妊娠合并糖尿病诊治指南

关于妊娠合并糖尿病诊治指南2023/6/30第1页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三背景中华医学会妇产科学分会产科学组与中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组现对指南(草案2007)进行了修改，制订了本指南主要参考了我国现行的GDM诊断标准、国际妊娠合并糖尿病研究组IADPSG、国际糖尿病联盟IDF以及英国、澳大利亚和加拿大制订的妊娠合并糖尿病指南参照国内、外临床研究的大量循证医学证据。第2页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三妊娠合并糖尿病的分类杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9第3页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三4内容诊断不良结局妊娠期监测咨询和治疗特殊情况下的处理GDM孕妇的产后随访杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9第4页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三5孕前糖尿病（PGDM）的诊断符合以下两项中任意一项者，可确诊为PGDM：杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9第5页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三6妊娠期糖尿病（GDM）的诊断尚未诊断PGDM或GDM的孕妇孕24-28周GDM筛查GDM诊断成立75gOGTT试验符合上述条件之一以下任意一点血糖异常：FPG≥5.1mmol/L(92mg/dl)1h血糖≥10.0mmol/L(180mg/dl)2h血糖≥8.5mmol/L(153mg/dl)GDM高危因素或资源缺乏地区检查FPG≥5.1mmol/L4.4-5.1mmol/L<4.4mmol/L正常标准杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9第6页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三7HAPO研究结果引起GDM诊断标准更新

----GDM诊断标准的里程碑根据HAPO研究，国际妊娠糖尿病研究组IADPSG及ADA，分别在2010，2011年更新了GDM诊断标准IADPSG2010：妊娠期采用75gOGTT，诊断界值空腹、餐后1H、餐后2H的血糖值分别为5.1、10.0、8.5mmol/L，只要其中一项达到或超过上述界值，即可诊断GDM。2011ADA也做了相应更新:而2012、2013年的ADA指南均继续沿用了这一诊断方法。第7页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三ADA自2011年开始使用GDM新诊断标准ADA.DiabetesCare.2010;33(suppl

1):s16ADA.DiabetesCare.2011;34(suppl

1):s15ADA.DiabetesCare.2013;36(suppl

1):s15测血糖时间血浆葡萄糖值mmol/L(mg/dl)ADA(2010年)100gOGTTADA(2011-2013年)75gOGTT空腹5.3mmol/L(95mg/dl)5.1mmol/L(92mg/dl)1h10.0mmol/L(180mg/dl)10mmol/L(180mg/dl)2h8.6mmol/L(155mg/dl)8.5mmol/L(153mg/dl)3h7.8mmol/L(140mg/dl)--

2项达到或超过上述标准筛查、诊断两步法其中任意一点血糖值异常即可诊断为GDM不需做50gGCT第8页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三诊断的争议美国NIH（2013）发布报告：对采用IADPSG诊断标准后，快速增加的GDM的发病率，及可能过度诊断带来的相应医疗干预及资源浪费？NIH表示应对GDM诊断方法进一步标准化尚缺乏足够证据支持，IADPSG一步法干预后对母儿结局的获益NIH+ACOG（2013年3月）：50gGLT+100gOGTT(基于60年代研究演变NDDG标准）第9页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三2014年ADA妊娠糖尿病的诊断无糖尿病病史的孕妇于孕24～28周时筛查GDM与NIH近期发布的共识指南一致，相比此前国际糖尿病和妊娠研究小组的推荐，新版提供两种筛查和诊断妊娠糖尿病的方法。第10页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三WHO对妊娠期间高血糖的最新诊断标准和分类妊娠期间发现的高血糖妊娠期间的糖尿病妊娠糖尿病妊娠期任意时间，满足以下一点即可：FPG≥7.0mmol/l(126mg/dl)75gOGTT2h血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)有糖尿病症状且随机血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)妊娠期任意时间，满足以下一点即可：FPG：5.1-6.9mmol/l(92-125mg/dl)75gOGTT1h血糖≥10.0mmol/l(180mg/dl2h血糖：8.5-11.0mmol/l(153-199mg/dl)

WHO2013.DiagnosticCriteriaandClassificationofHyperglycaemia

FirstDetectedinPregnancy第11页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三内容诊断不良结局妊娠期监测咨询和治疗特殊情况下的处理GDM孕妇的产后随访杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9第12页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三13新标准诊断更严格——妊娠糖尿病患病率不断增加患病率（%）NDDG旧标准ADA/中国卫生部规范新标准ADA/中国卫生部规范新标准北京大学第一医院数据(2005-2009年)全国13家医院数据（2010-2012年）8.9%14.7%17.5%杨慧霞等.中华妇产科杂志.2011;46(8):578-581ZhuWW,YangHX,etal.DiabetesCare.2013;36(3):586-90.第13页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三妊娠合并糖尿病患病率不断增加管理的需求不断增加高血糖增加母婴不良结局为了控制血糖过度限制饮食同样增加不良妊娠结局第14页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三妊娠合并糖尿病的近期影响对胚胎及胎儿的影响对新生儿的影响孕前糖尿病带来早期影响妊娠期糖尿病影响胎儿发育自然流产胎儿畸形胎儿发育异常巨大胎儿高胰岛素血症胎儿肺发育成熟延迟产伤早产低血糖新生儿呼吸窘迫综合征杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.人民卫生出版社2013年5月第二版，p101-114第15页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三妊娠期血糖增高对母婴的近期影响TheHAPOstudycooperativeresearchgroup.NEngl

JMed.2008;358:1991-2002LandonMBetal.NEngl

JMed.2009;361:1339-48Crowther

CAetal.NEngl

JMed.2005;352:2477-86随着血糖的升高，增加胎儿不良结局——HAPO研究，NEJM2008高血糖带来37%的不良结局——LandonMBetal，NEJM2009高血糖带来4%的严重不良结局——Crowther

CAetal，NEJM2005FPG1小时血糖2小时血糖出生体重>90百分位发生率（%）302520151050血糖分组1234567发生率（%）543210新生儿低血糖血糖分组1234567剖宫产发生率（%）35302520151050血糖分组1234567发生率（%）35302520151050脐带血C肽>90百分位血糖分组1234567第16页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三GDM对胎儿的长期影响——增加糖尿病的发生单纯饮食治疗的GDM患者后代发生糖尿病或糖尿病前期的风险为正常对照的7.76倍——ClausenTD,etal.DiabetesCare2008单纯饮食治疗的GDM患者后代发生代谢综合症的风险增加4倍——ClausenTD,etal.JClin

Endocrinol

Metab

2009GDM后代超重的风险增加2倍8岁时体重较正常水平增加30%——Dabelea

D.DiabetesCare2007ClausenTD,etal.DiabetesCare.2008;31(2):340-6ClausenTD,etal.JClin

Endocrinol

Metab.2009;94(7):2464-70Dabelea

D.DiabetesCare.2007;30Suppl

2:S169-74第17页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三GDM患者的长期不良预后随访时间（年）T2DM累积发病率（%）28个对GDM患者进行产后随访的研究显示，GDM患者产后T2DM的发生率高达70%KimC,etal.DiabetesCare.2002;25(10):1862-8.印第安纳瓦霍人拉丁美洲人混合或其他波士顿人群祖尼人80706050403020100030252015105第18页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三妊娠合并糖尿病患病率不断增加管理的需求不断增加高血糖增加母婴不良结局为了控制血糖过度限制饮食同样增加不良妊娠结局第19页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三妊娠合并糖尿病患者的营养治疗必须满足母儿的营养需要过度限制饮食，少吃或不吃即饥饿疗法会导致产生酮体，影响胎儿神经系统发育低血糖、营养不良，使胎儿不能正常的生长及发育——低体重儿（胎儿生长受限）杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.2013年第2版,人民卫生出版社.P167,169第20页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三GDM患者酮体水平增加GinH,etal.DiabetesMetab

2006;32:592-597P<0.001血酮体（mmol/L）在孕25-37周进行血糖及酮体检测正常对照，n=56GDM，n=49每日摄入的热量（卡）P<0.001GDM患者摄入的热量更少GDM患者酮体水平更高第21页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三酮体影响胎儿智力RizzoTetal.NEngl

JMed.1991;325:911-6糖尿病妊娠，n=89GDM，n=99正常对照，n=35在婴儿2岁时进行Mental-development指数检测，在婴儿3、4、5岁时进行Standford-Binet智商测验孕晚期酮体相关系数儿童智力发育指数

(2岁时检测)血β-羟丁酸-0.21(-0.06,-0.35),p<0.01血游离脂肪酸NS丙酮尿NSStandford-Binet

智商测验(3-5岁检测)血β-羟丁酸-0.20(-0.04,-0.35),p<0.02血游离脂肪酸-0.27(-0.11,-0.41),p<0.002丙酮尿NS第22页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三Damodaram

M,etal.Aust

NZJObstet

Gynaecol.2011;51:204–209.对1997年以来发表的有围产期结局的胎儿生长受限的文章进行荟萃分析新生儿死亡*5分钟阿氏评分<7*颅内出血*败血症*呼吸系统疾病*宫内生长受限低体重儿(FGR)适于胎龄儿(AGA)*P<0.01(FGRvs

AGA)比例(%)比例(%)比例(%)比例(%)比例(%)宫内生长受限低体重儿使不良妊娠结局增加第23页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三合理管理妊娠合并糖尿病控制血糖，减少巨大儿等不良结局合理的营养，减少低体重儿及胎儿生长受限如何实现？第24页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三内容诊断不良结局妊娠期监测咨询和治疗特殊情况下的处理GDM孕妇的产后随访杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9第25页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三GDMPGDM餐前≤5.3mmol/L(95mg/dl)餐前、夜间及FPG

3.3–5.6mmol/L(60–99mg/dl)餐后2h≤6.7mmol/L(120mg/dl)特殊情况下可测餐后1h≤7.8mmol/L(140mg/dl)餐后血糖峰值5.6–7.1mmol/L(100–129mg/dl)夜间≥3.3mmol/L(60mg/dl)HbA1c<

6.0%HbA1c<

5.5%妊娠早期勿过于严格，避免低血糖妊娠期血糖控制目标杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9无论GDM或PGDM，经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时，应及时加用胰岛素或口服降糖药物进一步控制血糖。第26页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三27GDM的血糖控制目标并不过低血糖（mmol/L）8910121314161820212224246GDM血糖控制目标正常孕妇孕28周正常孕妇孕38周Parretti

E,etal.DiabetesCare.2001;24(8):1319-23.

杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.2013年第2版,人民卫生出版社.P196-7时间第27页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三正常妊娠期血糖变化：

空腹血糖偏低；餐后血糖迅速升高、恢复延迟孕妇与非妊娠期妇女血糖对比空腹血糖偏低进食后血糖迅速升高，餐后血糖恢复延迟PhelpsRL,etal.AmJObstet

Gynecol.1981;140:730-6第28页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三妊娠合并糖尿病

监测、控制餐后血糖比餐前血糖更有利于改善妊娠结局依据餐后血糖水平调整胰岛素治疗：改善血糖控制、减少不良妊娠结局GDM患者变量餐前血糖监测（N=33）餐后血糖监测（N=33）P值出生体重（g）384834690.01出生体重>4000g36％9％0.01新生儿低血糖21％3％0.05大于胎龄儿42％12％0.01deVeciana

M,etal.NEngl

JMed.1995;333:1237-41Manderson

JGetal.AmJObstet

Gynecol.2003;189:507-12除特殊说明外，数据均为患者比例T1DM妊娠患者变量餐前血糖监测（N=33）餐后血糖监测（N=33）P值出生体重（g）350932700.17出生体重>4000g29%13.3%0.35呼吸系统问题32%16%0.07血糖控制成功率妊娠中期11％19％<0.001妊娠晚期11％20％<0.001先兆子痫21%3%0.048肱三头肌皮肤褶皱厚度（mm）5.1±1.34.5±0.90.05第29页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三妊娠期监测孕妇血糖监测血糖监测血糖控制目标HbA1c尿酮体尿糖孕妇并发症监测胎儿监测杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9第30页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三31内容诊断不良结局妊娠期监测咨询和治疗特殊情况下的处理GDM孕妇的产后随访杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9第31页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三32妊娠合并糖尿病—及时使用胰岛素杨慧霞等.妊娠合并糖尿病临床实践指南.2013年第2版,人民卫生出版社2.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2010）避免使用口服降糖药物，通过饮食治疗血糖不能控制时，起始胰岛素治疗中国2型糖尿病防治指南饮食控制一周血糖不达标即启用胰岛素治疗（如下图）妊娠合并糖尿病临床实践指南妊娠糖尿病患者妊娠前糖尿病患者如计划妊娠，停用口服降糖药改用胰岛素（如下图）中国2型糖尿病防治指南饮食和运动疗法胰岛素治疗不达标一周检测全天24小时血糖（三餐前后和0点）计划妊娠前停用口服降糖药GDM诊断成立妊娠前糖尿病患者饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量摄入血糖又超标第32页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三咨询和治疗妊娠前：计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖，使HbA1c<6.5％，使用胰岛素者HbA1c可<7％妊娠期分娩时机及方式杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9第33页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三34咨询和治疗妊娠前药物的合理应用PGDM如果妊娠前应用ACEI治疗DN，一旦发现妊娠，应立即停用合并慢性高血压者，妊娠期血压控制目标为收缩压110-129mmHg，舒张压65-79mmHg应用二甲双胍的T2DM患者，需考虑药物的可能益处或不良反应。如果患者愿意，可在医师指导下继续应用计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖，使HbAlc<6.5％，使用胰岛素者HbAlc可<7％杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9第34页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三35妊娠期医学营养治疗营养摄入量推荐餐次的合理安排GDM的运动疗法药物治疗杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9第35页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三36医学营养治疗确诊GDM，应立即进行医学营养治疗和运动指导，并进行如何监测血糖的教育等。医学营养治疗和运动指导后，FPG及餐后2h血糖仍异常者，推荐及时应用胰岛素。少量多餐、定时定量进餐对血糖控制非常重要运动疗法可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，是GDM综合治疗措施之一杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9第36页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三37刘冬岩等.中国实用妇科与产科杂志.2002;18(5):283-284.杨慧霞等.妊娠合并糖尿病实用手册.人民卫生出版社.2012年2月第一版.单纯饮食控制很难满足所有患者治疗需求血糖下降幅度(mmol/L)单纯饮食控制组饮食加胰岛素治疗组0-1-2-3-4-5P

<0.05事件发生率(%)605040302001034周后单纯饮食治疗组34周前单纯饮食治疗组胰岛素治疗组饮食治疗不足之处患者在饮食上诸多约束容易依从性差饮食控制后出现饥饿性酮症，酮体对胎儿具有很大危害，而增加热量摄入血糖又超标0第37页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三胰岛素治疗的时机中国2型糖尿病防治指南.2013年版,征求意见稿饮食控制要求保证孕妇和胎儿能量需要，尽可能选择低生糖指数的碳水化合物饮食控制的目标是：保证孕妇和胎儿能量需要，维持血糖在正常范围，不发生饥饿性酮症饮食治疗3-5天后，测定全天7点血糖，如果空腹或餐前血糖≥5.3mmol/L或餐后2h血糖≥6.7mmol/L，或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入后血糖又超过控制妊娠期标准者，应及时加用胰岛素治疗杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9第38页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三39Joslin糖尿病中心GDM中需要胰岛素的患者比例胰岛素（49%）口服药（0%）饮食（51%）胰岛素饮食FlorenceMB.ADA2012第39页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三HOMA-B变化值****HOMA-B变化百分比（%）***东亚GDM，n=39南亚GDM，n=174欧洲GDM，n=286亚洲GDM患者胰岛功能更差Mørkrid

K,etal.Eur

JEndocrinol.2012;167(4):579-88.第40页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三中国妊娠糖尿病患者胰岛素使用比例唐琼秀等2胰岛素使用率(%)张长宁等123.29%15.79%5%0%10%15%25%20%30%35%1.张长宁等.华西医学;2009,24(11):3045-30462.唐琼秀等.中国妇幼保健.2008;12:1639-1640第41页，讲稿共48页，2023年5月2日，星期三CFDA只批准胰岛素治疗妊娠糖尿病胎儿高血糖刺激胎儿胰脏胎儿高胰岛素血症胎儿母亲胎盘胰岛素二甲双胍类血糖磺脲类可能通过胎盘易引发低血糖远期安全性没有追踪观察通过胎盘远期安全性没有追踪观察CFDA目前没有批准任何口服降糖药用于治疗妊娠期间的高血糖不通过胎盘，目前证实可以安全的用于妊娠期间血糖管理的药物，并获得CFDA批准二甲双胍和格列