细胞淋巴瘤的精确诊断实用版课件

细胞淋巴瘤的精确诊断（优选）细胞淋巴瘤的精确诊断诊断的不确定性明确的不确定性不确定性不明确病例男性，26岁，2006年底开始出现颈部的淋巴结肿大。B超显示有7*8cm大小，首次活检的病理报告淋巴结结构破坏，瘤细胞弥漫增生，可见明显星空现象，免疫组化CD3弱阳性，部分区域CD20阳性，Burkittlymphoma，共完成6次CHOP+E的化疗后缓解，2007年初再次出现颈部淋巴结肿大，转另一家肿瘤医院，二次活检病理示符合B细胞非霍奇金淋巴瘤，Ki67>90%。病例两次RCHOP方案治疗淋巴结有退缩，但未达到完全缓解。转入我院，患者明显的颈部肿大（大包块）伴纵隔占位，上腔静脉综合征，骨髓可见幼稚淋巴细胞41%，FCM示CD7、CD2、CD34、CD5、CD13、TDT阳性，胞浆CD354%，CD20阴性。诊断B细胞淋巴瘤，或合并或继发T淋母？病理的再确认残成的滤泡区域CD20阳性，瘤细胞CD3弱阳，CD4、CD8、CD5阴性，但CD7、CD2明显阳性。诊断T淋巴母细胞淋巴瘤5次HperCVAD/MTX+Arac完全缓解，目前已完成异基因造血干细胞移植手术。病理诊断要点组织学、细胞形态学免疫表型（免疫组化/流式细胞学）遗传学特征(FISH/PCR/Lymphochip)临床表现与病程其他好的病理取材、有经验的病理专家控制风险临床与病理医生彼此要充分认识不确定性的重要性。虽然我们不能完全掌控未知世界，但谨慎是我们的首要职责。CODOXM（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，大剂量甲氨喋呤）4060％DLBCL的Bcl2过表达示预后不良GCB5YOS60％FISH检测t（11；Bcl6是DLBCL较好的预后因子淋巴母细胞淋巴瘤——头部MRI高/中2利妥昔单抗+CHOP（1类）6个月重分期和内镜随访CVP（环磷酰胺，长春新碱，强的松）±利妥昔单抗（１类）±受累淋巴区局部放疗（30-40Gy）组织学向弥漫大B细胞淋巴瘤转化的治疗—细胞因子JAKSTAT通路活化临床特征（脾大、骨髓

侵犯、副蛋白）血清LDH水平＞正常值1倍CODOXM/IVAC（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，大剂量甲氨喋呤+异环磷酰胺，足叶乙甙，大剂量阿糖胞苷）与淋巴母细胞淋巴瘤区别——TdT、CD79aLymphochipABC，GCB或III型选择治疗方案正确的病理诊断和分型、免疫表型准确的临床分期全面预后评估规范化的治疗方案（NCCN指南）个体化经费福达华（氟达拉滨）±利妥昔单抗±受累淋巴区局部放疗（30-40Gy）90%的病例有染色体易位t（14；滤泡大细胞淋巴瘤（3级滤泡性淋巴瘤）一般按照DLBCL的指南治疗。14），细胞周期蛋白D1基因位点与IgH基因位点并列排列临床特征（脾大、骨髓

侵犯、副蛋白）必做体格检查、全血细胞计数及分类、综合代谢评价、LDH、胸部X线/胸部CT、腹部/盆腔CT临床试验中的异基因移植（非清髓或清髓）必做体格检查、全血细胞计数及分类、综合代谢评价、LDH、胸部X线/胸部CT、腹部/盆腔CT低0或1典型免疫表型是CD10、CD5、CD23/+、CD20+、CD43/+、cyclinD1和bcl2。FCMR（福达华，环磷酰胺，米托蒽醌，利妥昔单抗）*ALK阳性弥漫大B细胞淋巴瘤组织学向弥漫大B细胞淋巴瘤转化的治疗利妥昔单抗+EPOCH（足叶乙甙，强的松，长春新碱，环磷酰胺，阿霉素）—细胞因子JAKSTAT通路活化CVP（环磷酰胺，长春新碱，强的松）±利妥昔单抗（１类）规范化的治疗方案（NCCN指南）其他好的病理取材、有经验的病理专家—表达CD30和TRAF1B细胞抗原阳性（CD9、CD20、CD79a、PAX5）小细胞：试剂盒：CD5、CD10、CD23、CD25、CD103CD5+CD23+CD5-CD23-CLLMCL细胞周期蛋白D1-t(11；14)-细胞周期蛋白D1+t(11；14)+小细胞（续）CD5-CD10+CD10-FLCD103+CD25+CD103-BCL6+BCL2+t(14;18)+HCL膜联蛋白1+细胞质IG-细胞质IG+

形态学（MZ型，类浆

细胞特征），遗传学（del7q）临床特征（脾大、骨髓

侵犯、副蛋白）MZL假滤泡型，临床特征（BM）CD5-CLL

形态学（MZ型）临床特征（结外、脾）LPLvsMZL滤泡性淋巴瘤免疫表型CD10+、CD5、CD23+/、CD20±、CD43，细胞周期蛋白D1和bcl2+（~90%）。极少数病例为CD10、bcl290%的病例有染色体易位t（14；18），使bcl2基因表达下调。滤泡大细胞淋巴瘤（3级滤泡性淋巴瘤）一般按照DLBCL的指南治疗。检查必做B组症状、体格检查、全血细胞计数及分类、LDH、综合代谢评价、胸片或胸部CT、腹部/盆腔CT提高诊断率——双侧骨髓活检排除有组织转化的部位——镓扫描骨髓涂片β2微球蛋白隐蔽的病变部位——PET检查疾病进展细胞转化Ⅰ，Ⅱ期Ⅱ期大肿块腹部病变Ⅲ，Ⅳ期局部放疗或化疗后放疗或扩大野放疗以下指征需要治疗适合参加临床试验有症状终末器官功能受损继发性血细胞减少大肿块逐渐进展患者意愿完全缓解或部分缓解无效第一年每3个月随访一次，以后每6个月随访一次疾病进展细胞转化无以上情况出现上述情况观察第一年每3个月随访一次，以后每6个月随访一次局部放疗（减轻局部症状）或单药或联合化疗或临床试验观察疗效初始治疗完全缓解或部分缓解无效或疾病进展第一年每3个月随访一次，以后每3-6个月随访一次疾病进展存在治疗指征（见上）无治疗指征观察临床试验或单药或联合化疗或放射免疫治疗或局部放疗初始疗效再次治疗组织学向弥漫大B细胞淋巴瘤转化的治疗临床试验或放射免疫治疗或化疗±利妥昔单抗或受累野放疗或最好的支持治疗考虑自体或异体干细胞移植考虑自体或异体干细胞移植或临床试验或观察考虑自体或异体干细胞移植或临床试验临床试验或放射免疫治疗或姑息性或最好的支持治疗多次既往治疗很少或无既往治疗组织学转化蒽环类为主的化疗±放疗或化疗±利妥昔单抗治疗敏感完全缓解部分缓解无效或疾病进展推荐治疗方案一线治疗福达华（氟达拉滨）±利妥昔单抗FND（福达华，米托蒽醌，地塞米松）±利妥昔单抗利妥昔单抗苯丁酸氮芥环磷酰胺CVP（环磷酰胺，长春新碱，强的松）±利妥昔单抗（１类）CHOP±利妥昔单抗（２Ｂ类）二线治疗放射免疫治疗自体移植异体移植化学免疫治疗（同上）边缘区淋巴瘤（MZL）是一组单独的疾病。包括MALT淋巴瘤、淋巴结MZL和脾MZL。淋巴结MZL与其他全身惰性淋巴瘤治疗原则相同（见滤泡性淋巴瘤）。胃的MALT淋巴瘤与幽门螺旋杆菌（H.pylori）感染有关，根治感染可使肿瘤缓解。其他的MZLs也与慢性感染有关。典型免疫表型是CD10、CD5、CD23/+、CD20+、CD43/+、cyclinD1和bcl2。胃MALT淋巴瘤——幽门螺旋杆菌染色。FISH检测t（11；18）染色体易位融合AP12和MALT1基因，与胃MALT淋巴瘤抗生素耐药相关。脾MZL——丙肝病毒检测检查必做体格检查、全血细胞计数及分类、综合代谢评价、LDH、胸部X线/胸部CT、腹部/盆腔CT胃MALT淋巴瘤——胃肠道内镜、幽门螺旋杆菌骨髓活检±骨髓涂片超声内镜丙肝病毒胃MALT淋巴瘤的治疗IE期HP+IE期或Ⅱ期HP-Ⅲ/Ⅳ期晚期少见目前接受抗HP治疗抗HP治疗或放疗（30-33Gy）以下指征需要治疗适合参加临床试验有症状上消化道出血终末器官功能受损大肿块逐渐进展患者意愿3个月内镜重新分期/活检查HP和淋巴瘤（有症状则不需3个月）无上述症状出现上述症状观察诱导化疗（单药或联合）或特别情况局部放疗一旦有复发证据，内镜重新分期治疗参见滤泡性淋巴瘤HP-淋巴瘤-HP-淋巴瘤+HP+淋巴瘤-HP+淋巴瘤+无症状有症状疾病稳定疾病进展观察再观察3个月或局部放疗放疗二线抗生素治疗放疗6个月重分期和内镜随访虽然我们不能完全掌控未知世界，但谨慎是我们的首要职责。18）染色体易位融合AP12和MALT1基因，与胃MALT淋巴瘤抗生素耐药相关。提高诊断率——双侧骨髓活检CHOP6-8周期±利妥昔单抗*浆母细胞大B细胞淋巴瘤免疫表型（免疫组化/流式细胞学）边缘区淋巴瘤（MZL）6个月重分期和内镜随访FISH检测t（11；CHOP6-8周期±利妥昔单抗淋巴母细胞淋巴瘤——头部MRI临床与病理医生彼此要充分认识不确定性的重要性。虽然我们不能完全掌控未知世界，但谨慎是我们的首要职责。*ALK阳性弥漫大B细胞淋巴瘤转入我院，患者明显的颈部肿大（大包块）伴纵隔占位，上腔静脉综合征，骨髓可见幼稚淋巴细胞41%，FCM示CD7、CD2、CD34、CD5、CD13、TDT阳性，胞浆CD354%，CD20阴性。年龄校正的国际预后指数*WHO淋巴瘤临床咨询委员会建议增加，ArlieHouse,Virginia.与外周T细胞淋巴瘤区别——T细胞标志14），细胞周期蛋白D1基因位点与IgH基因位点并列排列GCB5YOS60％男性，26岁，2006年底开始出现颈部的淋巴结肿大。胃MALT淋巴瘤的治疗6个月重分期和内镜随访HP-淋巴瘤-HP-淋巴瘤+HP+淋巴瘤-HP+淋巴瘤+观察局部放疗（既往未放疗者）或如X线放疗过（参见滤泡性淋巴瘤）其他抗生素治疗局部放疗（既往未放疗者）或如X线放疗过（参见滤泡性淋巴瘤）内镜复查CR无效第1年1次/3月以后1次/3-6月既往经过治疗既往经抗生素治疗治疗见滤泡性淋巴瘤局部放疗放疗后复发抗生素疗后复发治疗见滤泡性淋巴瘤全身复发局部复发放疗非胃MALT淋巴瘤的治疗IE-II期Ⅳ期结外病变（多部位)IE-Ⅳ期MALT淋巴瘤与大细胞淋巴瘤并存局部放疗（20-30Gy）某些部位可以考虑手术（肺，乳腺[±放疗]皮肤，甲状腺，结肠/小肠）第1年随访1次/3月以后1次/3-6月局部复发全身复发放疗或参见晚期滤泡性淋巴瘤治疗参见晚期滤泡性淋巴瘤治疗局部放疗或参见晚期滤泡性淋巴瘤治疗参见DLBCL治疗套细胞淋巴瘤免疫组化包括CD10/+、CD5+、CD23/+（极少数病例为+）、CD20+、CD43+、细胞周期蛋白D1+。FISH检测t（11；14），细胞周期蛋白D1基因位点与IgH基因位点并列排列常规方法难以缓解无病生存率和总生存率较短尚无标准治疗套细胞淋巴瘤免疫组化包括CD10/+、CD5+、CD23/+（极少数病例为+）、CD20+、CD43+、细胞周期蛋白D1+。FISH检测t（11；14），细胞周期蛋白D1基因位点与IgH基因位点并列排列常规方法难以缓解无病生存率和总生存率较短尚无标准治疗检查必做B组症状、体格检查、全血细胞计数及分类、综合代谢评价、LDH、胸部正侧位X线片/胸部CT、骨髓活检±骨髓涂片、腹部/盆腔CT、结肠镜检查某些病例——上消化道内镜/PET扫描母细胞变异病例——腰椎穿刺排除脑脊液浸润尿酸β2微球蛋白Ⅰ，Ⅱ期（局部累及，极少见)Ⅲ,Ⅳ期临床试验或综合治疗或放疗（30-36Gy）临床试验或联合化疗±利妥昔单抗或对高度选择病例进行观察完全缓解部分缓解进展临床试验或姑息性二线治疗X线放疗嘌呤类似物为主的联合治疗复发诱导治疗初次缓解复发推荐治疗方案一线治疗利妥昔单抗+大剂量CVAD（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，地塞米松）与甲氨喋呤+阿糖胞苷交替利妥昔单抗+CHOP利妥昔单抗+EPOCH（足叶乙甙，强的松，长春新碱，环磷酰胺，阿霉素）一线巩固治疗ASCT临床试验中的异基因移植（非清髓或清髓）二线治疗FC（福达华，环磷酰胺）±利妥昔单抗PCR（喷司他丁，环磷酰胺，利妥昔单抗）克拉屈滨FCMR（福达华，环磷酰胺，米托蒽醌，利妥昔单抗）波替单抗DLBCL成人淋巴肿瘤中最常见的类型典型免疫表型为CD20+，CD45+，CD3与外周T细胞淋巴瘤区别——T细胞标志与间变大细胞淋巴瘤区别——CD30与淋巴母细胞淋巴瘤区别——TdT、CD79a一半的DLBCL通过传统治疗治愈DLBCL的异质性和复杂性*WHO淋巴瘤临床咨询委员会建议增加，ArlieHouse,Virginia.2007年3月弥漫大B细胞淋巴瘤，非特指型*生发中心B细胞淋巴瘤*活化B细胞淋巴瘤EBV阳性B细胞淋巴瘤淋巴细胞肉芽肿性淋巴瘤富于T细胞/组织细胞大B细胞淋巴瘤31原发纵隔大B细胞淋巴瘤2原发渗出性大B细胞淋巴瘤<1血管内大B细胞淋巴瘤<1*原发皮肤大B细胞淋巴瘤,腿型<1*浆母细胞大B细胞淋巴瘤<1*ALK阳性弥漫大B细胞淋巴瘤<1*原发中枢弥漫大B细胞淋巴瘤<1介于DLBCL和CHL之间的不能分类的B细胞淋巴瘤纵隔大B和结节硬化型HL二者为年轻患者的纵隔淋巴瘤具有相似的免疫表型和遗传学特征—B细胞表面抗原丢失—细胞因子JAKSTAT通路活化—表达CD30和TRAF1—NFκB活化—Tyrosin通路异常活化这类交界性淋巴瘤也称为“灰区淋巴瘤”介于Burkitt和DLBCL之间的不能分类的B细胞淋巴瘤部分老年性病例很难区分Burkitt或DLBCL形态学处于二者之间的中间状态Ki67>95%,CD10+,Bcl6+，Bcl2Myc易位中大细胞混合存在，核增殖指数很高WHO第三版中“不典型Burkitt/Burkitt样淋巴瘤”不应轻易做出这种诊断免疫组化包括CD10/+、CD5+、CD23/+（极少数病例为+）、CD20+、CD43+、细胞周期蛋白D1+。DHAP（地塞米松，顺铂，阿糖胞苷）提高诊断率——双侧骨髓活检CODOXM（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，大剂量甲氨喋呤）CHOP6-8周期+利妥昔单抗淋巴结MZL与其他全身惰性淋巴瘤治疗原则相同（见滤泡性淋巴瘤）。形态学处于二者之间的中间状态正确的病理诊断和分型、免疫表型—表达CD30和TRAF1包括MALT淋巴瘤、淋巴结MZL和脾MZL。介于DLBCL和CHL之间的不能分类的B细胞淋巴瘤+利妥昔单抗（＞60岁）HyperCVAD（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，地塞米松）与甲氨喋呤+阿糖胞苷交替LymphochipABC，GCB或III型淋巴细胞肉芽肿性淋巴瘤GCB5YOS60％B超显示有7*8cm大小，首次活检的病理报告淋巴结结构破坏，瘤细胞弥漫增生，可见明显星空现象，免疫组化CD3弱阳性，部分区域CD20阳性，Burkittlymphoma，共完成6次CHOP+E的化疗后缓解，2007年初再次出现颈部淋巴结肿大，转另一家肿瘤医院，二次活检病理示符合B细胞非霍奇金淋巴瘤，Ki67>90%。FCMR（福达华，环磷酰胺，米托蒽醌，利妥昔单抗）DLBCL的诊断进步LymphochipABC，GCB或III型免疫组化CD10,BCL6和MUM1GCB5YOS60％NONGCB5YOS35％P＜0.0014060％DLBCL的Bcl2过表达示预后不良Bcl6是DLBCL较好的预后因子P53、Ki67有一定的预后意义2006ASCO

No:7514N.MounierFeugieretal,JClinOncol2005检查必做B组症状、体格检查、行为评分、全血细胞计数及分类、LDH、综合代谢评价、尿酸、胸部正侧位X线片、胸部/腹部/盆腔CT、国际预后指数评分、单侧或双侧骨髓活检±骨髓涂片、超声心动图、β2微球蛋白区分残余纤维化包块和肿瘤组织包块——镓扫描和PETHIV淋巴瘤浸润鼻旁窦、睾丸、脑膜旁、眼眶周围、中枢神经系统、脊柱旁组织、骨髓、淋巴瘤合并HIV——腰椎穿刺国际预后指数所有病例年龄＞60岁血清LDH水平＞正常值1倍行为评分2-4Ⅲ或Ⅳ期结外累及区＞1国际指数，所有病例低0或1低/中2高/中3高4或5年龄校正的国际预后指数病例≤60岁Ⅲ或Ⅳ期血清LDH水平＞正常值1倍行为评分2-4国际指数，病例≤60岁低0低/中1高/中2高3完成治疗计划自体干细胞移植或完成治疗计划但提高放疗剂量（40-45Gy）或临床试验（包括异基因干细胞移植）放疗前评估复查所有阳性检查，如PET/镓扫描阳性，则需再次活检Ⅰ，Ⅱ期无大肿块＜10cm大肿块≥10cm不良预后因素LDH升高Ⅱ期年龄＞60岁行为评分≥2无不良预后因素CHOP6-8周期±利妥昔单抗±受累淋巴区局部放疗（30-36Gy）（放疗属2B类）CHOP3-4周期±利妥昔单抗±受累淋巴区局部放疗（30-40Gy）（1类）CHOP6-8周期±利妥昔单抗±受累淋巴区局部放疗（30-40Gy）（1类）放疗前评估完全缓解部分缓解无效或进展治疗完成后复查所有阳性检查如有残留考虑再次活检完全缓解部分缓解无效或进展前2年3个月随访1次以后3年每6个月随访1次复发，进一步治疗治疗Ⅲ，Ⅳ期+年龄校正IPI低/低-中危险度（IPI0-1）中-高/高危险度（IPI≥2）CHOP6-8周期+利妥昔单抗临床试验（推荐）或CHOP6-8周期+利妥昔单抗（＞60岁）±利妥昔单抗（≤60岁）3-4周期化疗后复查所有阳性检查必要时需再次活检完全缓解部分缓解无效或进展继续CHOP方案化疗至6-8周期继续CHOP方案化疗至6-8周期或参加临床试验治疗完成后复查所有阳性检查如有残留考虑再次活检完全缓解部分缓解无效或进展前2年3个月随访1次以后3年每6个月随访1次复发，进一步治疗治疗复发或难治性病例适于行大剂量化疗不适于行大剂量化疗新的无交叉耐药方案±利妥昔单抗临床试验或个体化治疗完全缓解或部分缓解无效适用于行大剂量化疗不适用于行大剂量化疗自体干细胞移植（复发后二次缓解为1类，其他为2A类）±受累野放疗或临床试验临床试验临床试验或个体化治疗临床试验或最好的支持治疗复发或难治性病例的治疗推荐治疗方案一线治疗利妥昔单抗+CHOP（1类）利妥昔单抗+EPOCH（2B类）二线治疗ICE（异环磷酰胺，卡铂，足叶乙甙）DHAP（地塞米松，顺铂，阿糖胞苷）MINE（美斯纳，异环磷酰胺，米托蒽醌，足叶乙甙）ESHAP（足叶乙甙，甲基强的松龙，阿糖胞苷，顺铂）mi