光明中医大中医儿科学讲义02各论-1新生儿疾病

109第一章新生儿疾病导致新生儿疾病的原因，有先天和后天的两个方面：胎禀不足，或胎寒、胎脐或哺养不当而致病者，属后天的原因。总关。学习本章内容，应注意新生儿生理与病理的特点。如不乳的病因有先天后天瘀黄；脐风、脐病等可运用何种外治法，如何预一般出生后6~8小时开始喂乳(喂乳前先喂1~2次淡糖水)。若婴儿生后丧失或减弱。所以，婴儿生后不乳是新生儿患有寒、秽热郁积所致，临床所见证属虚寒者多，实先天性缺陷而导致不乳；或初生吮乳正导致本病的原因有先天和后天两个方面，先天的原因主要由于胎禀不足、或的原因则多为分娩过程中，婴儿受寒或秽浊之物误吸往往有着密切的因果关系，如先天禀赋虚弱的婴儿在(一)禀赋不足：父母精血不足，病中受孕，孕期患病或早产，致使婴儿先天禀赋不足，形气怯弱；或难产、滞产，产程过长，损伤元气，以致元气虚(二)寒伤脾胃：孕母恣食生冷，或误服寒凉药物，致阴塞之气入胞伤胎；分娩过程中或产后受寒；产房温度过低、产后失于保暖等，均可导致寒邪损伤婴儿。寒为阴邪，伤人阳气，婴儿脏腑娇嫩，脾胃阳气受损，寒邪停滞不(三)秽浊壅遏：婴儿于生产过程中误吞羊水、恶血等秽臭之物，壅结肠(一)辨证要领产、难胃者，多有孕母过食生冷食物、误服寒凉药品；或产程中分有分娩过程中或刚离母体时，有误吞羊水、恶血。所致之不能吮乳；或生下时吮乳良好，后因罹患相鉴别。前者每有各种手术指征，而后者辄有症状(二)论治要点以温中健脾、斡旋气机，方用附子理中汤或参附(三)常见证治弱，合目少神，哭声短小，四肢少力，反应迟钝而口鼻气冷，四肢不温，啼哭无力，神情淡漠而不露，或见面色苍白，四肢欠温，啼哭不休而不乳(亦称“躽啼”)。促，肚腹胀满，频作呕吐、二便通而不吮乳。咽下羊水而不乳者，一般于生后未进食，饮水即有呕吐，吐量不多，吐物为粘乳，不必用药物治疗，但必须严格执行早产儿护(四)临证权变可形于外而伤于内，故仔细检查患儿全身有无畸形存在，分析与不乳有无关系，实属重要。一旦发现此类情况，应立即采取相应的措施，包括外科处理。本病除主症不乳外，还应注意其主要兼证，如呕吐、呼吸困难、呛咳溢涎、啼哭呻吟、尖叫抽搐、黄疸、浮肿，以及肚腹胀大、二便不通等候是否1.注意保温，根据不同条件，可分别采用暖箱、热水袋(瓶)等不同措施保位，防止吐物吸入气道；或取半卧位，抬高头部，以利呼吞咽者，且勿勉强；水、乳潴留口内者，随时清参汤，用人参3克，水煎30毫升，口内点滴缓慢喂乳，一切均正常。为巩固疗效，又予四剂，以善其后，(《幼科条辨》山东科学技术出版社)赋元气，继以四君健脾以培后天，使其泉源不1.红参3克，煎浓汁，少量频饮，用于呼吸微弱、无力吮乳者。(张奇文主技术出版社1982年8月)(《金匮要略》方)及不小便者，此因难产；或包裹举迟，中寒；或被风”。木香散治之”。、感受寒邪，或胎中受热引起的初生儿疾病。临如果婴儿偶然吐乳，量不多，往往是哺乳方法不当，或喂乳过饱，满而自(一)吞入羊水分娩时间过长或产程处理不当，使胎儿过早呼吸而吞入羊(二)乳食积滞食乳过量，胃不受纳，宿乳不化，停滞中脘，胃气上逆而(三)感受寒邪孕母过食生冷或寒凉药物，传入胎儿。或产时婴儿感受风逆。(四)胎中受热孕母恣食肥甘辛燥，胎热壅盛，儿生之后邪热蕴结于胃，(一)辨证要领吐乳伴清冷稀白之涎沫，面色青白，四肢不温者气热，面赤者为热证；呕吐奶瓣，气味酸腐，则为(二)论治要点基本法则，胃寒者配合温中散寒；胃热者配合和(三)常见证治腐，腹胀厌食，阵阵哭闹，烦躁不安。每吐后反觉止，或朝食暮吐，吐乳不酸不臭，伴涎沫清水。面饮。(四)临证权变综复杂，必注意以下三个问题：(1)前述三型往往互相交织在一起，表现为寒热错杂证，治宜寒热并用，兼消乳食，可选用半夏泻心汤加麦芽。(2)应辨明虚实，如虚，宜用补法；呕吐胀拒按，大便臭秽者多实，宜用泻法；吐乳日久则多虚实夹杂，治宜攻补兼施。(3)婴儿吐乳还可见于分娩艰难，羊水吞入乳，伴有黄色粘液，乳后即吐，腹胀啼哭，小便黄，舌红苔白。证属秽恶不壳、木通、竹叶各1克，大黄、槟榔、赤芍各1.5克，金银花5克，连翘4.5出伴有黄色粘液，而腹胀便知何部不利，利之则愈”的治则，逐秽通便而呕吐即，多生诸病”。涎而渴，小便赤少，此是热吐，多是伤暑热香薷散、五苓散。又有风痰吐，乃是伤风不解，吐乳夹，仍宜下疏风化痰药”。120孕母湿热寒浊遗于胞胎，或由临产、产后婴儿感邪所致。临床通常分为阳黄、阴黄和瘀黄。阳黄因于湿热，色泽鲜明如橘，治以清利；阴黄因于寒浊，色暗淡如烟薰，治以温化；瘀黄因于气滞血瘀，其色深晦无华，或兼见瘀点瘀斑，治以行气活血。又有正虚邪陷，神明受扰，昏迷抽搐者，乃至危生后百日以上，或久病不愈而并发黄疸者，不属寒、瘀之异，又有先天、后天之别。其发于先天者，每因孕母湿热薰蒸或湿浊传胎；其受于后天者，多由产程之中或分娩之后，婴儿自身为湿热寒瘀所袭。盖小儿脏腑娇嫩，形气未充，稚阴稚阳，不堪邪扰，脾常不足，健运无力，感受邪毒之后不能及时转输，郁结中焦，致使肝胆疏泄失常；或气机壅滞，脉络瘀积，影响胆液不能循经脉流行，致使(一)湿热薰蒸郁，肝气运，湿从内生，郁而化热，湿热薰蒸胞胎；孕母恣胎。(二)寒湿阻滞121儿在分娩过程中或初生之后，为湿邪所中，伤及脾阳，中州(三)瘀积发黄机不利，疏泄失常，脉络阻塞，瘀积发黄；或因胎儿发育不全，胆腑隧道不通，胆汁外溢肌肤，致成黄疸。甚杂，然小儿纯阳之体，诸因素多从热化，故临床以湿(一)辨证要领艳明亮如橘皮，溲黄如梔子汁，伴有便结、烦躁、舌红、苔(1)生理性黄疸：①黄疸多出现于出生后2~4天，黄色较淡，7~10天后(2)黄疸：①婴儿出生后肤目发黄；②属小儿外感湿热之邪发病；122(3)脐湿、脐疮发黄：①有新生儿脐部接触不洁水液史；②患儿脐部湿润(4)毒邪发黄：①患儿脐部、皮肤和口腔、呼吸道等处有化脓性病灶；②称为“疮毒走黄”。(二)论治要点者治，寒重者酌加附片，重用干姜；湿重者辅以平胃散积，利湿退黄，方用茵陈蒿汤加枳实郁金，其瘀(三)常见证治睛发黄，色泽鲜明，或伴有发热，小便颜色深黄或舌质红，苔黄腻，指纹色紫。甚者烦躁不色淡而晦暗，或黄疸日久不退，神疲身倦，四肢欠温，纳少易吐，大便溏薄色灰白，小便短少，甚或腹胀气短。舌淡苔腻，脉123色较深而晦暗无华，日益加重，右胁痞块质硬，腹小便黄短，大便灰白，或见瘀斑、衄血、唇唇舌暗红，舌见瘀点者，可加桃仁、红花、泽兰(四)临证权变色如橘皮，精神萎靡、嗜睡，阵阵尖声哭叫，口角抽动或全身抽搐，或不吃不哭，角弓反张，前囟隆起，舌绛无苔，治当养血熄风、平肝止痉，方用羚羊钩藤汤加减。若黄疸持续不退，正不胜邪，突发暴脱者，证见黄疸多发生于出生后24小时之内，来势急骤，黄疸迅速加深，持续不退，并见面色苍黄、浮肿、气促，嗜睡，四肢厥冷等，治当益气固脱，温阳救逆，方用独参现，出现逐渐加深；或黄疸退后再现，反复发生，都应及124大便灰白，一日三、四次，硬而不稠，便时不畅，烦”，保守。临证分析：早产婴儿，先天不足，缺乳喂养，后天肝郁成瘀，积而成聚，故目黄肤黄，肚膨胁块，尿色深紫，烦啼不安，更是胆阻瘀塞之征。药用辛开苦降附片0.6克干姜1克悉除。后改用健脾渗湿，分利消导，培补后天之胃，瘀塞于内，渍溢于外，证见黄疸日深一不安。用药取辛以开之，苦以降之，寒热并黄，干姜配黄连，苦降不寒，辛开不燥。佐清热利湿，调气健脾，药味冲和，诸证渐平。(杨以阶著：《儿科临证验案》1.茵陈、金钱草、车前草各15克，甘草5克，连服3~4周。(上海中医学院125思，啼哭不止，此胎黄之候……凡有此证，母子皆”。126水溢出者，称“脐疮”；血从脐中溢出者，称“脐血”；脐部呈半球状或囊状突起、虚大光浮者，称“脐突” (又称“脐疝”)。染所致。故婴儿出生时，应断脐妥善并加强脐部护。(一)湿润侵淫由于断脐时剪、扎、包裹所用的器物不洁；或过早沐浴，；或脐部被尿湿浸渍，以致水湿侵入脐中，壅聚搏结润浸淫不干，或兼赘肉增生。此则发为“脐湿”。(二)气血凝滞脐湿长期不愈，或脐带脱落过早，脐根创口未愈，复感外，风湿相搏，气血凝滞，化热生腐，侵蚀肌肤，致令溢。此则发为“脐疮”。(三)血脉受损断脐时脐带结扎过松，血渗于外；或结扎过紧，伤及血或因先天禀赋不足，气不摄血。此则发为“脐(四)元气虚弱婴儿元气虚弱，腹部肌肉嫩薄松弛，或先天发育缺陷，脐婴儿出生后，啼哭叫扰，不时用力努挣伸此则发为“脐突”。(一)辨证要领127光浮，按之可入，但当啼哭、努挣时又复胀起突(二)论治要点兼治进行治疗。脐湿，以外治为主；脐疮，宜清热血，以凉血止血，或补气摄血法治之，若因脐带结扎(三)常见证治局部先用3％过氧化氢溶液及75％酒精洗涤，揩干后撒上掺脐散，每日1~2方例：犀角消毒饮。(可用牛角代犀角)128局部用防风、金银花、野菊花煎汤洗涤脐部，拭干后，再用如意金黄散调渗出，经久不止，或见发热，面赤唇焦，舌红口治法：(1)脐带结扎过松而致出血者，应进行清理，重新结扎脐带。(2)胎热内盛者，宜清热解毒，凉血止血。方例：茜根散。(3)气不摄血者，状突起，虚大光浮，甚者大如胡桃，以指按之，肿常。治法：(1)脐突径在1厘米以下者，多数随年龄増长和腹壁肌肉的发育，脐疝孔逐渐闭合。(2)压脐法：用纱布棉花包裹光滑稍硬的薄片，如硬币，塑料硬片等，固定在挤部，外用纱布紧扎，以抵制脐部突出，使脐部组织逐步修复愈合。(3)脐突直径大于2厘米以上、年龄大于2岁、经治疗无效(四)临证权变，而出现壮热、昏迷、抽搐等，治当清热解毒，清脱的危重证候，应急投独参汤或生脉散益气固129(1)积极推广新法接生，断脐时严格进行无菌操作。(2)断脐后加强护理，保持脐部清洁、干燥，勿使水湿尿液浸渍，避免污(3)婴儿啼哭过多，应详细检查其原因，及时作出相应的处理，减少或避日来发热，脐边红肿化脓，并有臭味，啼哭不休，纳呆，苔白舌质红，指蒡子各5克，金银花10克，连翘8克，蒲公英15克，犀角1.5克，生甘草2克。水煎服，外涂金黄散。服上方4剂病愈。(《幼科条辨》，山东科学技且有臭味，属湿热毒邪为患，案中有荆芥、防风，取驱风胜湿之意，此乃古法。与今日之一味苦寒清热解毒者不同，宜深2.马齿苋烧灰(存性)，研末敷脐部，用于脐疮。(《医部全录•儿科上》)3.黄柏研极细末，香油调敷，治脐疮。(《医部全录•儿科上》)腹胀，四肢不利，多啼，不能乳，甚者发130干，为脐湿。风湿相搏，令脐生疮久不瘥，为脐经脉，多变为痫。痫成作痫治”。，则脐突于外，其状突出光浮”。131理不当、接触不洁之物而导致的一种急性疾病。临关紧闭、呈苦笑面容，甚至四肢抽搐、角弓反张为特征。患儿一般在出生后4~7天发病，故俗称“四六风”、“七天风”，但也有极的。发病越早，证候越重，死亡率越高；反之，发病越死亡率也较低。本病乃我国解放前千百年来初生儿死亡实行新法接生，从而使脐，在许多地方已基本绝迹，只是在少数边远、贫困、文理不当，或由于接触不洁之物。如剪脐带太短，结缚不紧，或用带有污垢的铁器断脐，或牵动脐带过甚等，致使风冷水湿之邪、秽浊污垢之毒从脐带创口侵入，郁结脐中，传入经络，继入脏腑，至使(一)风邪犯表疾病初起，风寒水湿之邪由脐口侵犯经络。肺主表而先受(二)邪犯肝脾外邪由经络继入脏腑。脾受邪则牙关紧急、口撮不乳、四反侮金，肺复受累则呼吸不利、痰闭息屏；经脉、指纹青紫。正盛邪实则壮热汗出；阳明热盛则窍，故神识尚清，且易为声、光、触动等刺激加见脐边青黑者，乃邪毒攻脏所致，最为危重至险(三)气阴两虚正邪相争，邪去正衰，气血俱亏，津液耗损，卫表不固，荣，132(一)辨证要领染，或脐2.发病时间为出生后3~14天，尤以4~7天为常见。典型的发作症状，如牙关紧闭、苦笑面容、腹壁板硬、大汗淋漓或发(二)论治要点。则，撮风盛者辅以豁痰开窍；大便不通者佐以理气通腑；若邪兆症状及风邪犯表阶段一般较为短暂，故应及时准确掌握好133(三)常见证治安，张口不利、吮乳口松、啼哭不安，无寒热，苔皱眉举，目拢面聚，口撮不乳，涎沫外溢，啼声不石膏；便秘者加枳实、大黄；多汗防伤明，加沙松，可以张口吮乳，四肢强直缓解，形体消瘦，肢。(四)临证权变现兼证，其治疗原则是在各证主方中，同时加入1341.脐肿成疮，腐臭溃烂者，局部外治(见脐疮节)；若伴壮热者，加梔子、为并发肺炎喘嗽，可加麻黄、杏仁、炒葶苈子、大枣以宣肺降气，止咳平喘(汗多者去麻黄)。漓、四肢厥逆、抽搐无力、呼吸微弱者为阳衰厥脱然面色青紫，四肢厥逆，呼吸停止者，乃窒息痰厥，速刺人中，吸痰儿。防止以利于痰液的引流和清除。要及时吸痰，以免气道病程较长，且因牙关紧闭而不能进食，故应注意加强营养，以增强抗病能力。能吞咽者，尽量多次少量灌喂或滴喂乳汁；不能吞咽者要插胃管鼻饲。每次注入胃内的乳汁不宜太多，以免过饱引起反胃或抽搐。胃管可保留陈茗如长男希孟，初生三日，患噤口脐风，至三鼓时，哭声渐小，眼闭口噤，吮乳不得，以烛视之，见两眼角挨眉心处有黄色，上腭近咽喉处有一泡子，即以指甲轻轻刮破，随以中指抹去恶血，并用青布蘸甘草水洗之，不可令恶血入口，入则杀人。再以抹口药擦之，与木香、白蔻各三分，煎水化下沆瀣丹，利动脏腑，二便皆通。天明，啼声渐出，即能吮乳，此患立除，举135家欢喜。但此而多病，调理半周，殊费苦心，今成伟男子矣。(李省斋《医关挤风，不少均有“上腭有泡”及“眉心黄色”的描述，如万名医类案》等。这在临床上似乎并非偶然，读者应(一)内治法1.僵蚕10个(炒黄)，蝉蜕10个(炒黄)，蜈松1条(炒黄)，朱砂1.5克，牛黄0.15克，共研极细末。服法：每次服四分之一，乳汁送服，服药后1~2小时，肠中雷鸣且转矢气者，即药已生效之征。(江育仁主编：《中医儿科2.小儿锁喉散：全蝎梢(炒)2克、僵蚕(炒)3克、甘草2克、瞿麦3克、制川乌尖2克、蜈蚣2条(酒浸去头足，炒)。为极细末，先用少许吹鼻。但得嚏者可给药，后用薄荷7片煎汤，开药散2克内服。(同上)煎服，每日一剂(新生儿宜用半量)。口服有困难者可鼻饲。加减：热重加银花、连翘；痰粘稠加杏仁、远志、桔梗。此外应适当配合其它疗法。(同(二)外治法脐中灸一燋，共十三燋。操作方法，取灯芯草蘸麻油(花生油、茶油等均可)，燃着后速按穴位点灸。(王伯岳主编《中医儿科学》人民卫生出版社2.吹鼻法：以脐风撮口方(《证治准绳》蜈蚣1条、蝎梢5个、僵蚕7个、瞿麦1.5克，为末)，每次用0.3克吹入鼻中，如有反应而啼哭者，可用薄荷1克，煎汤调药末0.6克内服。本方亦有温经通络，驱风止痉之效。(同上)136者则病入脏腑，而为脐风撮。亦如大人因破伤而不能入食，身硬四肢厥逆，与此候颇同”。易；黄色到鼻，治之仍易；到人中、承浆，治之犹可治也；至唇口收束锁紧、舌头强直，不必治黄色，而唇不撮者，曲儿小指揉外劳，即用灯火，两手大指少商，各灸一燋，脐轮六燋，未落处一燋，共十三燋，风便止，面黄即退矣”。137白日安或每夜定时啼哭，甚则啼哭通宵为主要特征。多见于即止，灭灯又哭，则为喜见灯亮习性所致，不饥饿、尿布潮湿，以及伤乳停食，口疮、发热或其他(一)脾脏虚寒孕妇素体虚寒，或贪凉饮冷，致胎儿禀赋不足，脾寒内(二)心经积热孕妇性情急躁，或嗜食香燥炙煿之物，火伏热郁，其胎儿至夜阴盛阳衰，无力与伏热抗争，而内扰心(三)惊恐神扰初生儿见异常之物，闻特殊之声，暴受惊骇，致心神不(一)辨证要领腹温暖为疲怯弱，面色青白为虚；啼哭惊惕，表情惧怕，面色青暗为138声响亮，尿布浸湿，换布则安，啼哭时间不定，但常在后半(二)论治要点虚寒，心经积热、惊恐神扰三大证型，分别施以神之法。临床以脾脏虚寒为多见。治疗夜啼首能言，如饥饿、耍脾气，或是疾病的痛苦。若，如伤乳、口疮、发热，还是本病。其次，一症寻求致病之因，针对病因进行治疗，才能事(三)常见证治声低弱，或曲腰而啼，得暖稍止，睡喜蜷曲、腹喜不欲吮乳，面色青白，大便溏薄，苔薄白，指灯亮则啼哭更剧，多泪烦躁，面赤唇红，身热有紫。139惊醒啼哭，哭声尖锐，神情不安，紧偎母怀，面色。(四)临证权变吐乳块，大便酸臭，乃食滞也，宜，多汗，毛发稀疏，眼眶及唇周围发青，肋骨串，血不养心、甘麦大枣汤加熟地补之；小儿夜乃脾虚也，宜异功散。此外，小儿夜啼，亦有因予用导赤散加麦冬、灯心进一服，次早往问。尹曰：昨夜哭犹甚也。予察其神色无异，告之曰：公子病安矣，公子贵体违和，四日夜未乳，昨夜病退思乳，乳母在外，不得乳，故知往夜之哭，病哭也；昨夜之哭，饥哭也。尹喜曰：怪哉！乳母来后，再不复喷哭，病果退矣。(《幼科发挥•心所生140热证无疑，用导赤散加麦冬、灯心、乃方证相应，服后反“哭犹甚”，医者不为表面现象所迷惑，认定“往夜之哭，病哭也；昨夜之哭，饥哭也”，此乃高人一筹之处。故治啼必须所致抑或小儿有所求。1.小儿夜啼，用五倍子研末，冷开水和作饼子，纳肚脐以带扎之效。(《幼幼集成•夜啼证治》)。内夜啼，用蝉蜕14个，去翅、足焙干，入朱砂1分，共研末，蜜调涂母乳头上，令儿吮之，纳儿口中亦可。(《幼幼集成•夜啼证治》)。急恚，肝火侮金，当用六君子汤补脾土以生肺金，地若乳母郁闷而致者，用加味归脾汤；乳母暴怒者，加热搏者，柴胡栀子散”。止，起手又啼，外证面青手冷，口不吮乳，夜啼硬肿症141硬肿证是新生儿特有的疾病。临床以肌肉硬肿，全身发凉，哭声低微，吸吮的新生儿，寒冷季节发病率较高，早产体致。(一)阳气虚衰先天禀赋不足，形气虚弱，气血未充，元阳不振，以致阳故见肌肤不温，苍白肿亮，压之凹陷，头部活动(二)寒凝血涩气候寒冷，护理不当，保温较差，或因生后感受他病或冻(一)辨证要领活动能力轻证。重证，肌肤僵硬如木，头身难以动摇，关节白肿亮，或色暗发紫，昏昏多睡，气息微弱，或面便溏泄而不思食者为内寒。外寒，面部苍白或皮肤板硬而凉，关节强直不利，肌肤肿胀，犹142全身冰冷，僵卧少动，皮肤苍白肿硬范围较广，哭的特点：①胎寒多见于胎儿生下后，即昏昏欲冷，吮乳无力，啼哭声低；②腹痛便清；③四肢厥(二)论治要点和阳气虚衰两大证型，前者治以活血通络，后者治复温等调护措施进行治疗。此外单用丹参注射(三)常见证治