病例讨论之创伤性肠系膜血肿一例授课课件

病例讨论之创伤性肠系膜血肿一例（21:00）医保患者男，46岁，因“不慎跌倒致左侧肢体外伤疼痛一小时”自行步入急诊外科诊室就诊。问诊时追问有无其他部位受伤，患者诉稍感左侧腹痛，无其他不适。既往体键。查体：神志清，精神好。左肘、左膝皮肤挫伤，关节活动良好。腹平坦，左侧中腹部片状皮肤挫伤约10cm×10cm，无肌紧张，有压痛，无反跳痛。肝、脾、双肾区无叩击痛。2疾病进展过程中可能出现肠梗阻表现、肠管坏死穿孔后出现典型腹膜刺激征。适应证：腹痛无持续加重；4、肠壁增厚（非特异征象）辅助检查：8×109/L，NEU%85.住院第五天复查血常规WBC6.病例讨论之创伤性肠系膜血肿一例3、肠系膜脂肪内渗出（非特异征象）2%，Hb124g/L。考虑患者外伤后腹痛，建议留观，患者拒绝。3、一旦延误诊治，后果极为严重（可能危及生命）！无创检查：CT（高敏感性、高特异性）病例讨论之创伤性肠系膜血肿一例经治疗患者腹痛逐渐减轻，伤后两周病情初步稳定，无明显并发症，恢复饮食，好转出院。疾病进展过程中可能出现肠梗阻表现、肠管坏死穿孔后出现典型腹膜刺激征。辅助检查：（1）左肘、左膝X线（-）。（2）腹部B超、腹部X线(患者拒绝)。考虑患者外伤后腹痛，建议留观，患者拒绝。嘱患者：暂禁食；病情变化，及时就诊；明日早上复诊。3(23:30)患者由妻子陪同，再次步入急诊外科诊室，诉左侧中腹部疼痛加重，呈持续胀痛，无呕吐、便血。再次查体：HR90次/分，BP135/85mmHg。神志清，痛苦貌。腹平坦，左侧中腹部皮肤挫伤处腹肌稍紧张，压痛明显，反跳痛不明显。肝、脾、双肾区无叩击痛。移动性浊音（-）。肠鸣音3~4次/分。4辅助检查：腹部B超、腹部X线(患者拒绝→同意)。回示均未见明显异常。予留观，嘱患者暂禁食，家属留陪注意观察腹痛变化。5(第二天02:30)患者诉左侧中腹部疼痛持续加重，呈持续胀痛，无其他不适。第三次查体：HR96次/分，BP125/80mmHg。神志清，痛苦貌(呻吟)。前额冷汗。腹平坦，左侧中腹部皮肤挫伤处腹肌紧张（拒按），压痛、反跳痛。肝、脾、双肾区无叩击痛。移动性浊音（-）。肠鸣音1~2次/分。6与患者及家属沟通后决定一步到位，行全腹部CT平扫+增强。CT回示有阳性结果，联系普外科会诊后住院治疗。经治疗患者腹痛逐渐减轻，伤后两周病情初步稳定，无明显并发症，恢复饮食，好转出院。7住院第一天急查血常规WBC17.8×109/L，NEU%85.2%，Hb124g/L。住院第三天复查血常规WBC8.8×109/L，NEU%63.6%，Hb82g/L。住院第五天复查血常规WBC6.9×109/L，NEU%64.6%，Hb95g/L。891011121314神志清，痛苦貌(呻吟)。8×109/L，NEU%63.3、一旦延误诊治，后果极为严重（可能危及生命）！禁食、胃肠减压、静脉高营养、止血、广谱抗菌药物、维持水电解质酸碱平衡等综合治疗。2、腹腔实质脏器损伤（肝、脾、肾）4、肠壁增厚（非特异征象）住院第一天急查血常规WBC17.(23:30)患者由妻子陪同，再次步入急诊外科诊室，诉左侧中腹部疼痛加重，呈持续胀痛，无呕吐、便血。病例讨论之创伤性肠系膜血肿一例1、凡是腹部外伤后腹痛的，哪怕暂时没有器质性损伤的证据，也要高度重视，建议常规留观并短暂禁食！您以前诊断过几例这样的病例呢？CT回示有阳性结果，联系普外科会诊后住院治疗。适应证：腹痛无持续加重；1、肠管挫伤、穿孔、破裂（2）腹部B超、腹部X线(患者拒绝)。151617您以前诊断过几例这样的病例呢？适应证：腹痛无持续加重；4、肠壁增厚（非特异征象）（1）左肘、左膝X线（-）。腹部B超、腹部X线(患者拒绝→同意)。疾病进展过程中可能出现肠梗阻表现、肠管坏死穿孔后出现典型腹膜刺激征。病例讨论之创伤性肠系膜血肿一例8×109/L，NEU%63.4、腹部外伤的病人，不要只开影像学检查，或许血常规、尿常规、血淀粉酶等化验也对诊断确立有重要提示意义！（2）腹部B超、腹部X线(患者拒绝)。病例讨论之创伤性肠系膜血肿一例查体：神志清，精神好。1819再次查体：HR90次/分，BP135/85mmHg。需注意：如未合并肠管破裂、穿孔，伤后早期可能无明显腹膜刺激征！3、一旦延误诊治，后果极为严重（可能危及生命）！2、腹腔实质脏器损伤（肝、脾、肾）神志清，痛苦貌(呻吟)。辅助检查：1、凡是腹部外伤后腹痛的，哪怕暂时没有器质性损伤的证据，也要高度重视，建议常规留观并短暂禁食！病例讨论之创伤性肠系膜血肿一例病例讨论之创伤性肠系膜血肿一例4、肠壁增厚（非特异征象）肝、脾、双肾区无叩击痛。住院第五天复查血常规WBC6.您以前诊断过几例这样的病例呢？1、一种特殊类型的腹部闭合性损伤！2、发生率低，容易漏诊！3、一旦延误诊治，后果极为严重（可能危及生命）！20闭合性肠系膜损伤病因临床表现诊断鉴别诊断治疗预后21病因腹部受外力骤然冲击，肠管发生剧烈快速位移，造成肠系膜挫伤、肠系膜内血管撕裂出血。22临床表现腹部外伤后腹部持续疼痛，可能进行性加重；内出血相关症状、体征，出血量大时可能有休克表现。需注意：如未合并肠管破裂、穿孔，伤后早期可能无明显腹膜刺激征！疾病进展过程中可能出现肠梗阻表现、肠管坏死穿孔后出现典型腹膜刺激征。23诊断1、病史2、症状、体征3、辅助检查化验：血常规无创检查：CT（高敏感性、高特异性）有创检查：腹穿、腹腔灌洗、腹腔镜24再次查体：HR90次/分，BP135/85mmHg。3、一旦延误诊治，后果极为严重（可能危及生命）！有创检查：腹穿、腹腔灌洗、腹腔镜左肘、左膝皮肤挫伤，关节活动良好。无创检查：CT（高敏感性、高特异性）适应证：腹痛无持续加重；经治疗患者腹痛逐渐减轻，伤后两周病情初步稳定，无明显并发症，恢复饮食，好转出院。4、肠壁增厚（非特异征象）CT回示有阳性结果，联系普外科会诊后住院治疗。病例讨论之创伤性肠系膜血肿一例8×109/L，NEU%63.3、一旦延误诊治，后果极为严重（可能危及生命）！CT表现1、肠系膜内血肿（特异征象）一般呈某种形态，与肝、脾破裂所致的腹腔积血有一定区别，后者多积聚于膈下间隙、肝肾隐窝、结肠沟旁或盆腔，而很少见于肠曲之间。25CT表现2、对比剂从肠系膜血管漏出（特异征象）3、肠系膜脂肪内渗出（非特异征象）4、肠壁增厚（非特异征象）26鉴别诊断1、肠管挫伤、穿孔、破裂2、腹腔实质脏器损伤（肝、脾、肾）3、胆道损伤4、膀胱损伤5、腹部大血管损伤注意其他合并损伤！27治疗一、非手术治疗适应证：腹痛无持续加重；腹膜刺激征不明显；无腹腔活动性出血、肠管缺血坏死穿孔证据（动态复查血常规、床边腹部B超、腹部立位X线、腹部CT、腹穿）。禁食、胃肠减压、静脉高营养、止血、广谱抗菌药物、维持水电解质酸碱平衡等综合治疗。必要时输血。同时做好术前准备！！可能中转手术！！28腹部外伤后腹部持续疼痛，可能进行性加重；8×109/L，NEU%63.您以前诊断过几例这样的病例呢？3、肠系膜脂肪内渗出（非特异征象）左肘、左膝皮肤挫伤，关节活动良好。查体：神志清，精神好。适应证：腹痛无持续加重；需注意：如未合并肠管破裂、穿孔，伤后早期可能无明显腹膜刺激征！适应证：腹痛无持续加重；病例讨论之创伤性肠系膜血肿一例有创检查：腹穿、腹腔灌洗、腹腔镜8×109/L，NEU%63.二、手术治疗手术指征：综合判断1、症状2、体征3、化验、检查增强CT对比剂外溢，提示肠系膜血管损伤，有进行性活动性出血，很可能已经或将要发生肠管缺血坏死。29住院第五天复查血常规WBC6.2、发生率低，容易漏诊！第三次查体：HR96次/分，BP125/80mmHg。CT回示有阳性结果，联系普外科会诊后住院治疗。2%，Hb124g/L。有创检查：腹穿、腹腔灌洗、腹腔镜疾病进展过程中可能出现肠梗阻表现、肠管坏死穿孔后出现典型腹膜刺激征。疾病进展过程中可能出现肠梗阻表现、肠管坏死穿孔后出现典型腹膜刺激征。一般呈某种形态，与肝、脾破裂所致的腹腔积血有一定区别，后者多积聚于膈下间隙、肝肾隐窝、结肠沟旁或盆腔，而很少见于肠曲之间。4、肠壁增厚（非特异征象）4、肠壁增厚（非特异征象）病例讨论之创伤性肠系膜血肿一例预后1、单纯性肠系膜损伤，如能早期诊断，无论保守治疗还是手术治疗，绝大多数预后良好。2、预后不佳者多为延误诊治或合并其他严重损伤。30心得体会1、凡是腹部外伤后腹痛的，哪怕暂时没有器质性损伤的证据，也要高度重视，建议常规留观并短暂禁食！2、就诊结束离院，短时间内在特殊时段再次就诊的需高度重视，很可能病情发生明显变化，因为患者已经认为不能再拖延！313、抢救室患者腹部CT检查依从性较高，但如果认为诊断不明的腹痛患者需要，尽量说服患者及家属检查（平扫+增强）！4、腹部外伤的病人，不要只开影像学检查，或许血常规、尿常规、血淀粉酶等化验也对诊断确立有重要提示意义！325、诊断不明确的腹痛患者，一定要密切观察病情，注意症状、体征的动态变化！也许当你再次站在患者床边时，原来诊断不明确的此时已经明确了！33住院第五天复查血常规WBC6.腹部B超、腹部X线(患者拒绝→同意)。2、腹腔实质脏器损伤（肝、脾、肾）CT回示有阳性结果，联系普外科会诊后住院治疗。有创检查