前降支、右冠或钝缘支病变，PTCA或支架植入无法进行或再狭窄再次手术者MIDCAB临床适应证具有体外循环高危因素（肾衰，慢阻肺不利于MIDCAB完成的因素目标冠脉内径小于1.5mm冠脉弥漫性钙化前降支行走于心肌内左锁骨下动脉狭窄或闭塞肥胖，肺高压至心脏左旋不利于MIDCAB完成的因素目标冠脉内径小于1.5mmMIDCAB手术MIDCAB手术MIDCAB术后微创切口MIDCAB术后微创切口机器人辅助下的

冠状动脉旁路移植术Aesop系统

Zeus系统

DaVinci系统机器人辅助下的

冠状动脉旁路移植术Aesop系统心脏病的外科治疗课件杂交手术(Hybrid)同期或先后进行MIDCAB和PTCA优点:在微创的条件下即保证了重要的前降支的远期通畅率，又达到了完全再血管化杂交手术(Hybrid)同期或先后进行MIDCAB和PTC3.主动脉夹层的外科治疗3.主动脉夹层的外科治疗主动脉夹层定义主动脉内膜因各种病理因素被撕裂,血流从该裂口处进入主动脉壁内，使主动脉内膜与中膜分离或中膜与外膜分离原血管腔叫真腔;新形成的壁内裂隙叫假腔;沟通真-假腔的撕裂部位称为夹层裂口;真-假腔之间的主动脉结构叫夹层主动脉夹层定义主动脉内膜因各种病理因素被撕裂,血流从该裂口病因和病理生理学

典型AD发病机制中层囊性坏死→内膜撕裂病理学特点内膜撕裂真假“双腔”，存在交通远段同时存在再破口病因高血压（>70％患者）Marfan综合征医源性以及外伤主动脉瓣狭窄等病因和病理生理学

典型AD传统分型

DeBakey:IIIIIIStanford:AB传统分型DeBakey:I临床表现剧烈胸痛、背痛约95％循环系统休克样表现晕厥心包填塞AI分支受累心绞痛无脉或搏动减弱急腹征表现临床表现剧烈胸痛、背痛各部位均可受累：冠脉：心绞痛，心梗颈部：晕厥，精神异常，昏迷，偏瘫四肢：麻木，疼痛，发凉肾：腰痛，肾功不全，无尿腹部：腹胀，腹痛，腹膜炎各部位均可受累：自然病程死亡：自然药物手术

48小时：50%20%10%

一周：70%40%13%三月：90%都应手术。但出现夹层相关主闭、心梗、心包填塞、晕厥、呼吸困难等