医学专题-老年性骨质疏松症

骨质疏松症武汉大学人民(rénmín)医院朱俊勇osteoporosis第一页，共七十四页。编辑ppt骨的结构和组成(zǔchénɡ)成份骨的数量：人体共有206块骨骨的组成：由密质骨和松质骨组成密质骨见于长骨的骨干和扁平骨的表层，又称皮质骨松质骨是由大量针状或片状的骨小梁相互连接而成的多孔网架结构(jiégòu)，网孔中充满骨髓第二页，共七十四页。编辑ppt骨的细胞：骨细胞、成骨细胞、破骨细胞。骨基质：破骨细胞吸收骨产生吸收隧腔，随即被成骨细胞分泌的基质充填闭合

无机成分（通常称为骨盐）约占2/3。无机成分中95%是固体钙和磷

有机成分（包括(bāokuò)蛋白多糖类、脂质）占1/3。其中胶原占有机物90%，非胶原占10%骨的生物学组成(zǔchénɡ)第三页，共七十四页。编辑ppt正常(zhèngcháng)骨组织（髂嵴）第四页，共七十四页。编辑ppt绝经期后妇女(fùnǚ)正常骨组织第五页，共七十四页。编辑ppt破骨细胞：呈红色（酸性(suānxìnɡ)磷酸酶染色）Thepatienthadosteitisfibrosisandanunusuallylargenumberofosteoclasts.第六页，共七十四页。编辑ppt骨小梁结构(jiégòu)：Threedifferentbiopsiesshowing

normalstructure,thintrabeculae,andpoorconnectivity.第七页，共七十四页。编辑ppt骨的代谢(dàixiè)成骨作用溶骨作用骨的更新

成骨与溶骨作用不停的交替进行，处于动态平衡。也就是陈旧的骨质破坏被新生坚硬的骨质代替骨单位的形成是先由破骨细胞分解(fēnjiě)吸收陈旧骨质，形成一锥形隧道，在隧道最宽处出现一转变区，此处破骨细胞消失，成骨细胞前体形成成骨细胞，开始形成粘合线并分泌类骨质，钙化形成骨板第八页，共七十四页。编辑ppt成骨细胞：常呈圆形、锥形和立方形，胞浆嗜碱性，

胞核位细胞的一端(yīduān)，有明显的核仁。1成骨细胞2单核细胞第九页，共七十四页。编辑ppt成骨细胞（膜内成骨(chénɡɡǔ)）骨细胞类骨质成骨细胞第十页，共七十四页。编辑ppt破骨细胞（软骨(ruǎngǔ)内成骨）骨髓(ɡǔsuǐ)腔类骨质破骨细胞第十一页，共七十四页。编辑ppt骨质疏松症构成(gòuchéng)骨的物质减少骨量低下骨组织微结构破坏骨强度下降骨脆性增加易致骨折第十二页，共七十四页。编辑ppt骨质疏松严重骨质疏松

正常CourtesyDr.A.BoydeFragile,osteoporoticboneStrong,densebone第十三页，共七十四页。编辑ppt骨质疏松(shūsōnɡ)（病理）第十四页，共七十四页。编辑ppt骨质疏松(shūsōnɡ)（病理）第十五页，共七十四页。编辑ppt正常(zhèngcháng)骨质减少(jiǎnshǎo)骨质疏松(shūsōnɡ)严重骨质疏松骨质疏松患者骨皮质的改变第十六页，共七十四页。编辑ppt骨质疏松(shūsōnɡ)患者骨小梁的改变正常(zhèngcháng)骨质疏松(shūsōnɡ)严重骨质疏松骨质减少第十七页，共七十四页。编辑ppt骨质疏松症定义(dìngyì)骨质疏松的英文原意是“骨头多孔”1993年WHO提出了骨质疏松症的诊断标准和明确的定义：骨质疏松症是一种以骨量减少、骨的微细结构破坏，导致骨脆性(cuìxìng)增加，容易发生骨折为特征的全身代谢性骨病

可悄然发生腰椎压迫性骨折，或在不大的外力作用下发生桡骨远端、股骨近端和肢骨上端骨折

第十八页，共七十四页。编辑ppt骨质疏松症定义(dìngyì)2001年美国国立卫生研究院（NIH）提出本病是以骨强度下降、骨折风险性增加为特点的骨骼疾病(jíbìng)骨强度主要反映了骨密度（60%～70%）和骨质量（30%～40%）的完整性骨质量包括骨的微结构、骨重建、骨矿化、骨内微损伤（骨疲劳和微骨折）累积和骨的胶原与矿盐等因素所构成第十九页，共七十四页。编辑ppt流行病学我国人口已近13亿，60岁以上人群超过10％，随着(suízhe)我国老龄人口的增加，骨质疏松病人必将迅速增加据统计，全球50～70％的骨质疏松症分别发生在亚洲国家和发展中国家，我国既是发展中国家，又地处亚洲，人口基数最大，老龄速度最快，这些因素均决定了骨质疏松症已成为我国一个严重的公众健康问题第二十页，共七十四页。编辑ppt调查发现，我国骨质疏松症总患病率为16.1％。原发性骨质疏松症总患病率为12.4％（其中80%是女性）60～69岁人群(rénqún)骨质疏松发病率：女性50%～70％，男性：30％骨质疏松相关骨折发生率：27.5%～32.6％。目前我国约有骨质疏松症患者6000～8000万以上，并且有1亿多人需要采取必要的预防措施，即达1.6亿人

第二十一页，共七十四页。编辑ppt骨质疏松(shūsōnɡ)分类原发性骨质疏松(shūsōnɡ)（占90%）停经后骨质疏松症（I型）老年性骨质疏松症（II型）继发性骨质疏松（占10%）特发性骨质疏松症占10％占90％第二十二页，共七十四页。编辑ppt原发性骨质疏松(shūsōnɡ)分类I型：绝经后骨质疏松症高转换型：骨丢失主要为松质骨,骨丢失速率加快,骨折部位多发生于椎体和桡骨远端,甲状旁腺功能降低,1-25(OH)2D3的代谢活性为继发性降低,主要病因与绝经有关。尿液钙排出呈现增高

II型：老年性骨质疏松症

低转换型：发生于70岁以上的老年男性(nánxìng)和女性,骨丢失为皮质骨和松质骨,骨丢失率缓慢,骨折部位多发生于椎体和髋骨,甲状旁腺功能亢进,1-25(OH)2D3的代谢活性为原发性降低。尿液中钙量正常

第二十三页，共七十四页。编辑ppt原发I型、Ⅱ型骨质疏松症鉴别(jiànbié)I型Ⅱ型年龄50-70>70性别女：男6：12：1骨丢失松质骨（腰椎）皮质骨（四肢）和松质骨骨丢失率加速丢失缓慢丢失骨折部位椎体、桡骨远端椎体、髋部甲状旁腺功能降低亢进钙吸收减少减少1,25（OH）2D3继发性降低原发性降低主要病因雌激素降低增龄衰老第二十四页，共七十四页。编辑ppt原发性骨质疏松(shūsōnɡ)的发病机制第二十五页，共七十四页。编辑ppt危险因素人种（白种、黄种人危险(wēixiǎn)高于黑人）老龄女性绝经母系家族史不可控制(kòngzhì)因素第二十六页，共七十四页。编辑ppt危险因素低体重性激素低下吸烟、过度饮酒(yǐnjiǔ)、咖啡及碳酸饮料体力活动缺乏饮食中钙和维生素D缺乏有影响骨代谢疾病和应用影响骨代谢药物可控制因素第二十七页，共七十四页。编辑ppt骨质疏松症的危险(wēixiǎn)因素○长期低钙饮食：每日<600mg○PTH增加：骨吸收增加○绝经或卵巢切除雌激素下降，骨吸收增加，肠钙吸收下降○营养缺乏：如缺维生素D及K、Ca等，但蛋白质过高，产酸过多，使尿呈酸性，尿钙排泄增加，亦可促进(cùjìn)骨质疏松○糖尿病：尿钙增加第二十八页，共七十四页。编辑ppt○长期卧床：见阳光少，骨缺乏肌肉活动刺激，成骨活性下降○肾功能不全：1α羟化酶活性下降，1,25（OH）2D3合成减少○过度饮酒：使尿钙增加○大量吸烟、饮咖啡(kāfēi)、浓茶：均使尿钙增加，骨吸收增加○长期使用皮质激素、巴比妥、大仑丁、肝素均可影响钙的吸收，尿钙排泄增加，促进骨量丢失

第二十九页，共七十四页。编辑ppt骨质疏松症的危险(wēixiǎn)因素○性别：女性比男性患病率高2-8倍，男性骨量比女性高30%○年龄(niánlíng)：女性50-60岁后，男性60-70岁后发病率升高，80岁以上达高峰，女性患病率可达100%。50-90岁妇女脊椎骨折发生率是60岁以前的20倍○种族：黑人比白人骨量高10%，黄种比白种人发病率低○身体瘦小对骨骼负荷小，成骨活性降低，易患骨质疏松症第三十页，共七十四页。编辑ppt骨质疏松症的危险(wēixiǎn)因素○胃肠切除，钙吸收(xīshōu)下降○宇航员失重，成骨细胞活性下降○家族史：基因BB型，BMD比bb型低10%○脂肪泻○类风湿：细胞活性下降，关节肿胀，周围循环障碍，活动受限，骨吸收增加○慢性肝炎，肝硬化，羟化酶降低第三十一页，共七十四页。编辑ppt年龄(niánlíng)与骨量丢失三十五岁以后，骨骼再造过程中，钙从骨骼移出比积存的量还多，骨溶解速度逐渐超过骨合成速度，所以骨质就开始减少了，而且随着(suízhe)年龄的增加骨骼的质与量渐减，流失过速就形成了骨质疏松症。三十五岁以后，每年骨质平均减少1%骨骼再造：正常骨骼的代谢过程称为“骨骼再造”（boneremodelling），就是破骨细胞溶解骨头与成骨细胞填补骨头的这两个过程不断地周而复始地进行，以维持一平衡状态第三十二页，共七十四页。编辑ppt髋部骨折(gǔzhé)年发生率第三十三页，共七十四页。编辑ppt不同年龄组骨质疏松(shūsōnɡ)发病率诺曼：国际骨质疏松学会(xuéhuì)报告，日本神户，1991,11

（岁）第三十四页，共七十四页。编辑ppt北京市区骨质疏松(shūsōnɡ)发病率N=2115解放军总医院1999第三十五页，共七十四页。编辑ppt社会(shèhuì)需要关注骨质疏松！治疗(zhìliáo)高血脂预防心肌梗塞

医学界已将这三种疾病放在同样重要位置

骨质疏松症在世界(shìjiè)常见病、多发病中已跃居第7位，患者人数超过2亿人防治骨质疏松症预防骨折治疗高血压预防中风第三十六页，共七十四页。编辑ppt病因营养状态激素调控物理因素免疫功能遗传基因第三十七页，共七十四页。编辑ppt与骨质疏松症有关(yǒuguān)的激素雌激素（estrogen）甲状旁腺(jiǎzhuànɡpánɡxiàn)激素（PTH）降钙素（CT）活性维生素D（1-25（OH）2D3甲状腺素雄激素皮质类固醇激素生长激素

八种激素中以前四种激素更为重要。第三十八页，共七十四页。编辑ppt激素调控(diàokònɡ)对骨质疏松症的作用第三十九页，共七十四页。编辑ppt临床表现疼痛身长缩短驼背骨折呼吸系统(hūxīxìtǒnɡ)障碍第四十页，共七十四页。编辑ppt临床表现疼痛身长(shēncháng)缩短驼背骨折呼吸功能障碍

以腰背痛多见，占疼痛患者(huànzhě)中的70%-80%。一般骨量丢失12%以上时即可出现骨痛

脊椎椎体前部几乎多为松质骨组成，而且此部位是身体的支柱，负重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，负荷量更大，容易压缩变形(biànxíng)，使脊椎前倾，背曲加剧，形成驼背。每人有24节椎体，正常人每一椎体高度约2cm左右，老年人骨质疏松时椎体压缩，每椎体缩短2mm左右，身长平均缩短3-6cm胸、腰椎压缩性骨折，脊椎后弯，胸廓畸形，可使肺活量和最大换气量显著减少

骨折可能发生于：咳嗽打喷嚏时、弯腰抱起小孩时、屈身捡拾东西时、回头转个身时。一般骨量丢失20%以上时即发生骨折。脊椎压缩性骨折约有20%-50%的病人无明显症状第四十一页，共七十四页。编辑ppt原发性骨质疏松(shūsōnɡ)的好发部位

第四十二页，共七十四页。编辑ppt骨质疏松常见(chánɡjiàn)骨折第四十三页，共七十四页。编辑ppt75岁以上驼背髋骨(kuānɡǔ)骨折危险性高55岁以上

绝经后期脊柱骨折的危险性高于其它(qítā)类型的骨折健康的脊柱脊柱后凸（驼背）50岁更年期出现血管(xuèguǎn)舒缩症状绝经后骨质疏松症演变进程ReproducedwithpermissionfromMarketForce第四十四页，共七十四页。编辑ppt三年前后(qiánhòu)骨折对比第四十五页，共七十四页。编辑ppt骨质疏松的脊柱(jǐzhù)变形第四十六页，共七十四页。编辑ppt骨质疏松(shūsōnɡ)导致脊柱变形示意图第四十七页，共七十四页。编辑ppt检查方法X线照片法：骨量丢失至少达到30%～50%时X线才能看到脱钙观象光子吸收法：常用的有单能X线骨密度仪(SXA)、双能X线骨密度仪(DEXA)定量CT(QCT)：普通全身ＣＴ机骨微结构定量：定量ＣＴ（QCT）、定量磁共振(ＱＭＲ)骨定量超声：具有价廉、便携、方便、无创伤和无放射性的优点骨形态计量学方法：通过骨穿刺(chuāncì)取得骨组织,作病理切片,在图像分析仪上分析骨转换生化标志物的测定第四十八页，共七十四页。编辑pptLUNARDPX-MDWholeBodyBoneDensitometryScanner

第四十九页，共七十四页。编辑pptAtypicalwholebodyscanimage第五十页，共七十四页。编辑ppt矿物质成分(chéngfèn)的测定

一、血清骨矿物质成分的测定

1.血清总钙和游离(yóulí)(离子钙)钙

2.血清无机磷

3.血清镁

二、尿骨矿物质成分的测定

1.尿钙

2.尿磷

3.尿镁24小时尿钙、空腹2小时尿钙、空腹晨尿钙。结果(jiēguǒ)用钙／肌酐比值表示第五十一页，共七十四页。编辑ppt与骨转换有关的生化(shēnɡhuà)检查

骨形成标志物总碱性磷酸酶、骨源性碱性磷酸酶、骨钙素和I型前胶原羧基端前肽等骨吸收(xīshōu)标志物

有血抗酒石酸酸性磷酸酶、尿羟脯氨酸、尿羟赖氨酸糖甙、尿中胶原吡啶交联（PYr）或I型胶原交联N末端肽（NTX）等第五十二页，共七十四页。编辑ppt常规检查(jiǎnchá)中骨转换的生化指标常规检查中骨转换的生化指标指标来源尿去氧吡啶啉骨吸收骨形成骨胶原降解产物尿或血清胶原端肽（CTX，NTX）骨胶原降解产物血清总硷性磷酸酶血清骨特异硷性磷酸酶血清骨钙素血清胶原前肽成骨细胞/肝脏/肾脏成骨细胞成骨细胞胶原合成的释放物质第五十三页，共七十四页。编辑ppt怎样(zěnyàng)早期发现骨质疏松原发性骨质疏松症约有30%～50%的患者无明显骨痛、肌痛或腰背痛等症状，生化指标变化又多不显著，因此，骨密度检测就成为研究诊断的重要客观依据对有骨质疏松危险因素的人群应及时作骨密度检查(jiǎnchá)。即便正常，也应注意预防骨质疏松第五十四页，共七十四页。编辑ppt骨质疏松症的诊断(zhěnduàn)标准本表适用于腰椎(yāozhuī)（L2－L4）、股骨颈、大转子和前远端

分度临床表现年龄（岁）BMD峰值量丢失百分率(%)相应标准差男女初期无症状64±849±7＜12＜1骨量减少有症状（轻）74±859±713－241－2骨质疏松疼痛、驼背，可伴有骨折84±869±725－362－3严重骨质疏松疼痛驼背，一处以上骨折94±879±7＞37＞3第五十五页，共七十四页。编辑pptWHO骨质疏松(shūsōnɡ)诊断标准

>M―1SD正常M―1SD~2SD骨量减少M―2SD骨质疏松症（根据诊治的要求分为轻、中二级）M―2SD伴有一处或多处骨折，为严重骨质疏松症

注：峰值骨量（均值为M）：不同种族、性别(xìngbié)、地区的应有不同的峰值第五十六页，共七十四页。编辑ppt治疗原则当骨密度高于骨折阈值时,可选择抗骨吸收类药物,以防止骨量的进一步丢失当骨密度低于骨折阈值时,选择促骨形成类药物,以提高骨量,降低骨折的发生率抗骨吸收类药物有：雌激素、孕激素、降钙素、双磷酸盐、异丙氧黄酮和维D及其衍生物如法能促骨形成类药物有：氟制剂、雄性激素(jīsù)及蛋白同化激素(jīsù)、甲状旁腺激素(jīsù)等骨量丢失30%作为骨折发生(fāshēng)的阈值水平第五十七页，共七十四页。编辑ppt骨质疏松症的治疗(zhìliáo)基础治疗

运动钙剂维生素D饮食

维生素D用于治疗骨质疏松时，应与其他药物联合(liánhé)使用对症治疗

特殊治疗

抑制骨吸收药物促进骨形成药物其它药物第五十八页，共七十四页。编辑ppt钙的日推荐(tuījiàn)供给量年龄（岁）推荐供给量（g)11-241.2-1.5孕妇1.225-501.050-651.5（1.0+HRT)〉651.5第五十九页，共七十四页。编辑ppt注意事项无机钙吸收需要通过(tōngguò)胃酸作用多次服用较一次服用吸收率高，并可在睡前加服一次维生素D是影响钙吸收的主要激素，补钙联合补维生素对治疗更有效日摄入量大于４g，可能出现毒副反应如血钙过高第六十页，共七十四页。编辑ppt维生素Ｄ

骨质疏松症患者负钙平衡的原因之一是由于肠道钙的吸收(xīshōu)障碍，影响肠钙吸收(xīshōu)最主要的激素是：1,25(OH)2D3,因此1,25(OH)2D3不足时，即使食物中含钙较多也会使钙吸收降低第六十一页，共七十四页。编辑ppt抑制骨吸收(xīshōu)药物双磷酸盐类

抑制破骨细胞活性、降低骨转换。目前用于防治以破骨细胞性骨吸收为主的各种代谢性骨病及高转化型（以骨吸收为主）骨质疏松症的主要药物之一。降钙素类

抑制破骨细胞活性、减少破骨细胞数量选择性雌激素受体调节剂（SERMs）只用于女性。选择性作用于雌激素的靶器官，对某些组织表现(biǎoxiàn)为雌激素激动剂，而对另一些组织则表达雌激素的拮抗作用雌激素类只用于女性。禁忌症：雌激素依赖性肿瘤、不明原因阴道出血、血栓性疾病、活动性肝病、结缔组织病第六十二页，共七十四页。编辑ppt二磷酸盐制剂(zhìjì)特点：不仅能抑制骨吸收,还能增加骨量,使丧失的骨组织恢复。能通过降低激活频率来增加小梁骨的再建,也能减小骨吸收陷窝深度。短期用药,长期起效。主要是影响矿化,因此应采取间歇性、周期性用药方案适用：原发性OP和继发性OP（高转换型）依磷：每次200mg,一日2次,两餐间服用。连续服药2周后停药,11周为一治疗周期。停药期间需补充钙剂及维生素D3,以促进骨基质的矿化,避免(bìmiǎn)引起骨软化症第六十三页，共七十四页。编辑ppt降钙素抑制骨吸收作用：益钙宁直接作用于破骨细胞，(其内有CT受体)，主要通过蛋白激酶A（PKA）系统的信息传递，增加CAMP的数量，抑制破骨细胞复制和破骨细胞活性，同时抑制甲状旁腺、前列腺素E1、1,25(OH)2D3,破骨细胞活化因子对骨吸收的促进作用。发挥镇痛效果及相关作用：益钙宁具有中枢性镇痛作用，增强肌肉收缩功能减低(jiǎndī)血清钙作用：益钙宁降血钙作用与血钙值相关，血钙值越高，下降能力越强密钙息：短期疗法：第1周每日皮下或肌内注射50～100单位,第2周隔日注射50～100单位。长期疗法：隔日注射50～100单位,6个月后改为一周2次注射50～100单位益钙宁：10单位肌注,一周2次,3个月一疗程第六十四页，共七十四页。编辑ppt选择性雌激素受体调节剂（SERMS）第一代SERMSTOMOXIFEN(他莫昔芬)广泛治疗雌激素受体阳性的乳房癌中发现其有轻度的保护，绝经(juéjīnɡ)后妇女骨骼的作用第二代SERMS有Raloxifen（雷洛昔芬

）droxifeneidoxifene等。Raloxifene显示了保护骨密度，减少循环中胆固醇水平，不刺激子宫内膜增生，而且在乳房组织中有抗肿瘤的作用第三代SERMSCP－336.156,预防骨丢失的作用更强，选择性更好，更安全----可像雌激素一样防止(fángzhǐ)骨丢失,但却没有雌激素的副作用第六十五页，共七十四页。编辑ppt雌激素类适应症：1.绝经后OP2.围绝经期骨量减少3.卵巢功能早衰，先天性卵巢功能发育不全，反复发生闭经，人工绝经4.老年妇女

目前实验及临床均证实激素替代疗法(HRT)能非常有效的预防PMOP。绝经后最初3年，骨量丢失速度最快，平均每年丢失率为2％～3％甚至更多，持续5～10年。因此一旦明确需要用雌激素替代治疗者，应争取早用，即绝经后立即使用(shǐyòng)，至少持续5～10年以上，甚至更长第六十六页，共七十四页。编辑ppt促进骨形成(xíngchéng)药物甲状旁腺激素（PTH）：PTH通过影响骨代谢而调节血钙，它既