上消化道出血的处理

关于上消化道出血的处理第1页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三主要内容定义病因临床表现诊断治疗第2页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三定义

上消化道出血

Treitz韧带以上的消化道出现的出血，主要包括上消化道及其邻近器官组织以及全身等病变引起的出血。大量出血一般指在短期内失血量超出1000ml或循环血容量的20%。主要表现为呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。是上消化道出血而非上消化道病变出血?!!!第3页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三最常见的病因消化性溃疡48%门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病25%胃癌3%急性出血糜烂性胃炎4%其他：贲门黏膜撕裂症非静脉曲张性上消化道出血！！！第4页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三病因

上消化道疾病门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病上消化道邻近器官或组织疾病全身性疾病非静脉曲张性上消化道出血！！！第5页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三食管疾病：反流性食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等）、食管裂孔疝

胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、Zollinger-Ellison综合征、急性胃黏膜损害、胃癌、胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂Dieulafoy病)、其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)、十二指肠憩室上消化道疾病第6页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三正常食管胃十二指肠第7页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三正常胃粘膜第8页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三反流性食管炎Ⅳ期第9页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三食管黏膜剥脱症第10页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三食管异物鱼刺第11页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三食管异物枣核第12页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三食管溃疡第13页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三食管憩室癌第14页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三食管癌第15页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三Mallory-Weiss贲门撕裂症第16页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三急性胃粘膜病变第17页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变第18页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三胃角溃疡第19页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三胃角溃疡第20页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三胃角溃疡第21页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三胃窦溃疡并活动性出血第22页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三胃溃疡并血痂附着第23页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三Dieulafoy病杜氏病第24页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三Dieulafoy'sdisease第25页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三胃窦癌第26页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三胃窦癌第27页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三胃体下部小弯侧癌第28页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三胃体上部近胃底癌第29页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三胃体癌第30页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三胃底血管瘤第31页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三胃间质瘤并顶端出血

Largersubmucosaltumorscanulcerateatthetopandproduceprofusebleeding第32页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病第33页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三食管静脉曲张第34页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三食管静脉曲张第35页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三食管静脉曲张第36页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三胃底静脉曲张第37页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三胃底静脉曲张第38页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三十二指肠溃疡第39页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三十二指肠憩室第40页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三十二指肠癌第41页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三胃肠道邻近器官或组织的疾病

胆道出血胰腺疾病累及十二指肠动脉瘤破入食管、胃或十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破入食管第42页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等血液病：血友病、白血病、凝血障碍等尿毒症结缔组织病急性感染：流行性出血热，钩体病等

应激相关胃黏膜损伤全身性疾病第43页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三过敏性紫癜患者肠道表现第44页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三临床表现呕血与黑粪失血性周围循环衰竭贫血和血象变化2～3天发热3～5天氮质血症14.3第45页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

每日出血5～10mlOB(+)50～100ml黑粪胃内储积血量在250～300ml可引起呕血一次出血量<400ml,可不引起全身症状>400～500ml可出现全身症状短期出血>1000ml，可出现周围循环衰竭表现。出血严重程度的估计和周围循环状态的判断第46页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三上消化道出血病情严重程度分级分级血量ml血压心率Hb症状休克指数

轻度＜500基本正常正常无变化头昏0.5

中度500~1000下降＞10070~100晕厥1.0

口渴少尿重度＞1500收缩压＜80＞120＜70肢冷少尿＞1.5

意识障碍第47页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三急性上消化道出血患者的Blatchford评分＞6为中高危

项目检测结果评分

收缩压100~109190~992

＜903

尿素氮6.5~7.918.0~9.9210~24.93≥25

6

Hb男120~1291100~1192

＜1006

女100~1191

＜1006其他表现脉搏≥1001

黑便1

晕厥2

肝脏疾病2

心力衰竭2第48页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三出血严重程度的估计和周围循环状态的判断根据收缩压变化:1.90~100mmHg，失血量约为总量1/5；

2.60~80mmHg，失血量约为总量1/3；

3.40~50mmHg，失血量约为总量1/2。根据Hb、RBC记数、Hct：

1.Hb＞100g/L、RBC记数＞4*1012/L、Hct＞0.4

，失血量约为总量10~15%；

2.Hb70~100g/L、RBC记数3~4*1012/L、Hct0.35~0.4，失血量约为总量20%；

3.Hb＜70g/L、RBC记数＜3*1012/L、Hct＜

0.3，失血量＞30%。第49页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三诊断

上消化道大量出血诊断的确立出血严重程度的估计和周围循环状态的判断出血是否停止的判断出血的病因诊断预后估计第50页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三上消化道大量出血诊断的确立呕血、黑粪失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性Hb、RBC、血红细胞比容下降第51页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

注意：

（一）排除消化道以外的出血因素呼吸道出血口、鼻、咽喉部出血进食引起的黑粪（二）判断上消化道还是下消化道出血

第52页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现

Hb、RBC、Hct持续下降,网织红持续增高在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高是否有活动性出血的判断:出血是否停止的判断:第53页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

临床与实验室检查提供的线索胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血后24～48h内进行X线钡餐检查其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞线试验及小肠镜检查—小肠出血、胶囊内镜出血的病因诊断第54页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三预后不良危险性增高主要因素

高龄患者（>60岁）严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）本次出血量大或短期内反复出血特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血）消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象第55页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三治疗

一般急救措施积极补充血容量

止血措施:药物止血三腔管压迫止血内镜介入血管栓塞外科治疗第56页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三卧床休息保持呼吸道通畅吸氧禁食重症监护等一般急救措施第57页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三紧急输血体征

改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快失血性休克血红蛋白<70g/L或血细胞比容<25%第58页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三****药物止血1.生长抑素:2.血管加压素:3.抑酸剂:4.一般止血药:第59页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

药物止血:

缩血管药物：血管加压素，生长抑素扩血管药物：硝酸甘油联合用药：血管加压素+硝酸甘油气囊压迫止血内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎外科治疗介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施第60页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三食管静脉曲张内镜下套扎治疗第61页，讲稿共70页，2023年5月2日，星期三

抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹手