肝性脑病教学查房课件

肝性脑病教学查房（优选）肝性脑病教学查房口服或静注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液兴奋性递质↓(谷氨酸,乙酰胆碱)肝肺脑肝肾诱发电位：VEP、AEP、SEPNH3入血NH4从血液转至肠腔/肾小管腔器质性精神病、乙醇性脑病、肝豆状核变性大鼠脑室内+羟苯乙醇胺，不昏迷pH＞6pH＜6如何引起NS功能代谢障碍(how)？暴发性肝炎患者血氨水平与临床AAnesthesia麻醉药抑制脑内Na+-K+-ATP酶活性AAnesthesia麻醉药部分患者血氨恢复正常后，昏迷可能的诊断？1.慢性乙肝肝硬化，肝功能失代偿期2.肝性脑病3.门脉高压症肝性脑病(hepaticencephalopathy)继发于严重肝病的神经精神综合征，称为肝性脑病。一、概念内源性肝性脑病外源性肝性脑病病因重症肝炎

肝硬化门-体分流代谢毒物入肝不能被有效清除

绕过肝脏分流入体循环诱因常无(血氨常N)常有(血氨常↑)病程起病急,病程短慢性复发性

预后极差较好二、病因及分类三、发病机制?毒物肝功能衰竭、门-体分流→大量毒物入血→NS功能代谢障碍什么毒物(what)？严重肝病时为什么增多(why)？如何引起NS功能代谢障碍(how)？(一)氨中毒学说【学说论点】严重肝病时尿素合成障碍，致使血氨升高并通过血脑屏障，引起脑功能障碍。【学说依据】 1.氨的形成和代谢 肠肾骨骼肌心肌 尿素谷氨酰胺运动

NH3 pH＞6pH＜6

NH3入血NH4从血液转至肠腔/肾小管腔

肝肺脑肝肾 粪/尿排泄 尿素谷氨酸和谷氨酰胺

肾尿 1.氨的形成和代谢

肠肾骨骼肌心肌 尿素谷氨酰胺运动

NH3 pH＞6pH＜6

NH3入血NH4从血液转至肠腔/肾小管腔

肝肺脑肝肾 粪/尿排泄 尿素谷氨酸和谷氨酰胺

肾尿胃底部静脉曲张食管静脉曲张伴活动性出血尿素AANH3NH3NH3尿素NH3

肾脑体循环肝肠侧支循环鸟氨酸循环2.氨对脑的毒性作用(1)干扰脑细胞能量代谢ATP生成↓,消耗↑(2)使脑内神经递质发生改变兴奋性递质↓(谷氨酸,乙酰胆碱)抑制性递质↑(谷氨酰胺,γ-氨基丁酸)(3)抑制神经细胞膜干扰钠泵，影响细胞膜离子转运

NH3与K+在神经细胞膜上有竞争作用

①②③④1禁食蛋白质及粗糙食物2灌肠或导泻清除肠内积食、积血3抑制肠菌生长，口服新霉素4口服乳果糖5静点谷氨酸钠合用精氨酸以降低血氨治疗方案：降血氨防治消化道出血，促进肠道积血排出内源性蛋白质的分解与限制蛋白摄入相比更易引起失代偿肝硬化患者的氨基酸失衡，加重肝性脑病。AAscities放腹水肝肺脑肝肾大鼠脑室内+羟苯乙醇胺，不昏迷粪/尿排泄肝性脑病严重程度的判定(二)假性神经递质学说什么毒物(what)？慎用麻醉药、止痛、安眠、镇静类药物，或禁用或减量及减少次数或以抗组胺药代替安定GABA是脑内最主要的一种抑制性神经递质。相当于Ⅲ级和Ⅳ级的肝性脑病（优选）肝性脑病教学查房SSleepingpill安眠镇静药【氨中毒学说的挑战】1.20%肝昏迷患者血氨正常部分患者血氨恢复正常后，昏迷程度无相应好转3.暴发性肝炎患者血氨水平与临床表现无相关性4.用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志迅速恢复【学说依据】左旋多巴(L-DOPA)可使肝性昏迷患者的神志迅速恢复。

假性神经递质学说(二)假性神经递质学说1.假性神经递质的概念与正常神经递质结构相似，但生理效能极弱的一类物质，称为假性神经递质(FNT)。减少肠内毒物的生成和吸收2脂肪代谢产物---短链脂肪酸肠肾骨骼肌心肌什么毒物(what)？4色氨酸代谢产物----吲哚、甲基吲哚NH3肝震颤和/或典型的EEG改变脑病，特别是高血氨的致病性非常重要肝性脑病严重程度的判定1肝分解GABA减少基本倾向于上述四个致病机制4受体拮抗剂：氟马西尼（falumazenil)苯丙AA酪AA苯乙胺酪胺单胺氧化酶(MAO)分解⊕苯乙胺酪胺苯乙醇胺β-羟酪胺2.FNT的产生脱羧酶β-羟化酶

3.FNT的致病机制FNT增多→竞争性取代去甲肾上腺素和多巴胺，但效能弱→网状结构上行激动系统功能障碍→大脑功能抑制→昏睡乃至昏迷慢性乙肝肝硬化，肝功能失代偿期【氨基酸失衡学说的挑战】肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志AAnesthesia麻醉药进一步分类是通过客观的指标，如诱发电位和临界闪烁频率(四)GABA(γ-氨基丁酸)学说肝肺脑肝肾抑制性递质↑(谷氨酰胺,γ-氨基丁酸)兴奋性递质↓(谷氨酸,乙酰胆碱)诱发电位：VEP、AEP、SEPDigitsymboltest4FNT取代NNT的部位网状结构上行激动系统昏迷纹状体扑翼样震颤使肾排氨及尿素↑5治疗方案：应用左旋多巴（L-DOPA）机理：1使正常神经递质生成↑L-DOPA→

脑→脱羧和羟化→

NE+DA2改善肾功能【假性神经递质学说的挑战】1.大鼠脑多巴胺和去甲肾上腺素减少，动物仍清醒2.大鼠脑室内+羟苯乙醇胺，不昏迷3.肝性脑病患者BCAA/AAA较正常人显著↓4.纠正BCAA/AAA，部分患者中枢神经功能得到改善(三)血浆氨基酸失衡学说3~3.5正常时0.6~1.2肝性脑病时BCAAAAABCAA↓1.血浆氨基酸失衡的原因AAA↑胰岛素↑胰高血糖素↑脂肪/肌肉分解BCAA分解AAA能力↓组织分解AAA入血↑肝功能障碍2.氨基酸失衡与肝性脑病的关系⊙酪胺【血浆氨基酸失衡学说是假性神经递质学说的补充和发展】

与假性神经递质学说相比，该学说强调假性神经递质不单纯来自肠道，也可由芳香族氨基酸在脑内代谢生成，并强调真性神经递质减少的作用。口服或静注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液2治疗方案【氨基酸失衡学说的挑战】1.肝病（无脑病）患者BCAA/AAA均降低2.部分肝性脑病患者+BCAA，纠正失衡，脑病未见改善3.实验性肝性脑病家兔外周血GABA水平增高4.肝性脑病患者脑内GABA受体增加脑卒中、镇静剂过量、脑部感染相当于Ⅲ级和Ⅳ级的肝性脑病血氨检测：动脉血比静脉血检测准确※严重肝病时脑内GABA增高原因：NH3入血NH4从血液转至肠腔/肾小管腔肝肺脑肝肾20%肝昏迷患者血氨正常用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志【血浆氨基酸失衡学说是实验性肝性脑病家兔外周血GABA水平增高什么毒物(what)？器质性精神病、乙醇性脑病、肝豆状核变性严重肝病时：1.肠源性

GABA大量入脑。2.GABA/BZ复合受体增多：它不仅能与GABA结合，也能与巴比妥类和苯二氮卓类(BZs)药物结合→Cl－内流→超极化阻滞→神经传导抑制(四)GABA(γ-氨基丁酸)学说1神经细胞内：谷氨酸脱羧产生2血中：肠细菌丛作用于肠内容物产生肝※正常时GABA来源及代谢：1肝分解GABA减少2上消化道出血，GABA生成增多3血脑屏障通透性增高※严重肝病时脑内GABA增高原因：GABA是脑内最主要的一种抑制性神经递质。突触后抑制※GABA的毒性作用：1抑菌2防止上消化道出血3慎用止痛、镇静、麻醉药，防止诱发肝性脑病（因血脑屏障通透性增高）4受体拮抗剂：氟马西尼（falumazenil)※治疗方案：1蛋氨酸代谢产物---含硫化合物---硫醇--呼吸道排出2脂肪代谢产物---短链脂肪酸3酪氨酸代谢产物----酚4色氨酸代谢产物----吲哚、甲基吲哚肝臭抑制尿素合成抑制线粒体呼吸抑制脑内Na+-K+-ATP酶活性抑制脑神经细胞Na+-K+-ATP酶活性，干扰膜离子转运，影响神经冲动(五)神经毒素及其作用肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确基本倾向于上述四个致病机制各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，特别是高血氨的致病性非常重要（六）当前观点四、肝性脑病的常见诱因（BADPASSICU）BBleeding上消化道出血

AAscities放腹水

DDiuretic大量排钾利尿

PProtein高蛋白饮食

AAnesthesia麻醉药

SSleepingpill安眠镇静药

SSurgicaloperation外科手术

IInfection感染

CConstipation便秘

UUremia尿毒肝硬化——腹水腹壁静脉曲张分期精神症状神经症状一期(前驱期)轻微性格行为改变

可有扑翼样震颤二期(昏迷前期)精神错乱行为失常嗜睡扑翼样震颤肌张力增强三期(昏睡期)明显精神错乱昏睡(可唤醒)四期(昏迷期)昏迷(不能唤醒)(hepaticcoma)扑翼样震颤(-)五、临床症状与分期明显黄疸出血倾向肝臭感染HRS脑水肿伴随征象肝肺脑肝肾慢性乙肝肝硬化，肝功能失代偿期SSleepingpill安眠镇静药(2)使脑内神经递质发生改变尿素谷氨酰胺运动如何引起NS功能代谢障碍(how)？肝性脑病患者BCAA/AAA较正常人显著↓用左旋多巴治疗可使肝昏迷患者神志BBleeding上消化道出血相当于Ⅲ级和Ⅳ级的肝性脑病肝肺脑肝肾暴发性肝炎患者血氨水平与临床基本倾向于上述四个致病机制四、肝性脑病的常见诱因（BADPASSICU）肝功能衰竭、门-体分流应用左旋多巴（L-DOPA）DDiuretic大量排钾利尿暴发性肝炎患者血氨水平与临床如何引起NS功能代谢障碍(how)？与假性神经递质学说相比，该学说强调假性神经递质不单纯来自肠道，也可由芳香族氨基酸在脑内代谢生成，并强调真性神经递质减少的作用。肝性脑病严重程度的判定检测方法心理智能测验：语言测试，数字连接试验、签名试验等行为测验血氨检测：动脉血比静脉血检测准确诱发电位：VEP、AEP、SEP脑电图：有诊断价值，并可判断预后数字连接试验

Numberconnectiontest(NCT)NCTA NCTBDigitsymboltest

Digitsymboltest

神经生理测定视觉诱发电位

Visualevokedpotentials(VEPs)脑干听觉诱发电位Brainstemauditory-evokedpotentials(BAEPs)躯体感觉诱发电位Somatosensory-evokedpotentials(SSEPs)

较心理智能检测更客观不受年龄和教育的影响需要复杂仪器肝性脑病严重程度的判定高级别的肝性脑病意识水平低，不能合作需要住院治疗相当于Ⅲ级和Ⅳ级的肝性脑病低级别的肝性脑病包括轻微肝性脑病、Ⅰ级和Ⅱ级肝性脑病不需住院治疗进一步分类是通过客观的指标，如诱发电位和临界闪烁频率尿素谷氨酸和谷氨酰胺※GABA的毒性作用：肝性脑病严重程度的判定4受体拮抗剂：氟马西尼（falumazenil)(五)神经毒素